[Type text]

DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH
DITETAPKAN OLEH
NO.Dokumen KEPALA PUSKESMAS CERME

DAFTAR No.Revisi
TILIK
PUSKESMAS CERME Tanggal terbit
JL RAYA CERME KIDUL NO dr. LESTARI SUDARYANTI, Mkes.
52.TELP : 013-7990007
Halaman NIP. 19750701 200501 2 008

Unit : .........
Nama Petugas : .........
Tanggal Pelaksanaan : .........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas menyiapkan alat,

2. Apakah Petugas memberitahu pasien,

3. Apakah Petugas melonggarkan pakaian pasien agar

termometer bisa diletakkan di ketiak,

4. Apakah Petugas mencuci tangan dibawah air mengalir dan

keringkan dengan handuk bersih dan kering,

5. Apakah Petugas membawa alat alat ke dekat pasien,

6. Apakah Petugas memeriksa air raksa termometer apakah

sudah turun / belum, jika belum turunkan dengan cara
mengibaskan (posisi ujung termometer di bawah),

7. Apakah Petugas meminta Pasien membuka ketiaknya,

8. Apakah Petugas memasang termometer pada tengah-

tengah ketiak,

9. Apakah Petugas mengatur sikap pasien agar reservoir air

raksa benar-benar terhimpit,

10. Apakah Petugas mendiamkan termometer 5 10 menit,

11. Apakah Petugas mengambil termometer dan catat

hasilnya,
[Type text]

DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH
DITETAPKAN OLEH
NO.Dokumen KEPALA PUSKESMAS CERME

DAFTAR No.Revisi
TILIK
PUSKESMAS CERME Tanggal terbit
JL RAYA CERME KIDUL NO dr. LESTARI SUDARYANTI, Mkes.
52.TELP : 013-7990007
Halaman NIP. 19750701 200501 2 008

12. Apakah Petugas membantu merapikan baju pasien,

13. Apakah Petugas mencelupkan termometer dengan larutan

sabun dan dilap dengan tissue,

14. Apakah Petugas memasukkan termometer dalam larutan

desinfektan kemudian bilas dengan air bersih,

15. Apakah Petugas mengeringkan termometer dengan tissue

sampai kering,

16. Apakah Petugas menurunkan air raksa sampai batas

reservoir,

17. Apakah Petugas menyimpan termometer pada tempatnya

Apakah Petug
18. Apakah Petugas mencuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

..,..
Pelaksana / Auditor

...............
NIP: ...................