Kelompok 2

Nama Anggota : 20080694024_Reni Aprilliya Linawati

20080694031_Roudhotun Ni'mah
2008094050_Agista Dwi Praticha Nur Anjelia
20080694007_Angga Wahyu
Kelas : Akuntansi 2020A
Identitas Usaha
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Alamat : Jl. MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
KLU : 62142
No. Telepon : 021-57751235

Penyerahan/Penerimaan Pembayaran (PPN Keluaran)

No. Tanggal Nama NPWP
1 02 September 2021 Yayasan Utama Grafika -
2 06 September 2021 Toko Buku Jayamada 07.112.541.3-021.000
3 08 September 2021 PT Grafika Utama 01.312.547.3-011.000
4 09 September 2021 PT Metropolitan 01.211.351.7-021.000
5 12 September 2021 PT Suryani Consulting 01.255.255.3-053.000
6 14 September 2021 PT Bahan Bakar (Persero) 01.771.311.5-211.000
7 18 September 2021 Yayasan Pendidikan "Bright One" 01.118.322.5-115.000
PT Suryani Consulting (Retur
8 21 September 2021 01.255.255.3-053.000
NR-155/9/2021)
9 23 September 2021 PT Gemilang Selalu 01.116.321.5-112.000
10 25 September 2021 Panti Asuhan Anak Yang Baik -
11 27 September 2021 Kementerian Pendidikan 01.112.512.2-112.000
12 29 September 2021 Arifin 07.112.327.1-051.00
13 30 September 2021 Yayasan Pendidikan "Bright One" 01.118.322.5-115.000
TOTAL

Pembelian BKP/Perolehan JKP (PPN Masukan)

No. Tanggal Nama NPWP
1 04 September 2021 PT Telekomunikasi 01.112.322.1-112.000
2 08 September 2021 Bank Mandiri (Impor dari AS) -
3 11 September 2021 PT Kantor Maju Terus 01.111.222.3-021.000
4 13 September 2021 PT Media Jaya 01.355.557.3-071.000
5 18 September 2021 PT Mandiri Selalu 01.555.111.1-462.000
6 20 September 2021 CV Delarosa 01.552.112.1-711.000
PT Kantor Maju Terus (Retur
7 22 September 2021 NR-08/09/2021) 01.111.222.3-021.000

8 24 September 2021 PT 01.152.622.6-255.000

9 27 September 2021 PT Paket Ekspres 01.552.225.6-255.000
10 30 September 2021 PT Iklan Media 01.556.112.7-112.000
TOTAL

Keterangan :
PPN DS : PPN Disetor Sendiri
PPN DP : PPN Dipungut Pemungut
PPN TD : PPN Tidak Dipungut
PPN DB : PPN Dibebaskan
mbayaran (PPN Keluaran)
DPP PPN Keterangan
Rp 520,000 11% Rp 57,200 PPN DB
Rp 4,200,000 11% Rp 462,000 PPN DS
Rp 3,600,000 11% Rp 396,000 PPN DS
Rp 475,000 11% Rp 52,250 PPN DS
Rp 7,460,000 11% Rp 820,600 PPN DS
Rp 3,000,000 11% Rp 330,000 PPN DS
Rp 4,200,000 11% Rp 462,000 PPN DB
-Rp 750,000 11% -Rp 82,500 PPN DS

Rp 85,000,000 11% Rp 9,350,000 PPN TD

Rp 1,750,000 11% Rp 192,500 PPN DS
Rp 11,891,892 11% Rp 1,308,108 PPN DP
Rp 225,000 11% Rp 24,750 PPN DS
Menerima Pelunasan
Rp 121,571,892 Rp 13,372,908

PPN Masukan)
DPP PPN
Rp 1,600,000 11% Rp 176,000
Rp 33,000,000 11% Rp 3,630,000
Rp 800,000 11% Rp 88,000
Rp 35,000,000 11% Rp 3,850,000
Rp 5,820,000 11% Rp 640,200
Rp 720,000 11% Rp 79,200
-Rp 520,000 11% -Rp 57,200

Rp 681,818 11% Rp 75,000

Rp 3,215,000 1.1% Rp 35,365
Rp 14,318,182 11% Rp 1,575,000
Rp 94,635,000 Rp 10,091,565
 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.21.12345678

