BIAYA PENGGUNAAN TELKOM Solution

TELKOM Solution BILLING STATEMENT

PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) Tbk

JL JAPATI NO 1 RT 000 RW 000 SADANGSERANG COBLONG KOTA BANDUNG
NPWP/PKP : 01.000.013.1-093.000
OFFICIAL RECEIPT NO : 4970888000009-202108 PUSKESMAS BAGU

NPWP. NPWP : 00.000.000.0-000.000 JL H BADARUDIN BAGU KAB.LOMBOK

TENGAH PRINGGARATA LOMBOK TENGAH
CIDNAS. Customer ID :-
NUSA TENGGARA BARAT 83562
Nomor Account. Account Number : 4970888
Bulan Tagihan. Billing Month : Agustus 2021
Tanggal Akhir Pembayaran. Due Date : 20 Agustus 2021 *)

Tagihan Bulan Ini Rp. 550,000.00

New Charge

E-PUSKESMAS - MONTHLY RECURRING CHARGES Rp. 500,000.00

PPN Rp. 50,000.00

Terbilang Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Amount in Words Five Hundred Fifty thousand Rupiah

Untuk Pembayaran
Biaya Jasa Layanan Telkom Solution
In payment of
Surabaya, 1 Agustus 2021
*) atau sesuai dengan kesepakatan dalam Kontrak yang berlaku
Note:
1. Ijin Pembubuhan Tanda Bea Meterai Lunas dengan Sistem Komputerisasi dari Dir. Jend. Pajak
Nomor : Sl-00020/SK/WPJ.19/KP.0403/2021, Tanggal : 17 Februari 2021
Permission for posted stamp duty settlement by computerization system for Director
General of Taxes No : Sl-00020/SK/WPJ.19/KP.0403/2021, Dated : Feb 17, 2021
2. Kuitansi ini sah jika pembayaran telah diterima
This billing receipt is valid only when the payment have already been received

SUPRIYARSO
Mgr. Billing & Payment
Collection (Ebis)
Reg V

Pembayaran melalui transfer :

Payment should be transfer :
BANK MANDIRI Virtual Account No : 88111-5-0004970888
PUSKESMAS BAGU
 RINCIAN BIAYA PENGGUNAAN TELKOM Solution
TELKOM Solution DETAIL USAGE

PUSKESMAS BAGU

Nomor Tagihan. Invoice Number : 4970888000009 - 202108

NPWP. NPWP : 00.000.000.0-000.000
CIDNAS. Customer ID :
Nomor Account. Account Number : 4970888
Bulan Tagihan. Billing Month : Agustus 2021
Tanggal Akhir Pembayaran.Due Date : 20 Agustus 2021

* E-PUSKESMAS - MONTHLY RECURRING CHARGES

No. DESCRIPTION ID BW PERIOD AMOUNT (Rp)

1 JL. PRINGGARATA LOMBOK TENGAH 1114229868 - 202108 500,000.00
Sub. E-PUSKESMAS - MONTHLY RECURRING CHARGES 500,000.00
 Faktur Pajak
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.007-21.00733314
Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) Tbk
Alamat : JL JAPATI NO 1 RT 000 RW 000 SADANGSERANG COBLONG KOTA BANDUNG
NPWP : 01.000.013.1-093.000
Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak
Nama : PUSKESMAS BAGU
Alamat : JL H BADARUDIN BAGU KAB.LOMBOK TENGAH PRINGGARATA LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA
BARAT 83562
NPWP : 00.000.000.0-000.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
1 Jasa Layanan Telkom Solution Rp. 500.000,00 x 1 500.000,00
Harga Jual / Penggantian 500.000,00
Dikurangi Potongan Harga 0,00
Dikurangi Uang Muka 0,00
Dasar Pengenaan Pajak 500.000,00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 50.000,00
Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00
Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Direktorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Faktur Pajak ini telah ditandatangani
secara elektronik sehingga tidak diperlukan tanda tangan basah pada Faktur Pajak ini.

KOTA BANDUNG, 01 Agustus 2021

SANG KOMPIANG MULIARTAWAN

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP