CONTRACT Ref :

STATEMENT LETTERS Tender No.: DSPS000611-THW

MANPOWER SUPPORT SERVICES PACKAGE 1
Medical Check Up Provider

SURAT PERNYATAAN STATEMENT LETTER

Penyedia Jasa Layanan Pemeriksaan Medical Check Up Provider
Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, untuk dan atas nama I the undersigned, for and on behalf of Medical Check Up
Penyedia Jasa Layanan Pemeriksaan Medis: Provider:
Perusahaan/
Company
Alamat/
Address
No. Telepon/Fax
Phone/Fax No.
(Selanjutnya disebut "PENYEDIA JASA LAYANAN (Hereinafter called the “MEDICAL CHECK UP PROVIDER”).
PEMERIKSAAN MEDIS").

Dengan ini menjamin berkomitmen dengan penyataan berikut: Herewith warrant committing with the following statements:
1. PENYEDIA JASA LAYANAN PEMERIKSAAN MEDIS 1. MEDICAL CHECK UP PROVIDER ready to perform Pre-
siap melakukan Pemeriksaan Medis Calon Karyawan Employment and Annual Medical Check Up for
dan Pemeriksaan Medis Tahunan untuk PEKERJA SERVICE PERFORMER (s) under:
PELAKSANA JASA di bawah:
Perusahaan/ PT. Wide dan Pin
Company
Alamat/ Sentra Menteng MN 71 CBD, Jl. Dr. Gssj Samratulangi, Bintaro Jaya Sektor
VII, Tangerang Selatan 15224
Address
No. Telepon/Fax 021 7459434 / 021 7459016
Phone/Fax No.
(Selanjutnya disebut "KONTRAKTOR"). (Hereinafter called the “CONTRACTOR”).

2. Sesuai dengan dokumen terlampir*, PENYEDIA JASA
LAYANAN PEMERIKSAAN MEDIS telah memiliki:
2.1 Izin yang masih berlaku (Surat Izin Operasional
Tetap) dari otoritas kesehatan setempat/ Dinas
Kesehatan.
2.2 Sertifikasi Hiperkes yang masih berlaku dari
Depnakertrans: untuk Dokter Pemeriksa.
2.3 Sertifikasi Hiperkes yang masih berlaku dari
Akademik/ Fakultas Kedokteran: untuk Dokter
Pemeriksa.
2.4 Surat Penunjukan Dokter Pemeriksa Tenaga Kerja
dari Menakertrans: untuk Dokter Pemeriksa.
3. Untuk setiap Pemeriksaan Medis yang dilakukan pada
2. As per the attached documents*, MEDICAL CHECK UP
PROVIDER has already own:
2.1. A valid license (Surat Izin Operasional Tetap ) from
the local health authority/ Dinas Kesehatan.
2.2. A valid Hiperkes certification from Depnakertrans: for
Examiner Doctor(s).
2.3. A valid Hiperkes certification from Academic /
Medical Faculty: for Examiner Doctor(s).
2.4. A valid Surat Penunjukan Dokter Pemeriksa Tenaga
Kerja from Menakertrans: for Examiner Doctor(s).
3. For each Medical Check Up which executed on our
 CONTRACT Ref :
STATEMENT LETTERS Tender No.: DSPS000611-THW
MANPOWER SUPPORT SERVICES PACKAGE 1
Medical Check Up Provider

Penyedia jasa layanan Periksaan Medis kami: Medical Check Up Provider:

3.1. Item Pemeriksan Medis memenuhi persyaratan
SOP 06-610 (atau revisinya), berdasarkan standar
PERUSAHAAN.
3.2. Hasil Pemeriksaan Medis secara spesifik
menyatakan kesesuaian medis dengan jabatan/
posisi dan dikirimkan kepada KONTRAKTOR
selambat-lambatnya tiga (3) hari kalender setelah
pelaksanaan Pemeriksaan Medis.
4. Jika PENYEDIA JASA LAYANAN PEMERIKSAAN
MEDIS tidak memenuhi persyaratan di atas, PENYEDIA
JASA LAYANAN PEMERIKSAAN MEDIS bertanggung
jawab sepenuhnya dan mengganti kerugian
PERUSAHAAN (PHM) atas segala dampak yang timbul.
3.1. Medical Check Up items shall met SOP 06-610 (or its
revision) requirement, based on COMPANY
standards.
3.2. Medical Check Up result shall specifically state the
medical suitability to the job title/ position and shall
be sent to CONTRACTOR at the latest three (3)
calendar-days after Medical Check Up execution.
4. If MEDICAL CHECK UP PROVIDER does not comply with
above requirements, MEDICAL CHECK UP PROVIDER
shall be fully responsible and indemnify COMPANY (PHM)
for any impact that arises.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai dokumen wajib TENDER,
dan dibuat dalam kesadaran penuh tanpa ada tekanan dari
pihak lain. Surat Pernyataan ini sah dan berlaku sejak tanggal
KONTRAK ditandatangani oleh PERUSAHAAN dan
KONTRAKTOR (selambat-lambatnya tiga puluh (30) hari kerja
sejak Penunjukan Pemenang Lelang), jika KONTRAKTOR
dinyatakan sebagai pemenang KONTRAK ini.
This Statement letter was made as mandatory document of
Call for TENDER, and was made under full consciousness
without any pressure from other parties. This Statement Letter
shall be valid and enforceable as of the date of CONTRACT is
signed by COMPANY and CONTRACTOR (no later than thirty
(30) working days from the Appointment of TENDER Winner),
if CONTRACTOR is awarded as winner of this CONTRACT.

PENYEDIA JASA LAYANAN PEMERIKSAAN

MEDIS/ MEDICAL CHECK UP PROVIDER
Tanda tangan resmi & Materai/
Authorized Signature & Duty Stamp
Nama/ Name :
Posisi/ Position :
Tanggal/ Date :
*): Wajib melampirkan lampiran, hanya jika PENYEDIA JASA LAYANAN PEMERIKSAAN MEDIS diluar Penyedia jasa layanan
pemeriksaan medis yang disetujui dan disebutkan dalam SOP 06-610 (atau revisinya)/
Attachments are mandatory, only if MEDICAL CHECK UP PROVIDER is outside the approved Medical Check Up Provider mentioned
in SOP 06-610 (or its revision).