Sa Bab 5 Baruuu

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kabupaten : Serang
Tanggal : 10 Februari 2017
Pendamping :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
EP 1. 0 10 SK Jenis Pelayanan belum ada
EP 2 0 10 Belum tersedia tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
EP 3 0 10 Belum ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 4 5 10 SMD sudah dilaksanakan tetapi IKH belum tercantum
EP 5 0 10 Belum lengkap
Ep 6 0 10 Belum ada notulen lengkap
Jumlah 5 60 8.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu
EP 1. 0 10 dan kepuasan
EP 2 0 10 Belum ada dokumen hasil kajian
EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada
EP 2 0 10 Belum ada
EP 3 0 10 Belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10 Belum Lengkap
EP 2 5 10 sudah membuat RPK puskesmas ditiap program
EP 3 5 10 sudah dilakukan penyusunan RUK dan RPK tapi belum ditindaklanjuti
EP 4 5 10 belom terintegrasi RUK dan RPK
EP 5 5 10 bwlom terintegrasi rencana RUK,RPK dan rencana lima tahun
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP monitoring untuk kegiatan
EP 2 0 10 belum ada Sk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 0 10 belum ada SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
EP 4 10 belum ada revisi rencana program kegiatan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah Ada SK Kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yg di sediakan puskesmas
EP 2 5 10 Sudah membuat informasi tentang jenis-jenis pelayanan puskesmas
Jumlah 10 20 50.00%
Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program
EP 1 0 10 ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Sudah dilaksanakan sosialisasi yang jelas dan tepat bekaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
EP 2 5 10 yg disediakan oleh puskesmas
Jumlah 5 20 25.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Masih ada masyarakat yg tidak terjangkau dengan jarak puskesmas
EP 2 5 10 Masih ada masyarakat yang datang tidak sesuai dengan jadwal pelayanan
EP 3 5 10 adanya jadwal pelayanan
EP 4 0 10 Belum adanya pasilitas SMS,hotline service
Ep 5 5 10 Adanya maklumat pelayanan
Ep 6 0 10 Belum tesedianya media komunikasi

Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 5 10 Sudah ada jadwal kegiatan tetapi belum lengkap
EP 2 5 10 sudah sesuai jadwal
EP 3 0 10 Belum ada SOP
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 0 10 Belum membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP
EP 2 0 10 Belum ada SOP SK untuk dokumentasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam
EP 3 0 10 penyelenggaran UKP dan UKM
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah potensial dalam pelayanan
EP 4 0 10 UKP dan UKM
EP 5 0 10 Belum ada SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM
Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program
EP 6 0 10 ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
EP 7 5 10 Alur kerja sudah dibuat tapi belum lengkap

Belum ada SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penangggungjawab dan dengan kepala
EP 8 0 10 Puskesmas
EP 9 0 10 Belum ada SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam kegiatan UKM dan UKP
Belum ada SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam penerapan penilaian Puskesmas,
EP 10 0 10 belum ada SOP penyelenggaraan program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan
atau resiko
EP 11 5 10 Adanya surat tugas di setiap kegiatan

Jumlah 10 110 9.09%

Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu
EP 1 0 10 dan kepuasan
EP 2 0 10 Belum adanya analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap terhadap keluhan

EP 4 0 10 Belum ada bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.
EP 2 5 10
EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan

EP 4 0 10 Belum ada tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan
EP 5 0 10 RUK mengenai penilaian kinerja pelayanan belum lengkap
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 0 10 Belum ada SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
EP 2 5 10 Ada laporan kinerja program
EP 3 0 10 Belum ada kerangka acuan penilaian kinerja dengan Standar yang jelas
EP 4 0 10 Belum ada SOP,rencana,instrumen dan laporan kaji banding ke puskesmas lain
EP 5 0 10 Belum ada laporan tindak lanjut perbaikan kinerja hasil evaluasi kinerja dan kajibanding
Jumlah 5 50 10.00%
Total Skor 95
Total EP 590
CAPAIAN 16.10%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan
Jenis dan Jadwal Pelayanan yang ada di brosur,flyer,papan pemberitahuan

dan poster harus sesuai dengan SK
Membuat SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
Melaksanakan SMD Susulan sehingga sesuai dengan prosedur yang

ditetapkan
Penyelesaian RUK dan RPK yang sesuai dengan Analisa Kebutuhan
Masyarakat
Notulen dari rapat persiapan, pelaksanaan, dan Evaluasi SMD,MMD,PTP,

dan Musrenbangdes,Musrengkec,Lokbul,Lokmin harus lengkap. Di PTP
harus ada pembahasan Visi Misi Fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan
Bendelan Dokumen
SMD,MMD,Musrendangdes,Musrenbangkec,Lokbul,Lokmin lengkap
Segera Implementasi kegiatan yang dibuat dari SOP tentang Umpan Balik
Masyarakat
Membuat SOP tentang pengembangan pelayanan

