DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT. 01/I Desa Kintap Kec. Kintap Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883
Nomor:
N STOK JUMLAH
NAMA BARANG KETERANGAN
O RUANGAN PERMINTAAN
Kintap,
Mengetahui
.............................. ..................................
NIP. NIP.