PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

NOTA PERMINTAAN DANA (NPD) GU

Nomor : ......................... Tahun 2023

BENDAHARA PENGELUARAN
DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
3. Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
4. Nomor DPA/DPPA : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.1.0000/001/2023 Tanggal : 25 Oktober 2023
5. Tahun Anggaran : 2023
6. PPTK : TRIYANINGSIH, S.KM
7. Jumlah Yang Diminta Rp 1,024,200,000
Terbilang : Lima Ratus Dua Belas Juta Seratus Ribu Rupiah

Pembebanan pada kode rekening

Akumulasi Potongan
No.
Kode Rekening Nama Rekening Anggaran Pencairan Pencairan Saat Ini Jumlah s/d Saat ini PPh Sisa Anggaran
Urut PPN PPh 21 PPh 22 PP 1
Sebelumnya 23 2440000
1 2 3 4 5 6 7 =5+6 8 9 10 11 12 13 =4-7
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
1 1.02.02.2.02.15.5.1.02.01.01.0039 Masyarakat 6,146,400,000 - 1,024,200,000 1,024,200,000 5,122,200,000
Belanja Barang untuk Dijual / Diserahkan
kepada Masyarakat
*DBH Cukai Hasil Tembakau (CHT)
- Makanan Tambahan untuk Baduta Stunting 2,598,150,000 - 432,900,000 432,900,000 2,165,250,000
- Makanan Tambahan untuk Balita Wasting 1,814,400,000 - 302,400,000 302,400,000 1,512,000,000
- Makanan Tambahan untuk Ibu Hamil KEK 1,733,850,000 - 288,900,000 288,900,000 1,444,950,000

Jumlah 6,146,400,000 - 1,024,200,000 1,024,200,000 - - - - - 5,122,200,000

Jumlah yang diminta (b) Rp. ###
Potongan (d+e+f+g+h) Rp. 0
Jumlah yang dibayarkan (b-d-e-f-g-h) Rp. ###
Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Jember, 14 April 2022

Mengetahui Dibayar Lunas
Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Arjasa Bendahara

LAMPIRAN 1
dr. HENDRO SOELISTIJONO, M.M,M.Kes KHUSNUL KHOTIMAH TRIYANINGSIH, SKM dr.LILIEK FARIDA RISQI AMALIA
NIP. 19660418 200212 1 001 NIP. 19660216 198903 2 006 NIP.19810706 201001 2 013 NIP.19790420 200501 1 012 NIP.19880318 201001 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Puskesmas
ALAMAT : Jl. SRIKOYO NO. I / 03 TELP 0331 - 487577 JEMBER 68111

REKAPITULASI

DPA/ DPPA No / Tanggal : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.1.0000/001/2023 Tanggal : 25 Oktober 2023

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupa
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Bagian Bulan : November 2023
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.15.5.1.02.01.01.0039

Jumlah Potongan Pajak

No Kode Rekening Uraian Kegiatan
Pembayaran PP1
1.02.02.2.02.15
Belanja Barang untuk Dijual /
5.1.02.01.01.0039
Diserahkan kepada Masyarakat

1 Kwitansi Basah No … Tanggal Rp 1,000,000

…..
2 Kwitansi Kering No … Tanggal Rp 1,000,000
…..
3 Kwitansi Basah No … Tanggal Rp 1,000,000
…..
4 Kwitansi Kering No … Tanggal Rp 1,000,000
…..
5 Kwitansi Basah No … Tanggal Rp 1,000,000
…..
6 Kwitansi Kering No … Tanggal Rp 1,000,000
…..
7 Kwitansi Basah No … Tanggal Rp 1,000,000
…..
8 Kwitansi Kering No … Tanggal Rp 1,000,000
…..
9 Kwitansi Basah No … Tanggal Rp 1,000,000
…..
 10 Kwitansi Kering No … Tanggal Rp 1,000,000
…..

JUMLAH Rp 10,000,000 Rp -

Terbilang :

Setuju dan tela

Lunas tgl ……
Pengguna Aggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pen
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember (PPTK)

dr. HENDRO SOELISTIJONO, M.M,M.Kes TRIYANINGSIH, SKM KHUSNUL KH

NIP. 19660418 200212 1 001 NIP.19810706 201001 2 013 NIP. 19660216 19
MBER

EMBER 68111

atan Masyarakat
n Tingkat Daerah Kabupaten / Kota

Potongan Pajak Jumlah Yang

PPH 23 Dibayarkan

Rp 1,000,000

Rp 1,000,000

Rp 1,000,000

Rp 1,000,000

Rp 1,000,000

Rp 1,000,000

Rp 1,000,000

Rp 1,000,000

Rp 1,000,000
 Rp 1,000,000

Rp - Rp 10,000,000

Setuju dan telah dibayar

Lunas tgl …………..
Bendahara Pengeluaran

KHUSNUL KHOTIMAH
NIP. 19660216 198903 2 006
Nota No : …………………..
HARGA
BANYAKNYA SATUAN NAMA BARANG
SATUAN
1 kg Daging sapi super 120,000

TOTAL

Hormat kami

Sukarno

KWITANSI
Telah terima dari : Bedahara PMT Bahan Makanan Lokal UPTD Puskesmas Silo II
Uang sejumlah : = Seratus dua puluh ribu rupiah =

Pembelian Belanja Barang untuk Dijual / Diserahkan kepada Masyarakat Bahan

Makanan Tambahan (Sukarno) dalam rangka pelaksanaan kegiatan Penyediaan
Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Ko
Untuk pembayaran :
sub kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat Makanan
Tambahan berbasis pangan lokal bagi balita Stunting, tanggal 4 November 2022
wilayah kerja UPTD Puskesmas Silo II Kab Jember

Terbilang : Rp 120,000
 Silo, 4 November 2022

Toko/Warung Sukarno
Di Silo

JUMLAH
120,000

120,000

Hormat kami

Sukarno
kesmas Silo II
h=
hkan kepada Masyarakat Bahan
elaksanaan kegiatan Penyediaan
an Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Gizi Masyarakat Makanan
unting, tanggal 4 November 2022 di
ber

0
 TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA
STUNTING
BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz

 NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029

TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

STUNTING
BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz

NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029
 TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA
STUNTING
BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

 dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz
NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029

TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

STUNTING
BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz

NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029
 TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA
WASTING
BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

 dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz
NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029

TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

WASTING
BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3
4
5
6

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz

NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029
 TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA
WASTING
BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz

NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029
TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL KEK
BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

 dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz
NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029

TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL KEK

BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

 dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz
NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029

TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL KEK

BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz

 NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029

TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL KEK

BAGIAN BULAN NOVEMBER 23
NO NAMA DESA POSYANDU KETERANGAN
1
2
3

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

 dr. Adi Widjaja, S.E Windi Ari hardianti, Amd Gz
NIP 19670216 200604 1 009 NIP. 19940307 201903 2 029
 DOKUMENTASI FOTO
KEGIATAN PMT BERBASIS MAKANAN LOKAL BAGI IBU HAMIL DAN BALITA
UPTD PUSKESMAS SILO II KABUPATEN JEMBER
DESA, TANGGAL

NO DOKUMENTASI

1
2

3
4

5
 HAMIL DAN BALITA
EMBER

KETARANGAN