Dibuat bukti yang sesuai dengan inovasi pelayanan yang telah ditetapkan
Dibuat perencanaan upaya perbaikan pelaksanaan dan hasil-hasil yang

dicapai dalam perbaikan dalam mutu perbaikan
melengkapi RUK yang sudah dibuat

melaksanakan kegiatan yang sudah ada di RPK
menindaklanjuti RUK dan RPK
menjalankan RUK dan RPK dari setiap program
menjalankan Ruk dan RPK sejalan dengan Rencana Lima tahunan
membuat SK dan SOP monitoring untuk kegiatan

membuat Sk monitoring dan menilai kinerja
membuat SPO
membuat revisi rencana program
Menjalankan jenis pelayanan sesuai dengan SK
Memberikan informasi lebih lanjut lagi pada masyarakat terutama

tentang pemeriksaan terbaru yang ada di puskesmas.
Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi
dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Menindaklanjuti sosialisasi kelintas sektoral sasaran kegiatan UKM dan

lintas program
mengadakan tindak lanjut diadakan pusling
menginformasikan lebih lanjut lagi tentang jadwal pelayanan
Berjalannya sesuai dengan jadwal pelayanan
Mengadakan pasilitas SMS,hotline service,sudah ada spanduk
Mensosialisasikan ke masyarakat sebagai pengguna pelayanan
masyarakat
menyediakan media komunikasi
Melaksanakan sesuai jadwal kegiatan

sudah sesuai jadwal
Membuat SOP evaluasi pelaksanaan kegiatan
membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM

Dan UKP
Membuat SOP dan SK dokumentasi dan integrasi penyelenggaraan UKM
dan UKP
Membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaran UKP dan UKM
membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah potensial dalam pelayanan UKP dan UKM
Membuat SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM
Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi
dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Melengkapi alur kerja yang sudah dibuat
Membuat SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan
penangggungjawab dan dengan kepala Puskesmas
Membuat SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam
kegiatan UKM dan UKP
Membuat SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam
penerapan penilaian Puskesmas, belum ada SOP penyelenggaraan
program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan atau
resiko
Membuat surat tugas
Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan
Membuat rencana tindak lanjut keluhan masyarakat melalui papan
keluhan
Membuat rencana perbaikan tindak lanjut keluhan
Membuat rencana bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Membuat SK dan mengumpulkan SOP tentang penilaian kinerja

Puskesmas.
Membuat rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan
Merencanakan analisis penilaian kinerja

Merencanakan tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan
Membuat RUK mengenai penilaian kinerja belum lengkap
Membuat SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

Mengevaluasi target yang belum tercapai
Membuat KAK dan SOP penilaian kinerja dengan standar yang jelas
Membuat rencana dan SOP kajibanding
Membuat rencana laporan perbaikan kinerja
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Pabuaran
Kabuaten/Kota : Serang
Surveior :
FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti analisis pendirian gedung Puskesmas
EP 2 10 10 Sudah ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 10 10 Sudah ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 10 Sudah ada bukti izin operasional Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 Bangunan Puskesmas permanen
EP 2 10 10 Tidak bergabung dengan tempat tinggal unit kerja lain
EP 3 10 10 Pesyaratan bangunan terpenuhi
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 5 10 Ruang pelayanan sudah tersedia tetapi belum maksimal
EP 2 5 10 akses Tata ruang belum memadai
Pengaturan ruang belum maksimal untuk kepentingan dissabilitas anak-anak dan
EP 3 5 10 USILA
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10 Pemenuhan kebutuhan sesuai pada maksud dan tujuan belum maksimal
EP 2 0 10 Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan bukti dan hasil monitoring
EP 4 0 10 Belum Ada bukti monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
EP 5 0 10 Belum Ada bukti tindak lanjut monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10 Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 0 10 Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Fungsi peralatan medis dan non
EP 4 0 10 medis
EP 5 0 10 Belum ada tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 0 10 Belum pernah melaksanakan kalibrasi peralatan medis dan non medis
EP 7 0 10 Belum terdatanya peralatan medis dan non medis yg memerlukan ijin
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 5 10 sudah ada profil kepegawaian puskesmas tetapi belom lengkap
EP 2 5 10 ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 5 10 Ada uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 5 10 Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10 Sudah ada analisis kebutuhan tenaga kerja tetapi belum maksimal
EP 2 5 10 Sudah ada SIP dan STR tenaga kesehatan tetapi belum lengkap
EP 3 0 10 Belum terpenuhi SDM yg diperlukan puskesmas
EP 4 5 10 Sudah ada uraian tugas semua tenaga kesehatan
EP 5 5 10 Sebagian besar tenaga sudah mempunyai surat ijin sesuai yg dipersyaratkan

Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 10 10 Sudah ada struktur organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh dinkes kabupaten

EP 2 10 10 Sudah ada SK penanggung jawab UKM dan UKP
Belum ada SOP komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
EP 3 0 10 struktur
Jumlah 20 30 66.67%

Sudah ada uraian tugas kepala puskesmas penanggung jawab UKM dan UKP
EP 1 5 10 pelaksana kegiatan
Sebagian penanggung jawab program sudah memahami uraian tugas masing-
EP 2 5 10 masing program
EP 3 0 10 Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 10 30 33.33%

sudah dilakukan evaluasi terhadap perkembangan dan kebutuhan struktur
EP 1 5 10 organisasi puskesmas
EP 2 5 10 sudah dilakukan perubahan struktur organisai berdasarkan perkembangan tersebut

Jumlah 10 20 50.00%

ada persyaratan kompetensi Kepala PKM dan penanggungjawab program dan
EP 1 5 10 pelaksana
EP 2 0 10 belum ada penyusunan rencana pengembangan kompetensi

