Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang BIMA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 230501030623P000189

*230501030623P000189*
FKTP : Kota (23050103)
Kabupaten / Kota :
KAB. DOMPU(0238)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD Bima

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : M. YUSUF Umur : 62 Tahun : 01-Jul-1960

No. Kartu BPJS : 0000845371989 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Peptic ulcer, unspecified as acute or
chronic, without haemorrhage or
Catatan :
perforation (K27.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Jun-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;11:00 - 13:00

AINUN FAHIRA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : M. YUSUF

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)