[Type text]

DAFTAR TILIK
OBSERVASI PASIEN GAWAT
DITETAPKAN OLEH
NO.Dokumen KEPALA PUSKESMAS CERME

DAFTAR No.Revisi
TILIK
PUSKESMAS CERME Tanggal terbit
JL RAYA CERME KIDUL NO dr. LESTARI SUDARYANTI, Mkes.
52.TELP : 013-7990007
Halaman NIP. 19750701 200501 2 008

Unit : .........
Nama Petugas : .........
Tanggal Pelaksanaan : .........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Penderita gawat harus di observasi, dilakukan tiap 5
15 menit sesuai dengan tingkat kegawatannya.

2. Apakah Observasi dilakukan oleh paramedis perawat, bila

perlu oleh dokter

3. Apakah Hal-hal yang perlu diobservasi :

a. Keadaan umum penderita
b. Kesadaran penderita
c. Kelancaran jalan nafas (air Way).
d. Kelancaran pemberian O2
e. Tanda-tanda vital : Tensi, Nadi, Respirasi /
pernafasan, Suhu
f. Kelancaran tetesan infus
4. Apakah Apabila hasil observasi menunjukkan keadaan
penderita semakin tidak baik maka paramedis perawat harus
lapor kepada Dokter yang sedang bertugas (diluar jam kerja
pertelpon).
5. Apakah Apabila kasus penyakitnya diluar kemampuan Dokter
UGD maka perlu dirujuk
6. Apakah Observasi dilakukan maksimal 2 jam, selanjutnya
diputuskan penderita bisa pulang atau rawat inap
7. Apakah Perkembangan penderita selama observasi dicatat di
kartu status penderita / lembar observasi
8. Apakah Setelah observasi tentukan apakah penderita perlu :
rawat jalan / rawat inap / rujuk
9. Apakah Membereskan alat-alat
10. Apakah Mencuci tangan
11. Apakah Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

..,..
[Type text]

DAFTAR TILIK
OBSERVASI PASIEN GAWAT
DITETAPKAN OLEH
NO.Dokumen KEPALA PUSKESMAS CERME

DAFTAR No.Revisi
TILIK
PUSKESMAS CERME Tanggal terbit
JL RAYA CERME KIDUL NO dr. LESTARI SUDARYANTI, Mkes.
52.TELP : 013-7990007
Halaman NIP. 19750701 200501 2 008

Pelaksana / Auditor

...............
NIP: ...................