EP 3 0 10 belum ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
EP 4 5 10 sudah ada file kepegawaian dengan dokumen
EP 5 5 10 sudah ada dokumen pelaksanaan pelatihan, ketrampilan dan pendidikan
belum ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
EP 6 0 10 pelaksana pelayanan
Jumlah 15 60 25.00%
belum ada SK Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala
EP 1 0 10 Puskesmas, penanggunjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
belum ada kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksananaan kegiatan
EP 2 0 10 orientasi
EP 3 0 10 belum ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10 belum ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
belum ada SOP tentang komunikasi visi, misi,nilai, tujuan dan tata nilai kpd
EP 2 0 10 pelaksana pelayanan dan masyrakat
EP 3 0 10 belum ada SOP dan bukti ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas
belum ada kebijakan dan SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dgn
EP 4 0 10 visi,misi,tujuan,tata nilai PKM
Jumlah 0 40 0.00%

belum ada SOP pengarahan oleh Kapus maupun Pj UKP dan PJ UKM dalam
EP 1 0 10 pelaksanaan tugas dan tanggungjawab
EP 2 0 10 belum ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
EP 3 5 10 sudah ada struktur organisasi UKM dan UKP
belum ada SOP pencatatan dan pelaporan namun dokumen pencatatan dan
EP 4 5 10 laporan sudah ada
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
sudah ada uraian tugas namun belum memuat tanggungjawab untuk memfasiitasi
EP 1 5 10 kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
belum ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
EP 2 0 10 pelaksanaan program puskesmas
belum ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg
EP 3 0 10 penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
Jumlah 5 30 16.67%

belum ada kerangka acuan, SOP, instrumen dan bukti tentang penilaian
EP 1 0 10 akuntabilitas PJ UKP dan PJ UKM
EP 2 0 10 belum ada SK Kapus dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang
EP 3 0 10 belum ada SOP umpan balik dari pelaksana kpd PJ dan Kapus untuk perbaikan PKM
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada lokmin lintas program dan linsek
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas dari linsektor
EP 3 0 10 belum ada SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada pedoman manual mutu puskesmas
EP 2 0 10 Belum ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaran UKM Dan UKP
EP 3 0 10 Belum ada SOP-SOP Pelaksanaan UKM dan kegiatan UKP
EP 4 0 10 Belum ada SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implantasi
EP 5 0 10 Belum ada panduan SOP penyusuan panduan, kerangka acuan, dan SOP
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada SK tentang komunikasi internal
EP 2 0 10 Belum ada SOP komunikasi internal
EP 3 5 10 Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 5 10 Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
EP 5 10 Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 0 10 Belum ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM Terhadap lingkungan
Belum ada SK kapus tentang penerapan menajemen resiko dan panduan
manajemen resiko,hasil pelaksanaan manajemen resiko:indentifikasi,analisis dan
EP 2 0 10 pencegahan resiko
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif
EP 3 0 10 terhadap lingkungan dan pencegahannya
Jumlah 0 30 0.00%

Belum Ada SK kepala puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala
EP 1 0 10 PKM dan penangungjawab
sudah ada penilaian kinerja dan tindaklanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
EP 2 5 10 kinerja
belum ada SK Kapus mengenai pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKPO yg
EP 3 0 10 ditetapkan oleh Kepala PKM
EP 4 0 10 belum ada SOP monitoring kinerja serta hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
EP 5 0 10 belum ada hasil kajian dan tindaklanjut terhadap monitoring kinerja
Jumlah 5 50 10.00%

Belum ada peran serta dari penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan,
EP 1 0 10 penggunaan dan monitoring anggaran
Sudah ada SK dan uraian tugas penanggungjawab keuangan dan pengelola
EP 2 5 10 keuangan
EP 3 10 10 Sudah ada panduan penggunaan anggaran
EP 4 5 10 Sudah ada panduanpembukuan anggaran
EP 5 0 10 Belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 0 10 Belum ada berita acara hasil kinerja jika ada audit
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 5 10 Sudah ada Sk bupati dan uraian tugas pengelola keuangan
EP 2 5 10 Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas pengelola keuangan
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaranm
EP 3 5 10 dokumen proses pengelolaan anggaran
EP 4 5 10 Sudah ada laporan dan pertanggungjawaban keuangan setiap bulan
EP 5 5 10 Jika ada audit ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 25 50 50.00%
Belum ada SK kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di

EP 1 0 10 puskesmas dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
EP 2 0 10 Belum ada SOP prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data
EP 3 0 10 Belum ada SOP analisis data
EP 4 0 10 Belum ada SOP pelaporan distribusi informasi
Belum ada notulen kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
EP 5 0 10 dan informasi
Jumlah 0 50 0.00%

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
belum ada brosur, poster dan leaflet tentang hak dan kewajjiban pengguna
EP 1 0 10 puskesmas
Belum ada informasi kepada masyarakat dan pihak - pihak dan terkait tentang hak
EP 2 0 10 dan kewajiban mereka
Belum ada SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur pemenuhan terhadap
EP 3 0 10 kewajiban pengguna pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan program
EP 1 0 10 dan pelayan di Puskesmas
EP 2 0 10 Belum ada aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga

EP 2 0 10 Belum ada dokumen kontrak kerjasama yang jelas dengan pihak ketiga
Belum ada dokumen kontrak yang lengkap tentang kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila terjadi
EP 3 0 10 pemutusan hubungan kerja
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP 2 0 10 Belum ada kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga
EP 3 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30

