Lampiran : Perdirjen Perbendaharaan

Nomor : 11/PB/2011
Tanggal : 18 Pebruari 2011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 001 /GU.4 /2019

1 Kode Satuan kerja : 417164

2 Nama Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
3 Tanggal/ No. DIPA : 5 Desember 2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 025.04.07.2135.994.001.A.52

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan materian atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak Yg dipungut
Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH
Belanja keperluan sehari hari perkantoran
1 CD.521111 Andalas berupa fotocopy 147,400

Belanja keperluan sehari hari perkantoran

2 CD.521111 FC "Barokah" 48,500
berupa fotocopy

Belanja keperluan sehari hari berupa

3 CD.521111 PT. POS Indonesia pembelian materai : Rp 6.000,-X 10 lembar 120,000
dan Rp 3.000,-X 20 lembar

Belanja langganan Internet No.Pelanggan

PT. Telekomunikasi
4 CD.521111 DB08339183170002 dan nomor jastel 868,345
Indonesia, Tbk 02843287710 bln Agustus 2019

Jumlah 1,184,245 - -

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Pemalang,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Citra Nur Utami, ST Yasin Arifianto, SE

NIP. 198110202005012005 NIP. 198303022009101003
 Lampiran : Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : 11/PB/2011
Tanggal : 18 Pebruari 2011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 002 /GU.4 /2019

1 Kode Satuan kerja : 417164

2 Nama Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
3 Tanggal/ No. DIPA : 5 Desember 2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 025.04.07.2135.994.001.A.52

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan materian atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak Yg dipungut
Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH

PT. Indomarco Belanja langganan daya dan jasa berupa

1 CD.522111 pembelian token listrik NO IDPEL. 102,500
Prismatama
522601147637 dgn nomor token : 4604-
9867-9528-7356-8882

Belanja langganan daya dan jasa membayar

2 CD.522111 PT. POS Indonesia langganan listrik NO IDPEL.522600969843 9,214
bln Agustus 2019

Jumlah 111,714 - -

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Pemalang,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Citra Nur Utami, ST Yasin Arifianto, SE

NIP. 198110202005012005 NIP. 198303022009101003
 Lampiran : Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : 11/PB/2011
Tanggal : 18 Pebruari 2011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 003 /GU.4 /2019

1 Kode Satuan kerja : 417164

2 Nama Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
3 Tanggal/ No. DIPA : 5 Desember 2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 025.04.07.2135.994.001.A.52

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan materian atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak Yg dipungut
Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH

PDAM "TIRTA Belanja langganan daya dan jasa membayar

1 CD.522113 langganan air No.sambung 11.01.0550 dan 92,000
MULIA"
11-01-0492. bulan Juli 2019

Jumlah 92,000 - -

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Pemalang,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Citra Nur Utami, ST Yasin Arifianto, SE

NIP. 198110202005012005 NIP. 198303022009101003
 Lampiran : Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : 11/PB/2011
Tanggal : 18 Pebruari 2011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 04/GU.4 /2019

1 Kode Satuan kerja : 417164

2 Nama Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
3 Tanggal/ No. DIPA : 5 Desember 2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 025.04.07.2135.994.001.A.52

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan materian atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak Yg dipungut
Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH

Belanja perjalanan biasa berupa bayar

transport ke Kemenag Koordinasi Keuangan
1 CD.524113 Sudin 75,000
dgn srt tugas :245/Mi.11.101
/pp.00.4/06/2019 tgl 26-6-2019

Belanja perjalanan biasa berupa bayar

transport ke Kemenag laporan Keuangan
2 CD.524113 Sudin 75,000
dgn srt tugas :253/Mi.11.101
/pp.00.4/07/2019 tgl 1-7-2019

Belanja perjalanan biasa berupa bayar

transport ke Kemenag Pengajuan Rencana
3 CD.524113 Sudin Anggaran th 2020 dgn srt tugas 75,000
:278/Mi.11.101/pp.00.4/07/2019 tgl 30-7-
2019