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : PT Grafik Utama
Alamat : 0
NPWP : 01.312.547.3.011.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

2 Jasa design dan percetakan company profile dan buku saku Rp 3,600,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 3,600,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 3,600,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 396,000

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 02 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.21.12345679

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Jayamada
Alamat : 0
NPWP : 07.112.541.3.021.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

1 Konsinyasi buku cerita anak-anak Rp 4,200,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 4,200,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 4,200,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 462,000

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 06 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.21.12345680

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : PT Suryani Consulting
Alamat : Blok M, Jakarta Selatan
NPWP : 01.255.255.3-053.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

4 Buku panduan bisnis Rp 7,460,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 7,460,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 7,460,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 820,600

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 07 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.21.12345681

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : PT Metropolitan
Alamat : 0
NPWP : 01.211.315.7-021.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

3 Dua lusin majalah pria Rp 475,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 475,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 475,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 52,250

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 09 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.21.12345682

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : PT Bahan Bakar (Persero)
Alamat : 0
NPWP : 01.771.311.5-211.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

5 Jasa percetakan dan design buku pelatihan kerja Rp 3,000,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 3,000,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 3,000,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 330,000

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 14 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.22.12345683

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : PT Suryani Consulting
Alamat : 0
NPWP : 00.000.000.0-000.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

6 Pengembalian buku panduan bisnis Rp (750,000)

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) (750,000)

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak (750,000)
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak (82,500)

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 21 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.22.12345684

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Panti Asuhan Anak Yang Baik
Alamat : 0
NPWP : 00.000.000.0-000.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

7 Menyumbangkan buku cerita Rp 1,750,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 1,750,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 1,750,000
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 192,500

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 25 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.22.12345685

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Kementrian Pendidikan
Alamat : 0
NPWP : 01.112.512.2-112.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

8 Seperangkat buku Rp 11,891,892

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 11,891,892

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 11,891,892
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 1,308,108

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 27 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.001.22.12345686

Pengusaha Kena Pajak
Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Arifin
Alamat : 0
NPWP : 07.112.327.1.051.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)

9 Menghibahkan Printer Rp 225,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 225,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 225,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 24,750

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta Pusat , 29 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
Selamat

*) Coret yang tidak perlu

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai

FORMULIR
1111
(SPT MASA PPN)
Jumlah Lembar SPT

KEMENTRIAN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN Beri tanda X dalam yang sesuai (Termasuk Lampiran)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Diisi oleh Petugas

NAMA PKP : Toko Buku Gunung Selamat NPWP : 07.611.317.6-031.000

ALAMAT : Jl. MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat MASA : 9 s.d 9 - 2021 (mm-mm-yyyy) Thn Buku : 01 s.d 12

TELEPON : 021-57751235 HP : KLU : 62142 Pembetulan Ke : 0 (……....……) Wajib PPn BM

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA DPP PPN

A. Terutang PPN :
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2009, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya

1. Ekspor A. Rp -
1
2. Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri 1 Rp 19,960,000 Rp 2,195,600
3. Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh Pemungut PPN 2 Rp 11,891,892 Rp 1,308,108
4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut 3 Rp 85,000,000 Rp 9,350,000
5. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN 4 Rp 4,720,000 Rp 519,200
Jumlah (I.A.1+I.A.2+I.A.3+I.A.4+I.A.5) Rp 121,571,892 Rp 13,372,908
B. Tidak Terutang PPN Rp
C. Jumlah Seluruh Penyerahan (I.A + I.B) Rp 121,571,892

II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR

A. Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri (Jumlah PPN pada I.A.2) 1 Rp 2,195,600
B. PPN Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp -
C. Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan 5 Rp 10,206,200
D. PPN yang kurang atau (lebih) bayar (II.A - II.B - II.C) Rp (8,010,600)
E. PPN yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp - -
F. PPN yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (II.D - II.E) Rp (8,010,600)
G. PPN yang kurang dibayar dilunasi tanggal - - NTPP:
H. PPN lebih bayar pada :
1.1 Butir II.D (Diisi dalam hal SPT Bukan Pembetulan) 1.2 Butir II.D atau Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)