EP 1 5 10 Sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang
EP 2 5 10 Sudah ada daftar inventaris
EP 3 0 10 Belum ada program pemeliharaan barang dan bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang
Belum ada kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan
EP 5 0 10 berbahaya
EP 6 0 10 Belum ada SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
EP 7 5 10 Sudah dilaksanakan namun belum sesuai program
EP 8 0 10 Belum ada SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
EP 9 0 10 Belum ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 5 10 Sudah ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 20 100 20.00%
Total Skor 285

Total EP 1210
CAPAIAN 31.67%
Apa yang harus dikerjakan
Memaksimalkan prasarana puskesmas sesuai kebutuhan

Merencanakan jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat bukti monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Membuat bukti tindak lanjut monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Melakukan pengecekan tiga bulan sekali

Membuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Fungsi peralatan medis dan non
medis untuk kalibrasi
Merencanakan tindak lanjut hasil monitoring
Merencanakan Peralatan yang harus kalibrasi peralatan medis dan non medis
melengkapi dokumen yang kurang
Melengkapi dokumen yang kurang
melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi

melengkapi dokumen persyaratan kompetensi untuk seluruh pelaksana
membuat penyusunan rencan pelatihan utnutk Kepala PKM, pemegang program dan
pelaksana
membuat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
melengkapi file kepegawaian yang update
melengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
membuat SK Kepala PKM , kerangka acuan dan SOP tentang kewajiban mengikuti
program orientasi dan pelatihan
membuat SK, SOP tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai serta SOP dan bukti ttg
peninjauan kembali tata nilai dan tujuan. Dan juga membuat kebijakan dan SOP
penilaian kinerja sesuai atau belum dengan visi,misi, tujuan, tata nilai PKM
membuat SOP pengarahan oleh Kapus maupun PJ UKM dan PJ UKP dalam
pelaksanaan tugas dan tanggungjawab
membuat SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
melengkapi struktur organisasiUkM dan UKP
membuat SOP pencatatan dan Pelaporan
menambahkan poin tanggung jawab utk memfasilitasi kegiatan pembangunan

berwawasab kesehatan dan masyarakat dalam uraian tugas
membuat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan
program masyarakat
membuat SOP komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
program dan kegiatan PKM
membuat kerangka acuan,SOP,instrumen dan bukti ttg penilaian akuntabilitas PJ UKP

dan PJ UKM
membuat SK Kapus dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian
membuat SOP umpan balik untuk perbaikan PKM
Diadakan lokmin lintas pprogram dan linsek

membuat uraian tugasdari linsektor
membuat SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait
membuat SOP evaluasi peran pihak terkait
Membuat Pedoman manual mutu puskesmas

Membuat pedoman dan panduan kerja penyelenggaran UKM Dan UKP
Membuat pedoman SOP-SOP Pelaksanaan UKM dan kegiatan UKP
Membuat pedoman SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam
implantasi
Membuat pedoman panduan SOP penyusuan panduan, kerangka acuan, dan SOP
Membuat SK tentang komunikasi internal

Membuat SOP komunikasi internal
Melengkapi dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Melengkapi bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Membuat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM Terhadap lingkungan
Membuat SK kapus tentang penerapan menajemen resiko dan panduan manajemen
resiko,hasil pelaksanaan manajemen resiko:indentifikasi,analisis dan pencegahan
resiko
Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya
Membuat SK kepala puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala PKM
dan penangungjawab
melengkapi penilaian dan tindaklanjut penilaian dalam bentuk perbaiakan kinerja
membuat SK Kapus mengenai pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKPO yg

ditetapkan oleh Kepala PKM
membuat SOP monitoring kinerja serta hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
membuat hasil kajian dan tindaklanjut terhadap monitoring kinerja
Melibatkan semua penanggung jawab upaya Puskesmas terlibat dalam perencanaan,

penggunaan, monitoring penggunaan anggaran
Membuat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Membuat berita acara hasil kinerja jika ada audit
Memperbaharui SK dan Uraian tugas sesuai dengan kebutuhan , mendokumentasi

laporan dan pertanggungjawaban keuangan
Membuat SK kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas

dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
Membuat SOP prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data

Membuat SOP analisis data
Membuat SOP pelaporan distribusi informasi
Membuat rencana notulen kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,

belum ada brosur, poster dan leaflet tentang hak dan kewajjiban pengguna
puskesmas
Membuat brosur, leflet, Poster tentang hak - hak dan kewajiban dan pengguna jasa
pelayanan
Membuat SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur pemenuhan terhadap
kewajiban pengguna pelayanan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan
pelayan di Puskesmas
Membuat aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga

Membuatdokumen kontrak kerjasama yang jelas dengan pihak ketiga
Membuat dokumen kontrak yang lengkap tentang kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
Membuat kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Membuat kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga
Membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring
Membuat bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang

