DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH

UPT PUSKESMAS BAGU

KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Nurhalimah
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Montong Ara Desa Menemeng

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 3 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagu Surveilans

dr. Lale Yufila Apriyanti Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19770406 200212 2 007 NIP. 19800714 201001 1 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Mustiadi
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Montong Ara Desa Menemeng

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 3 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagu Surveilans

dr. Lale Yufila Apriyanti Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19770406 200212 2 007 NIP. 19800714 201001 1 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Jumratul Aini
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Karang kesambik Desa Menemeng

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 3 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagu Surveilans

dr. Lale Yufila Apriyanti Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19770406 200212 2 007 NIP. 19800714 201001 1 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B /VIII/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Romi Ardiansyah
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Menemeng Desa Menemeng

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 7 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagu Surveilans

dr. Lale Yufila Apriyanti Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19770406 200212 2 007 NIP. 198007142010011012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B /VIII/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Roli Febrian
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Menemeng Desa Menemeng

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 7 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagu Surveilans

dr. Lale Yufila Apriyanti Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19770406 200212 2 007 NIP. 198007142010011012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B /VIII/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Jidni Wadi
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Menemeng Desa Menemeng

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 7 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagu Surveilans

dr. Lale Yufila Apriyanti Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19770406 200212 2 007 NIP. 198007142010011012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B /VIII/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Wahyudi
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Menemeng Desa Menemeng

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 7 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagu Surveilans

dr. Lale Yufila Apriyanti Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19770406 200212 2 007 NIP. 198007142010011012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B /VIII/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Nursah
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Dasan Gundul Desa Menemeng

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 7 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagu Surveilans

dr. Lale Yufila Apriyanti Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19770406 200212 2 007 NIP. 198007142010011012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B /VIII/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : dr Nurlaely Wardeni
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Staff Puskesmas Bagu
Alamat : Dusun Dasan Gundul Desa Menemeng Kec Pringgarata

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dari tanggal
24/7/2021 sampai tanggal 6/8/2021 dan pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 7 Agustus 2021

Dokter Surveilans

dr. Atika Puspa Irawati Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19931219 2020122009 NIP. 198007142010011012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT PUSKESMAS BAGU
KECAMATAN PRINGGARATA
Jl. H.Badrudin – Bagu – Kec. Pringgarata Kab. Loteng

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /A1 / PKM-B /III/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Bagu Kec Pringgarata
Kab.Lombok Tengah menerangkan bahwa yang namanya terdapat dibawah ini.
Nama : Dewi Handayani
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Staff Puskesmas Bagu
Alamat : Dusun Menemeng Desa Menemeng Kec Pringgarata

Telah melalui masa perawatan dan atau masa isolasi / Karantina Mandiri dari tanggal
12/3/2021 sampai tanggal 29/3/2021 dan pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Selanjutnya dapat melaksanakan Aktivitas seperti biasa dengan tetap memperhatikan
protokol kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagimana
mestinya

Bagu, 30 Maret 2021

Dokter Surveilans

dr.Nurlaely Wardeni Lalu Sukandi,S.Kep

Nip. 19931219 2020122009 NIP. 198007142010011012