Oleh : 2.1 PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN atau Selain PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN

diminta untuk : 3.1 x Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya atau Dikompensasikan ke Masa Pajak -
(mm-yyyy)
3.2 Dikembalikan (Restitusi)
Khusus Restitusi untuk PKP :
atau Pasal 17C KUP dilakukan dengan Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 17D KUP dilakukan dengan Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 9 ayat (4C) PPN dilakukan dengan Pengembalian Pendahuluan

dilampiri keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak : Rp 100,000,000
B. PPN Terutang : Rp 2,200,000
C. Dilunasi Tanggal : 5 - 10 - 2021 (dd-mm-yyyy) NTPP : 0000000000000000

IV. PEMBAYARAN KEMBALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL BERPRODUKSI

A. PPN yang wajib dibayar kembali : Rp -
B. Dilunasi Tanggal : - - (dd-mm-yyyy) NTPP :

V. PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH

A. PPn BM yang harus dipungut sendiri 1 Rp

B. PPn BM Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp

C. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar (V.A – V.B) Rp -

D. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp

E. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (V.C – V.D) Rp -
F. PPn BM kurang dibayar dilunasi tanggal - - (dd-mm-yyyy) NTPP :

VI. KELENGKAPAN SPT

Perhatian

X Formulir 1111 AB X Formulir 1111 A2 X Formulir 1111 B2 SSP PPN..........lembar Surat Kuasa Khusus

Formulir 1111 A1 X Formulir 1111 B1 Formulir 1111 B3 SSP PpnBM......lembar , lembar

PERNYATAAN: Jakarta Pusat , 20 - 10 - 2021 (dd-mm-yyyy)

DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA Pengurus/Kuasa
AKIBATNYA, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH
SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-
LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP, JELAS DAN TIDAK
BERSYARAT.
X PKP
Tanda tangan :
Selamat
Nama Jelas : Selamat
Kuasa Jabatan : Direktur
Cap Perusahaan :
F.1.2.32.04
 REKAPITULASI PENYERAHAN DAN PEROLEHAN FORMULIR 1111 AB
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : Toko Buku Gunung Selamat MASA : 9 s.d 9 - 2021 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
NPWP : 07.611.317.6-031.000 Pembetulan Ke : 0 ( )

URAIAN DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PpnBM (Rupiah)

I. Rekapitulasi Penyerahan
A. Ekspor BKP Berwujud/BKP Tidak Berwujud/JKP A.1 -
B. Penyerahan Dalam Negeri
1. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Tidak Digunggung A.2 31,851,892 3,503,708 -

2. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Digunggung

C. Rincian Penyerahan Dalam Negeri
1. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya harus dipungut sendiri
1
19,960,000 2,195,600
( Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 01,04,06 dan 09 ditambah I.B.2 )

2. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya dipungut oleh Pemungut PPN 2
11,891,892 1,308,108
( Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 02 dan 03 )
Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya tidak dipungut 3
3. 85,000,000 9,350,000
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 07 )
Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN atau PPN dan PPn BM 4
4. 4,720,000 519,200
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 08 )
II. Rekapitulasi Perolehan
A. Impor BKP, Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud dari Luar Daerah Pabean dan Pemanfaatan JKP
dari Luar Daerah Pabean Yang PM-nya Dapat Dikreditkan
B.1 33,000,000 3,630,000

B. Perolehan BKP/JKP dari Dalam Negeri Yang PM-nya Dapat Dikreditkan B.2 58,420,000 6,426,200

C. Impor atau Perolehan Yang PM-nya Tidak Dapat dikreditkan dan/atau Impor atau Perolehan
Yang Mendapat Fasilitas
B.3 3,215,000 35,365

D. Jumlah Perolehan ( II.A + II.B + II.C) 94,635,000 10,091,565 -

III. Penghitungan PM Yang Dapat dikreditkan
A. Pajak Masukan atas Perolehan yang Dapat Dikreditkan (II.A + II.B) 10,056,200
B. Pajak Masukan Lainnya
1. Kompensasi kelebihan PPN Masa Pajak sebelumnya 50,000
2. Kompensasi kelebihan PPN karena pembetulan SPT PPN Masa Pajak 12 - 2020 (mm-yyyy) 100,000
3. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan sebagai penambah (pengurang) Pajak Masukan
4. Jumlah (III.B.1 + III.B.2 + III.B.3) 150,000
C. Jumlah Pajak Masukan yang Dapat Diperhitungkan( III.A + III.B.4) 5 10,206,200

