Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lampiran II

    Diunggah oleh

    Priyanda Hamzah
    6 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Lampiran II

    Diunggah oleh

    Priyanda Hamzah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Lampiran II.

    Perjanjian

    Nomor : /KTR/VIII-04/0214

    Nomor :

    BLANGKO RUJUKAN AMBULAN

    Nama Pasien : Tanda Tangan Pasien

    No.Kartu BPJS Kesehatan :

    ( )

    Keterangan Medis/Keterangan Pengiriman


    Tanda Tangan Dokter

    Diagnosa : Penanggung Jawab

    Terapi/Tindakan :

    Indikasi Rujukan :

    ( )

    NIP.

    Nama Bidan Pendamping : Bidan Pendamping

    Nama Driver :

    Tanggal Pengiriman :

    Ambulan yang digunakan : ( )

    FASILITAS KESEHATAN TUJUAN

    Nama Faskes : Faskes Penerima

    Kondisi Pasien :

    ( )

    Catatan Lainnya :

    Anda mungkin juga menyukai