Membuat kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya
Membuat SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
Membuat SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
Membuat pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Serang
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 belum ada sk penanggungjawab mutu
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab wakil manajemen mutu
EP 3 0 10 belom ada pedoman peningkaan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 4 0 10 belum ada SK Kapus tentang kebijakan mutu
belum ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran
EP 5 0 10 puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 0 10 belum ada SOP pertemuan tinjauan manajemen
belum ada RTL terhadap tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan
EP 4 0 10 tindaklanjut
Jumlah 0 40 0.00%

belum diuraikan tugas karyawan mengenai kewajiban dalam meningkatkan mutu
EP 1 0 10 dan kinerja Puskesmas
belum ada keterlibatan PJ UKM,PJ UKP dan pelaksana melalui monitoring untuk
EP 2 0 10 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 3 0 10 belum ada rapat evaluasi program peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%

belum adanya laporan hasil kegiatan dari tiap program dan dianalisis untuk
EP 1 0 10 peningkatan kinerja
belum ada SOP audit internal, pembentukan tim audit internal, pelatihan tim
EP 2 0 10 audit internal serta program kerja audit internal
EP 3 0 10 belum diadakannya pertemuan utntuk memaparkan hasil audit internal

belum ada kegiatan perbaikan atau tindak lanjut terhadap hasil temuan dan
EP 4 0 10 rekomendasi audit internal
belum ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
EP 5 0 10 audit internal
Jumlah 0 50 0.00%

belum ada SOP asupan pengguna Puskesmas tentang kinerja PKM, pengunaan
EP 1 5 10 kotak saran belum maksimal
EP 2 5 10 pelaksanaan SMD belum masimal
EP 3 5 10 analisa asupan dan tidak lanjut belum selesai
Jumlah 15 30 50.00%
belum adanya SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja, SK

Kadinkes tentang indikator mutu dan kinerja Puskesmas dan SK Kadinkes tentang
EP 1 0 10 SPM
EP 2 0 10 belum dilaksanakan perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3 0 10 SOP tindakan korektif tentang mutu PKM
EP 4 0 10 SOP tindakan preventiv tentang mutu PKM
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum adanya penyusunan rencana kaji banding
EP 2 0 10 belum ada penyusunan instrumen kaji banding
EP 3 0 10 belum dilaksanakannya kaji banding, belum ada dokumentasi
EP 4 0 10 belum dilakukan analisis kaji banding
EP 5 0 10 belum adanya penyusunan RTL kaji banding
EP 6 0 10 belum ada dilaksanakan tindak lanjut kaji bannding
EP 7 0 10 belum dilaksanakannya evakuasi terhadappenyelenggaraan kegiatan kaji banding

Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 15
Total EP 320
CAPAIAN 4.69%
P)
membuat SK Penanggungjawab mutu, membuat uraian tugas,

wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu,membuat pedoman
peningkatan mutu dan kinerja, SK Kapus tentang kebijaan mutu,
melaksanakan penggalangan komitmen bersama dalam rangka
peningkatan mutu dan kinerja.
melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja yang diawali membuat

rencana kegiatan, SOP disertai bukti pelaksanaan tindak lanjut
melaksanakan rapat internak mengenai tugas dan kewajiban,

monitoring, rapat evaluasi untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
membuat SOP dan format penilaian kinerja tiap program yang sudah
dianalisi oleh kapus, membuat doumentasi hasil kegiatan (notulen dan
foto kegiatan) hasikl dari audit internal dan konsultasi
memaksimalkan penggunaan kotak saran dan menyempurnakan

kegiatan SMD agar dapat asupan dari pengguna PKM ,
pendoumentasian hasil kegiatan dan hasil analisis
membuat SKK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja

Puskesmas, membuat rekomendasi penerbitan SK Kadinkes tentang
indikator mutu dan kinerja PKM serta SK SPM. Pembuatan SOP
tindakan korektif dan preventif, membut laporan hasil kegiatan tindak
lanjut yang telah dilaksanakan
membuat rencana, instrumen, dokumen, pelaksanaan, RTL, hasil
evaluasi, dokumentasi ( notulen hasil kegiatan dan foto)
BAB.IV. UKM P
Puskesmas : Ciomas
Kab./Kota : Serang
Tanggal : 12/20/2017
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
belum ada SOP pelaksanaan IKH
belum ada kerangka acuan
belum terdapat catatan hasil analisis pelaksanaan IKH
belum Terdapat proses perencanaan kegiatan program yang ditetapkan
oleh Ka.PKM
Belum ada sosialisai kegiatan kepada masyarakat
Belum ada SOP komunikasi komunikasi dan koordinasi lintas sektor
belum ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan Ka. PKM dalam bentuk
POA
belum ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik

belum ada dokumen hasil identifikas umpan balik
belum ada SOP pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut pembahasan
belum ada rencana perbaikan pelaksanaan program dalam LokBul
ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
belum ada hasil identifikasi masalah dan perubahan regulasi

belum ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Belum ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan
masyarakat
belum ada rencana perbaikan kegiatan inovatif
belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
rencana kegiatan program dan jadwal program (matrix kegiatan)

SK pelaksana pengelola program
bukti kegiatan sosialisasi pelaksanaan kegiatan program
bukti pelaksanaan kegiatan sosialisasi pelaksanaan program
evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan
kegiatan belum dilakukan

informasi lintas program baru sebagaian
kegiatan evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan belum dilakukan
kegiatan tindak lanjut evaluai penyampaian informasi belum dilakukan
PJ program sudah membuat jadwal kegiatan program

rencana kegiatan sudah dibuat, namum ketepatan metode dan tehnologi
kyang digunakan belum dievaluasi
evaluasi akses masyarakat terhadap program sudah dilakukan
kegiatan tindak lanjut hasil evaluasi
setiap perubahan kegiatan program diinformasikan kepada masyarakat
kepala puskesmas belum mentapkan kesepakatan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
kepala PKM belum menetapkan SPO Kesepakatan waktu dan pelaksanaan
kegiatan linprog dan linsek
penjab program memonitor pelaksanaan kegiatan
penjab program belum melakukan evaluasi ketepata pelaksanaan kegiatan
penjab program dan pelaksana belum menindak lanjuti evaluasi