D.1.2.32.07
 DAFTAR EKSPOR BKP BERWUJUD, BKP TIDAK BERWUJUD, DAN ATAU JKP FORMULIR 1111 A1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

Toko Buku Gunung Selamat

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
NAMA PKP : MASA : 9 s.d 9 - 2021 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 07.611.317.6-031.000 Pembetulan Ke : 0 ( )

Nama Pembeli BKP /Penerima Manfaat BKP Tidak Dokumen Tertentu

No. DPP Keterangan
Berwujud/Penerima JKP Nomor Tanggal (dd-mm-yyy)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH A.1 -

D.1.2.32.08
 DAFTAR PAJAK KELUARAN ATAS PENYERAHAN DALAM NEGERI DENGAN FAKTUR PAJAK FORMULIR 1111 A2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

Toko Buku Gunung Selamat

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
NAMA PKP : MASA : 9 s.d 9 - 2021 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 07.611.317.6-031.000 Pembetulan Ke : 0 ( )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

Nama Pembeli BKP /Penerima
Nota Retur/Nota Pembatalan DPP PPN PpnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. Manfaat BKP Tidak Berwujud/ NPWP/Nomor Paspor
Penerima JKP Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/ Diretur
Kode dan Nomor Seri (dd-mm-yyy)

1. PT Grafika Utama 01.312.547.3-011.000 011.001.21.12345678 9/2/2021 3,600,000 396,000

2. Toko Buku Jayamada 07.112.541.3-021.000 011.001.21.12345679 9/6/2021 4,200,000 462,000
3. PT Suryani Consulting 01.255.255.3-053.000 011.001.21.12345680 9/7/2021 7,460,000 820,600
4. PT Metropolitan 01.211.351.7-021.000 011.001.21.12345681 9/9/2021 475,000 52,250
5. PT Bahan Bakar (Persero) 01.771.311.5-211.000 011.001.21.12345682 9/14/2021 3,000,000 330,000
6. PT Suryani Consulting 01.255.255.3-053.000 NR-155/9/2021 9/21/2021 (750,000) (82,500) 011.001.21.12345683

7. Panti Asuhan Anak Yang Baik - 011.001.21.12345684 9/25/2021 1,750,000 192,500

8. Kementerian Pendidikan 01.112.512.2-112.000 011.001.21.12345685 9/27/2021 11,891,892 1,308,108
9. Arifin 07.112.327.1-051.00 011.001.21.12345686 9/29/2021 225,000 24,750
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH A.2 31,851,892 3,503,708 -
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT ATAS IMPOR BKP DAN PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD/JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN FORMULIR 1111 B1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

Toko Buku Gunung Selamat

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
NAMA PKP : MASA : 9 s.d 9 - 2021 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 07.611.317.6-031.000 Pembetulan Ke : 0 ( )

Nama Penjual BKP / Dokumen Tertentu DPP PPN PpnBM

No. BKP Tidak Berwujud/ Keterangan
Pemberi JKP Nomor Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(dd-mm-yyy)

1. Bank Mandiri PIB No : 001112-XI-014 9/7/2021 33,000,000 3,630,000

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.1 33,000,000 3,630,000 -
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS PEROLEHAN BKP/JKP DALAM NEGERI FORMULIR 1111 B2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

Toko Buku Gunung Selamat

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
NAMA PKP : MASA : 9 s.d 9 - 2021 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 07.611.317.6-031.000 Pembetulan Ke : 0 ( )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota

Nama Penjual BKP /
Retur/Nota Pembatalan DPP PPN PpnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. BKP Tidak Berwujud/ NPWP
Pemberi JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/ Diretur
(dd-mm-yyy)

1. PT Telekomunikasi 01.112.322.1-112.000 0000000000000000 9/4/2021 1,600,000 176,000

2. PT Kantor Maju Terus 01.111.222.3-021.000 010.001.14.123.123.12 9/4/2021 800,000 88,000
3. PT Media Jaya 01.355.557.3-071.000 010.001.14.255.12315 8/28/2021 35,000,000 3,850,000
4. PT Mandiri Selalu 01.555.111.1-462.000 010.001.12.11155512 8/28/2021 5,820,000 640,200
5. CV Delarosa 01.552.112.1-711.000 010.001.14.21215112 9/20/2021 720,000 79,200
6. PT Kantor Maju Terus 01.111.222.3-021.000 NR-08/09/2021 9/21/2021 (520,000) (57,200)
7. PT 01.152.622.6-255.000 010.152.622.6.255.000 9/24/2021 681,818 75,000
8. PT Iklan Media 01.556.112.7-112.000 010.001.14.55.22215 7/28/2021 14,318,182 1,575,000
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.2 58,420,000 6,426,200 -
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN ATAU YANG MENDAPAT FASILITAS FORMULIR 1111 B3
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

