CHECKLIST

Pemerintah PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

Dinas/Unit Kerja

Program

Kegiatan

Kode Kegiatan

Sub Kegiatan

Sumber Dana

Tahun Anggaran

No DPA SKPD

Kode Rekening

Uraian Kode Rekening

No Surat Pesanan Barang

Tanggal Surat Pesanan Barang

Tanggal Penawaran

Paket Pekerjaan

Nama Toko/CV/Perusahaan

Nama Pemilik Toko/CV/Perusahaan

Alamat Penyedia

Tanggal Surat Pembelian Langsung

Tanggal Pembelian Barang

Tanggal Invoice/Tanggal Pelunasan

Berita Acara Penyerahan Barang

Hari,Tgl Tahun (Narasi)
Kuasa Pengguna Anggaran

NIP KPA

Nama PPTK

NIP

Bendahara

NIP Bendahara

Pengurus Barang

NIP Pengurus Barang

No BAPB

No. BAPBI

Pagu Pembelanjaan

Narasi tex Kwitansi

Lokasi UPT
 BLUD. RSUD SANG Sangkulirang
(ketik dalam huruf besar) BLUD. UPT. PUSK Kaliorang
BLUD. UPT. PUSK Kongbeng
(ketik dalam huruf kecil, awalan kapital) BLUD. UPT. PUSK Muara Ancalong

Muara Wahau
BLUD. UPT. PUSK

Bengalon
BLUD. UPT. PUSK
Penulisan dimulai dengan tanda kutip ' BLUD. UPT. PUSK Teluk Pandan
UPT. PUSKESMAS Batu Ampar
UPT. PUSKESMAS Rantau Pulung
UPT. INSTALASI F Sangatta
UPT. LABORATORI Busang
Penulisan dimulai dengan tanda kutip ' UPT. PUSKESMAS Kaubun
Penulisan dimulai dengan tanda kutip ' UPT. PUSKESMAS Long Mesangat
UPT. PUSKESMAS Muara Bengkal
UPT. PUSKESMAS Sandaran
Penulisan dimulai dengan tanda kutip ' , tanggal Sangkulirang
penawaran sesudah tanggal surat pesanan barang UPT. PUSKESMAS
UPT. PUSKESMAS Telen
UPT. PUSKESMAS Tepian Baru
UPT. PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
UPT. PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Penulisan dimulai dengan tanda kutip ' UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
Penulisan dimulai dengan tanda kutip ' UPT. PUSKESMAS TELEN
UPT. PUSKESMAS TELUK LINGGA
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BARU
(ketik dalam huruf kecil, awalan kapital)

Pengurus Barang Pembantu

Err:511
Err:511 Err:511
(ketik dalam huruf kecil, awalan kapital)
(Dipilih sesuai lokasi masing"UPT)
22810
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
0
Kegiatan
Sub Kegiatan
Tahun Anggaran
0

Nomor : 0 Kepada Yth

Lampiran : 0
Perihal : Pesanan Barang di
0

Dalam rangka pengadaan langsung barang/jasa Kegiatan pada Kabupaten Kutai Timur untuk
keperluan , dengan ini mengharap kesediaan Saudara untuk mengajukan biaya penawaran
pekerjaan dimaksud dengan perincian persyaratan/spesifikasi teknis barang/jasa pekerjaan
sebagai berikut :

NO NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME SPESIFIKASI TEKNIS YANG DITETAPKAN

Selanjutnya biaya pekerjaan tersebut akan dibayarkan kepada Saudara, apabila barang/jasa
diterima dengan baik sesuai pesanan. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran Kabupaten
Kutai Timur Tahun Anggaran untuk Kegiatan dengan Kode Kegiatan kode rekening .

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kuasa Pengguna Anggaran,

0
NIP..
 ,

Kepada Yth
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan

Sub Kegiatan

Perihal : Penawaran Harga di

Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : 0 Perihal Surat pemesanan pada berupa
pengadaan barang/jasa untuk keperluan .

Bersama ini kami mengajukan penawaran harga dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah
Barang
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
Jumlah -
Total -

Terbilang : Empat Ribu rupiah

Susah termasuk pajak

Demikian surat penawaran ini, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

0
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
0
Kegiatan
Sub Kegiatan
Tahun Anggaran
0

SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program : 0
Kegiatan : 0
Sub Kegiatan : 0
Rekening : 0
Uraian Rekening : 0
Tanggal Pengeluaran : 0

No NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME HARGA JUMLAH KET

0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -
0 - Rp - Rp -

JUMLAH Rp -

TOTAL Rp - ###

Terbilang = Err:511 ###

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

0 0
NIP.. NIP. .
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
0
Kegiatan
Sub Kegiatan
Tahun Anggaran
0

FORM RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG

Program : 0
Nomor Kegiatan : 0

Sub Kegiatan : 0

Kegiatan : 0

Nomor DPA/DPPA : 0

Kode Rekening : 0

Uraian Kode Rekening : 0

Tanggal : 0

Nomor Pengajuan Panjar :

LAMPIRAN
KETERANGAN
NO NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME SATUAN SPESIFIKASI JUMLAH
Tidak
Ada
Ada

0 - 0 Rp -
0 - 0 Rp -
0 - 0 Rp -
0 - 0 Rp -
0 - 0 Rp -
0 - 0 Rp -
0 - 0 Rp -
0 - 0 Rp -

Mengetahui,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

0 0
NIP.. NIP. .
 BUKU INVENTARIS
PUSKESMAS : 0
SKPD : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN / KOTA : KUTAI TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Jumlah

Ukuran
No Sertifikat Asal / Cara Perolehan Tahun Barang / Keadaan
Merk/ No Pabrik Bahan Satuan Barang
No Kode Barang Register Nama / Jenis Barang Barang Perolehan Konstruksi Barang Harga KET
Type No. Chasis (P,S,D) (B/KB/RB)
No. Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 Rp -
0 0 0 Rp -
0 0 Rp -
0 0 Rp -
0 0 Rp -
0 0 Rp -
0 0 Rp -
0 0 Rp -
UNTUK DINAS
Lembar ke : Tahun Anggaran : 0
Nomor BKU :
Kode Rekening : 0

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur
Jumlah Uang : Rp -
Terbilang : Err:511

Untuk Pembayaran : 0

,
Tanda Tangan Terima,

0
Pemilik
Setuju dibayar Lunas Dibayar tgl
Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

0 0
NIP.. NIP.
Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab

0
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
0
Kegiatan

Tahun Anggaran
0

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor.

Pada hari ini , kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : 0
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : 0
Jabatan : Pemilik
Alamat : 0
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Pertama telah menerima barang dari pihak Kedua berupa sesuai dengan surat pesanan
barang :

Nomor : 0
Tanggal :###
Dengan rincian barang sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 0 0 0
2 0 0 S
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0

terimakasih

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

0 0
NIP.0

Mengetahui, Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

0
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
0
Kegiatan
Sub Kegiatan
Tahun Anggaran
0

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG INVENTARIS

Nomor.

Pada hari ini , kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : 0
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Alamat : 0
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kedua telah menerima barang dari Pihak Pertama berupa sesuai dengan surat pesanan
barang :

Nomor : 0
Tanggal :###
Dengan rincian barang sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0

terimakasih

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

0 0
NIP.0 NIP.0

Mengetahui, Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

0
NIP.