monitoring
kapus, pj program dan pelaksana belum melakukan identifikasi masalah

dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
kapus, pj program dan pelaksana belum melaksanakan analisa masalah
dan hambatan
pj program dan pelaksana belum merencanakan tindak lanjut analisis
masalah dan hambatan
Pj Progrma dan pelaksana belum mealkukan kegiatan tindak lanjut
Pj program dan pelaksanan belum melakukan evaluasi kegiatan tindak
lanjut
SK kapus tentang penggunaan jenis media penyampaian keluhan

masyarakat belum dibuat
SK kapus tentang penggunaan jenis media umpan balik aspirasi keluhan
masyarakat belum dibuat
analisis keluhan / aspirasi belum dilakukan
belum melakukan tindak lanjut pada keluhan
belum memberikan umpan balik RTL keluhan
Sudah ada indikator pencapaian program
Sudah ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetepkan
Sudah melakukan analisa capaian untuk indikator yang ditetapkan

Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Sudah ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Membuat SOP pelaksanaan IKH (Bekerjasama dengan 1.1.1.4)
membuat kerangka acuan, metode, instrumen IKH
Membuat hasil analisis pelaksanaan IKH
Membuat rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh Ka. PKM
Melakukan sosialisasi kegiatan setelah melengkapi rencana kegiatan
Buat SOP komunikasi
Membuat rencana kegiatan UKM dalam bentuk POA
menyusun kerangka acuan utnuk memperoleh umpan balik (cek admen 1.1.2.1)
menyusun dokumen hasil identifikasi umpan balik
Membuat SOP Pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pembahasan
Membuat bukti rencana perbaikan pelaksanaan program

Membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
membuat hasil identifikasi masalah dan perubahan regulasi

membuat hasil identifikasi peluang peluang perbaikan inovatif
Membuat bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat
membuat rencana perbaikan kegiatan inovatif setelah melakukan kegiatan inovatif

membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
mendokumentasikan rencana kegiatan program

mendokumentasikan sk pelaksana kegiatan program
melakukan bukti kegiatan sosialisasi pelaksanaan sosialisasi kegiatan
mendokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan program
melakukan evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi kegiatan
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada masyarakat
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada lintas program
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada lintas sektor
pembuatan SOP evaluasi informasi, bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi.
membuat RTL dari evaluasi penyampaian informasi
mengumpulkan jadwal kegiatan program
mengumpulkan rencana kegiatan dan inventarisasi metode dan tehnologi yang digunakan
sosialisasi tahapan kegiatan program yang dilakukan

mengumpulkan hasil evaluasi program dan akses masyarakat terhadap program
mengumpulkan RTL evaluasi kegiatan program
membuat SOP perubahan pelaksanaan kegiatan jika terjadi / perlu
membuat SOP Tatacara mengalang komitmen pelaksanaan kegiatan program.
Membuat SOP penetapan hasil penggalangan komitmen pelaksanaan kegiatan
membuat SOP monitoring pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat SOP Evaluasi, hasil evaluasi monitoring.
membuat RTL dan bukti RTL
membuat identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
membuat pelaksanaan analisa masalah dan hambatan
Membuat rencana Tindak lanjut
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
mengevaluasi kegiatan tindak lanjut
menentukan jenis media aspirasi keluhan masyarakat dan Sk penetapan kapus

menentukan jenis media umpan balik aspirasi masyarakt an Sk penetapannya
membuat bukti analisa keluhan

RTL tindak lanjut
SOP penanganan keluhan dan umpan balik, bukti umpan balik
Membuat ketetapan Ka. PKM tentang indikator dan capaian program PuSKESMAS
Melengkapi hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Melengkapi dan menyempurnakan analisa capaian untuk indikator yang ditetapkan

Melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
Melengkapi dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM
Puskesmas : ciomas
Kab./Kota : Serang
Tanggal : 1/29/2018
Surveior :
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

5.1.1.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas belum ada sk persyaratan kompotensi penanggung jawaban UKM
EP 1 0 10
sesuai dengan pedoman puskesmas
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sudah ada sk penetapan penanggung jawaban UKM,tapi belum sesuai
EP 2 5 10
sesuai dengan persyaratan Tata naskah, dan belum disahkan oleh penanggung jawab ukm
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas
melakukan analisis
EP 3 kompetensi terhadap 0 10 Belum ada hasil analisis kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut
EP 4 untuk peningkatan 0 10 Belum ada rencana peningkatan kompetensi
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

5.1.2.
1. Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang
EP 1 0 10 Belum ada SK Ka. PKM tentang kewajiban mengikuti orientasi
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
EP 2 Penanggung jawab maupun 0 10 Belum ada Kerangka Acuan adanya orientasi
Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru
EP 3 ditugaskan dilaksanakan 0 10 Belum ada SOP Orientasi dan buktii pelaksanaan orientasi
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
EP 4 0 10 Belum ada laporan tindak lanjut orientasi
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.
Jumlah 0 40 0.00%