Toko Buku Gunung Selamat

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
NAMA PKP : MASA : 9 s.d 9 - 2021 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 07.611.317.6-031.000 Pembetulan Ke : 0 ( )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

Nama Penjual BKP /
Nota Retur/Nota Pembatalan DPP PPN PpnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. BKP Tidak Berwujud/ NPWP
Pemberi JKP Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/ Diretur
Kode dan Nomor Seri (dd-mm-yyy)
1. PT Paket Ekspres 01.552.225.6-255.000 010.001.14.11155512 9/27/2021 3,215,000 35,365
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.3 3,215,000 35,365 -
 SURAT SETORAN PAJAK
3
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 7 . 6 1 1 . 3 1 7 . 6 - 0 3 1 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : TOKO BUKU GUNUNG SELAMAT

ALAMAT WP : JL. MH. THAMRIN NO. 88, JAKARTA PUSAT

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : PPN KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
……………………………………………...…………………..……………………………………
4 1 1 2 1 1 1 0 3 ……………………………………………...…………………..……………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 1
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 2,200,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH ..............................................................………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………………………………… Jakarta Pusat , Tanggal 05 Oktober 2021
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

SELAMAT
Nama Jelas : …………………………………….. Nama Jelas : SELAMAT

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 0000000000000000

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT Telekomunikasi
Alamat : -
NPWP : 01.112.322.1-112.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)
1 Langganan Telepon 1,600,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 1,600,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 1,600,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 176,000

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta , 04 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
PT Telekomunikasi

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001.14.123.123.12

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT Kantor Maju Terus
Alamat : -
NPWP : 01.111.222.3-021.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)
2 Alat Tulis Kantor dan Kertas Produksi 800,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 800,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 800,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 88,000

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta , 04 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
PT Kantor Maju Terus

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001.14.255.12315

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT Media Jaya
Alamat : -
NPWP : 01.355.557.3-071.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)
3 Mesin Cetak 35,000,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 35,000,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 35,000,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 3,850,000

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta , 28 Agustus 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
PT Media Jaya

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001.12.11155512

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT Mandiri Selalu
Alamat : -
NPWP : 01.555.111.1-462.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)
4 Perbaikan dan Pembelian AC Toko 5,820,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 5,820,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 5,820,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 640,200

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta , 28 Agustus 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
PT Media Jaya

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001.14.21215112

Pengusaha Kena Pajak
Nama : CV Delarosa
Alamat : -
NPWP : 01.552.112.1-711.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)
5 Jasa Catering 720,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 720,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 720,000
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 79,200

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta , 29 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
CV Delarosa

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.152.622.6.255.000

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT
Alamat : -
NPWP : 01.152.622.6-255.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)
6 Perbaikan 2 AC 681,818

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 681,818

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 681,818
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 75,000

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta , 24 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
PT

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001.14.11155512

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT Paket Ekspres
Alamat : -
NPWP : 01.552.225.6-255.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)
7 Pengiriman Paket 3,215,000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 3,215,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 3,215,000
PPN = 1,1% x Dasar Pengenaan Pajak 35,365

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta , 27 September 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
PT Paket Ekspres

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001.14.55.22215

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT Iklan Media
Alamat : -
NPWP : 01.556.112.7-112.000

Pembeli Barang Kena Pajak/ Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Toko Buku Gunung Selamat
Alamat : Jalan MH. Thamrin No. 88, Jakarta Pusat
NPWP : 07.611.317.6-031.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Muka/Termin
Urut
(Rp)
8 Pemasangan Iklan 14,318,182

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) 14,318,182

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 14,318,182
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 1,575,000

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM

…….. % Rp. ……………… Rp. ……………… Jakarta , 28 Juli 2021
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ………………
PT Iklan Media

*) Coret yang tidak perlu