Belanja perjalanan biasa transport Laporan

4 CD.524113 Sudin Keuangan Nmr srt tugas : 297 75,000
/Mi.11.101/pp.00.4/08/2019 tgl 19-8-2019

Jumlah 300,000 - -

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Pemalang,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Citra Nur Utami, ST Yasin Arifianto, SE

NIP. 198110202005012005 NIP. 198303022009101003
 Lampiran : Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : 11/PB/2011
Tanggal : 18 Pebruari 2011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 005/GU.4 /2019

1 Kode Satuan kerja : 417164

2 Nama Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
3 Tanggal/ No. DIPA : 5 Desember 2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 025.04.07.2129.046.004.A.52

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan materian atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak Yg dipungut
Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH

Kelompok Kerja Biaya Kontribusi Kegiatan Diklat Teknis

1 DG.521219 Guru, KKMI 03 Substantif Kepala Madrasah th 2019 di 1,500,000
Pemalang Jambe Kembar tgl 22 s.d 26 Juli 2019

Biaya Kontribusi Kegiatan kolektif guru

Kelompok Kerja
DG.521219 Guru, KKMI 03
penyusunan RPP berbasis Saintifik KKG 150,000
2 03 Pemalang tgl 29 April, 3,4 Mei 2019
Pemalang
untuk 2 orang di MIN 3 Pemalang

Biaya Operasional lainnya berupa

DD.521219 Kwaran Pulosari
Kontribusi Pelaksanaan Kegiatan 1,310,000
3 Jambore Ranting Pulosari untuk 262
siswa X Rp 5.000,-

Jumlah 2,960,000 - -

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Pemalang,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Citra Nur Utami, ST Yasin Arifianto, SE

NIP. 198110202005012005 NIP. 198303022009101003

1 Kode Satuan kerja
2 Nama Satuan Kerja
3 Tanggal/ No. DIPA
4 Klasifikasi Anggaran
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan materian atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :
No MAK Penerima
1 DD.521211 ALYA Catering
2 DD.521211 ALYA Catering
3 DF.521211 ALYA Catering
4 DD.521211 ALYA Catering
5 DD.521211 ALYA Catering
6 DD.521211 ALYA Catering
7 DD.521211 ALYA Catering
8 DH.521211 Apotik "Moga
Sehat"
9 DD.521211 Photo "Family"
10 DD.521211 Sinar Elektrik
Toko "AA Colection"
11 DH.521211 Moga
12 DD.521211 Toko "Kharisma"
13 DO.521211 Toko "Latansa"
14 DD.521211 Toko"Ahaba"
15 DD.521211 WING'S LOUNDRY
16 DD.521211 Toko "WING'S"
Lampiran : Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : 11/PB/2011
Tanggal : 18 Pebruari 2011
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 006/GU.4 /2019
: 417164
: Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
: 5 Desember 2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2019
: 025.04.07.2129.046.004.A.52
Pajak Yg dipungut
Bukti
Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH
Belanja konsumsi pembina dan pendamping
jamran untuk 10 orang x 6 x Rp 10.000, tgl 600,000
14 s.d 16 Agustus 2019
Belanja konsumsi peserta jamran untuk 40
siswa x 6 x Rp 10.000, tgl 14 s.d 16 Agustus 2,400,000
2019
Belanja konsumsi untuk siswa peseta
kegiatan ekstra kurikuler pramuka untuk 20 300,000
anak selama 3 hari X Rp 5.000,-
Belanja snak pembina dan pendamping
jamran untuk 10 orang x 2 x Rp 5.000, tgl 100,000
14 s.d 16 Agustus 2019
Belanja snak peserta jamran untuk 40 siswa
400,000
x 2 x Rp 5.000, tgl 14 s.d 16 Agustus 2019
Belanja snak untuk 2 siswa dan 2
Pendamping Lomba Kompetensi Sains
30,000
Madrasah (KSM) tgl 20 Juli 2019 di MIN 3
Pemalang (4 orang @Rp 7.500)
Belanja snak untuk 20 siswa dan 4
Pendamping Lomba gerak jalan se
180,000
Kecamatan tgl 5 Agustus 2019 di Pulosari
(24 orang @Rp 7.500,-)
Belanja pembelian perlengkapan UKS
berupa obat-obatan : softcare, iodin dll (6 139,510
item)
Biaya pembayaran foto dokumentasi
kegiatan jambore ranting tahun 100,000
2019;sebanyak 10 lembar @ Rp 10.000,-
Belanja perlengkapan Jamran th 2019
berupa pembelian Lampu listrik dll (5 item)
236,500
Belanja Peralatan dan perlengkapan
kebersihan berupa sapu lantai, vixsal dll (5 494,000
item)
Belanja bahan pembelian perlengkapan
pembelajaran berupa buku folio besar dan 38,000
pulpen drawing
Belanja konsumsi rapat walimurid baru kls I
thn pelajaran 2019/2020 untuk 56 orang @ 420,000
Rp. 7500,-
Belanja bahan pembelian ATK kegiatan
Jambore ranting th 2019 berupa 1 botol
tinta, 2 rim kertas a4, 1 rim kertas buram,
450,000
manila dll
Biaya cuci karpet dan tenda untuk Jamran
2019; 44,5 kg X Rp 7.000,-
311,500
Belanja perlengkapan Jamran th 2019
berupa Bendera Pandu dll (5 item)
722,000
 Pajak Yg dipungut
Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH
Belanja perlengkapan Jamran th 2019
17 DD.521211 Toko "WING'S" berupa Tongkat Pramuka dll (7 item)
646,000