5.1.3.
1. Ada kejelasan tujuan,
sasaran, dan tata nilai dari
EP 1 tiap-tiap UKM Puskesmas 0 10 Belum ada sk tata nilai ukm pkm dan kerangka acuan ukm
yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata

nilai tersebut
dikomunikasikan kepada
EP 2 pelaksana, sasaran, lintas 0 10 Belum ada bukti sosialisasi pd lintas sektor
program dan lintas sektor
terkait.
3. Dilakukan evaluasi
terhadap penyampaian
informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas
EP 3 sektor terkait untuk 0 10 Belum ada bukti evaluasi lintas sektor dan tindak lanjut
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
Jumlah 0 30 0.00%

5.1.4
1. Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan
EP 1 pembinaan kepada 5 10 Belum ada bukti2 ttg pelaksanaan pembinaan
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi
penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis
EP 2 5 10 Belum ada notulen pembinaan
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan
secara periodik sesuai
dengan jadwal yang
EP 3 disepakati dan pada waktu- 5 10 Belum ada bukti pelaksanaan dan jadwal pembinaan
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM

Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan
EP 4 5 10 Belum adanya bukti komunikasi linprog dalam lokminbul
kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
Puskesmas melakukan
koordinasi dalam
Belum dilakukan koordinasi pd lintas program dan lintas sektor ttg
EP 5 pelaksanaan kegiatan 0 10 pelaksanaan kegiatan
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas

terkait yang disepakati
bersama dan sesuai
EP 6 0 10 Belum adanya Kesepakatan peran dalam lokminbul
pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

Puskesmas melakukan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan Belum adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut dari komunikasi lintas
EP 7 0 10
komunikasi dan koordinasi program dan lintas sektor
sektor.
Jumlah 20 70 0.00%

5.1.5
Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap Belum adanya identifikasi risiko terhadap lingkungan akibat pelaksanaan
EP 1 0 10 kegiatan
lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.
Puskesmas dan pelaksana Belum dilakukannya analisis identifikasi risiko thd lingkungan akibat
EP 2 melakukan analisis risiko. 0 10 pelaksanaan kegiatan

Puskesmas dan pelaksana
EP 3 merencanakan upaya 0 10 Belum adanya rencana pencegahan untuk meminimalisasi resiko
pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan upaya Belum dilakukannya upaya pencegahan untuk meminimalisasi resiko
EP 4 0 10
pencegahan dan berdasarkan rencana

Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap upaya Belum dilakukannya evaluasi dari pencegahan untuk meminimalisasi
EP 5 0 10
pencegahan dan resiko
6. Jika terjadi kejadian yang

tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko,
dan kejadian tersebut Belum dilakukannya tindaklanjut terhadap kejadian yg tidak dharapkan
EP 6 0 10
dilaporkan oleh Kepala sbgi akibat risiko thdp lingkungan
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR Maksimal
5.1.6.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran sudah ada SK ttg Kewajiban PJP dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
EP 1 5 10 masyarakat,tapi belum sesuai tata naskah, dan belum disahkan oleh
dalam survei mawas diri, kepala pkm
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan,
EP 2 dan prosedur pemberdayaan 0 10 Belum ada KA, SOP pemberdayaan masyarakat
masyarakat.
3. Ada keterlibatan
masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan,
Belum ada sop smd,sudah melakukan SMD (Terdapat Dokumentasi
EP 3 pelaksanaan, monitoring, 5 10 pelaksanaan dan sudah ada hasii smd
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Puskesmas melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran,
EP 4 5 10 Belum ada SOP dan sk Komunikasi dg masyarakat dan sasaran program
melalui media komunikasi
yang ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam

pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Belum ada bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatana dari
EP 5 0 10
dari swadaya masyarakat swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
Jumlah 15 50 20.00%

5.2.1.
1. Rencana untuk tahun
EP 1 mendatang terintegrasi 5 10 Belum ada RUK UKM
dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun
EP 2 berjalan terintegrasi dalam 5 10 ada RPK Puskesmas
RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber
pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang
EP 3 bersumber dari APBN, 5 10 RUK belum ada dan RPK
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap
UKM Puskesmas disusun
EP 4 oleh Penanggung jawab 0 10 Belum adanya kerangka acuan setiap program ukm
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun
oleh Penanggung jawab
EP 5 UKM Puskesmas dan 5 10 ada jadwal kegiatan tiap UKM tetapi blm lengkap
Pelaksana.
Jumlah 20 50 40.00%

5.2.2.
1. Kajian kebutuhan
masyarakat (community
EP 1 health analysis) dilakukan. 5 10 belum Adanya hasil kajian kebutuhan masyarakat
2. Kajian kebutuhan dan

EP 2 harapan sasaran dilakukan 5 10 Belum ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan
EP 3 5 10 Belum ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas,
Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan
EP 4 masyarakat, dan hasil kajian 5 10 belum ada penyusunan RPK
kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan
RPK.
5. Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan
EP 5 dengan memperhatikan 0 10 belum dibuatnya jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai usulan masyarakt
usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah 20 50 40.00%

