No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Ketenagakerjaan dan Ketransmigrasian

Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja / Buruh

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat  Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di ataskertasbermaterai Rp 6.000  Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon  Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):  Pengadilan Negeri, jika CV
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)  Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
 Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA):  NPWP Badan Hukum
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
 Paspor  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
⁍ 1. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
⁍ 2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
⁍ 3. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi]
⁍ 4. Wajib Lapor Ketenagakerjaan yang masih berlaku [Fotokopi]
⁍ 5. Wajib Lapor Penyelenggaraan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja [Fotokopi]

Keterangan Prasyarat
No. 1-5

Persyaratan :
⁍ 1. Persyaratan Dasar
⁍ 2. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Peraturan perusahaan, jika jumlah karyawan lebih dari 10 (sepuluh) orang [Fotokopi]
 Bukti pembayaran premi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan bulan terakhir (minimum dalam tahun
yang sama) [Fotokopi]
⁍ 3. Jika tanah atau bangunan disewa:
 Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
 Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
Keterangan Persyaratan
No. 1-3

Catatan