PT. Indomarco Belanja bahan pembelian perlengkapan

18 DD.521211 Prismatama pembelajaran berupa 2 buah cuter ulir 20,000

Belanja bahan pendukung media

PT. Indomarco
19 DD.521211 Prismatama pembelajaran berupa 4 buah batu baterai al 36,000
kaline

Jumlah 7,623,510 - -

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Pemalang,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Citra Nur Utami, ST Yasin Arifianto, SE

NIP. 198110202005012005 NIP. 198303022009101003
 Lampiran : Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : 11/PB/2011
Tanggal : 18 Pebruari 2011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 007/GU.4 /2019

1 Kode Satuan kerja : 417164

2 Nama Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
3 Tanggal/ No. DIPA : 5 Desember 2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 025.04.07.2129.046.004.A.52

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan materian atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak Yg dipungut
Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH

Biaya sewa kendaraan angkut peralatan dan

peserta Jamran th 2019 untuk
1 DD.522141 Muntasip 300,000
pemberangkatan tgl 14 serta pemulangan
tgl 16 Agustus 2019

Jumlah 300,000 - -

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Pemalang,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Citra Nur Utami, ST Yasin Arifianto, SE

NIP. 198110202005012005 NIP. 198303022009101003
 Lampiran : Perdirjen Perbendaharaan
Nomor : 11/PB/2011
Tanggal : 18 Pebruari 2011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 008/GU.4 /2019

1 Kode Satuan kerja : 417164

2 Nama Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
3 Tanggal/ No. DIPA : 5 Desember 2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 025.04.07.2129.046.004.A.52

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang menyatakan
bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan materian atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak Yg dipungut
Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah Bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH

Subehana Belanja jasa profesi kegiatan ekstra

1 DF.522151 kurikuler Pramuka (jambore ranting tahun 400,000 20,000
Robiyanto 2019) selama 10 hari tgl terlampir

Jumlah 400,000 - 20,000

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Pemalang,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Citra Nur Utami, ST Yasin Arifianto, SE

NIP. 198110202005012005 NIP. 198303022009101003
 GUP.4 GUP.4

sptb.1 521219 2,960,000 sptb.1

sptb.2 521211 7,623,510 sptb.2

sptb.3 522141 300,000 sptb.3

sptb.4 522151 400,000 sptb.4

Jumlah 11,283,510 sptb.5

sptb.6

sptb.7

sptb.8
GUP.4

521111 1,184,245

522111 111,714

522113 92,000

524113 300,000

521219 2,960,000

521211 7,623,510

522141 300,000

522151 400,000

12,971,469