SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR PSMA/PB-F-02

Dit. PSMA

FORMAT 2

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI WORKSHOP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Institusi :

Berdasarkan surat Direktur Pembinaan SMA Nomor: 1178/D2/TU/2014, tanggal 22 April 2014, perihal
Permohonan Ijin sebagai Peserta pada Asistensi Bansos Pendampingan Implementasi Kurikulum 2013
tahun 2014, saya menyatakan bersedia/tidak bersedia* mengikuti kegiatan workshop asistensi sebagai
peserta secara penuh sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan akan mentaati TATA TERTIB
selama kegiatan workshop berlangsung, yang diselenggarakan mulai tanggal ... s.d ................. 2014.

...................., .........................2014
Pembuat Pernyataan,

…………………………………………
NIP.

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
Apabila tidak bersedia, mohon menyertakan alasan pada kotak dibawah ini.