5.2.3.
Puskesmas melakukan
EP 1 monitoring pelaksanaan 0 10 belum ada bukti hasil monitoring
kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring
EP 2 dilakukan dengan prosedur 0 10 Belum ada SK & SOP monitoring dan jadwal pelaksanaan (1.1.5)
yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring
EP 3 oleh Kepala Puskesmas, 0 10 Belum ada SOP hasil monitoring, bukti dan hasil pembahasan
Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian
rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program
dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada Belum ada dokumen hasil monitoring penyesuaian rencana (MINLOK
EP 4 0 10 triwulan) tercantum dalam notulensittg pembahasan hasil monitoring
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk
perubahan rencana kegiatan Belum ada SK dan SOP perubahan rencana kegiatan (contoh : posyandu,
EP 5 dilakukan berdasarkan 0 10 kelas ibu perubahan jadwal) bab 1.1.5
prosedur yang jelas.
6. Keseluruhan proses dan
hasil monitoring Belum ada dokumentasi hasil monitoring (rekam implementasi dari awal
EP 6 0 10 kegiatan)
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan
hasil pembahasan Belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan
EP 7 perubahan rencana kegiatan 0 10 rencana kegiatan , dokumentasi perubahan dicantumkan di notulen
minlok
didokumentasikan.
Jumlah 0 70 0.00%

5.3.1.
1. Ada uraian tugas
EP 1 Puskesmas yang ditetapkan 0 10 belum adanya dokumen uraian tugas PJ Ukm
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas
EP 2 Pelaksana yang ditetapkan 0 10 belum adanya uraian tugas pelaksanan
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas,
EP 3 tanggung jawab, dan 0 10 belum ada isi dokumen uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi
EP 4 tugas pokok dan tugas 0 10 belum ada uraian tugas pokok dan tugas integrasi
integrasi.
5. Uraian tugas
EP 5 disosialisasikan kepada 0 10 belum ada sosialisasi uraian tugas, disampaikan di lokmin, ada di notulen
pengemban tugas
6. Dokumen uraian tugas
EP 6 didistribusikan kepada 0 10 Belum dilakukan pendistribusian uraian tugas
pengemban tugas.
7. Uraian tugas
EP 7 disosialisasikan kepada 0 10 Belum melaksanakan sosialisasi uraian tugas pd lintas program
lintas program terkait.
Jumlah 0 70 0.00%

5.3.2.
1. Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab
EP 1 UKM Puskesmas dalam 0 10 belum ada hasil monitoring dari Ka. PKM ke PJP
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.

Puskesmas melakukan
monitoring terhadap
EP 2 pelaksana dalam 0 10 belum ada monitoring dari PJP ke pelaksana
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab
EP 3 UKM Puskesmas, Kepala 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring penyimpangan yang
dilakukan PJP UKM.
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
PKM
4. Jika terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana, Penanggung
EP 4 jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring penyimpangan yang
dilakukan Pelaksana
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Jumlah 0 40 0.00%
5.3.3.
1. Periode untuk melakukan
kajian ulang terhadap uraian
EP 1 tugas ditetapkan oleh 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang kajian ulang uraian tugas
Kepala Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian sesuai
EP 2 dengan waktu yang 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil

kajian perlu dilakukan
EP 3 perubahan terhadap uraian 0 10 Belum ada uraian tugas yang direvisi
tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan
EP 4 usulan dari Penanggung 0 10 Belum ada dokumen ketetapan hasil revisi uraian tugas
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
Jumlah 0 40 0.00%

5.4.1.
1. Kepala Puskesmas
bersama dengan
Puskesmas mengidentifikasi
pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun belum ada identifikasi pihak terkait lintas sektor dan program, namun
EP 1 lintas sektor untuk berperan 0 10 belum ada pendokumentasiannya
serta aktif dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Puskesmas bersama dengan
lintas program
EP 2 mengidentifikasi peran 0 10 Belum ada uraian peran lintas program untuk tiap rogram PKM
masing-masing lintas
program terkait.

Puskesmas bersama dengan
lintas sektor
EP 3 mengidentifikasi peran 0 10 Belum ada uraian peran lintas sektor 2.3.10
masing-masing lintas sektor
terkait.
4. Peran lintas program dan

lintas sektor Belum ada Kerangka acuan ttg peranan lintas program dan lintas sektor
EP 4 didokumentasikan dalam 0 10 5.4.1 ep 1
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas
dilakukan melalui
Belum ada laporan hasil sosialisasi lintas program dan lintas sektor 2.3.10
EP 5 pertemuan lintas program 0 10 ep 5
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0 50 0.00%

5.4.2.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan sudah ada SK ttg prsedur komunikasi dan koordinasi program tapi belum
EP 1 prosedur komunikasi dan 5 10 sesuai tata naskah dan belum ada SOP (di bab 1)
koordinasi program.
Puskesmas melakukan
komunikasi kepada
Belum ada Dokumen hasil komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 2 pelaksana, lintas program 0 10 5.4.1 ep 5
terkait, dan lintas sektor
terkait.

melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam
EP 3 pelaksanaan UKM 0 10 Belum ada dokumen hasil koordinasi lintas program dan lintas sektor
Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap
Belum ada dokumen hasil evaluasi koordinasi lintas program dan lintas
EP 4 pelaksanaan koordinasi 0 10 sektor (minlok triwulan)
dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 5 40 12.50%

5.5.1.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan Belum ada SK dan SOP pengelolaan pelaksanaan program UKM minta ke
EP 1 0 10
pengelolaan dan semua penanggungjawab program UKM
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan,
prosedur, dan format-format
EP 2 dokumen yang digunakan 0 10 Belum ada SK dan SOP panduan pengendalian dokumen kebijakan
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman
EP 3 yang menjadi acuan 0 10 Belum ada SOP pengendalian dokumen eksternal
dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman

yang merupakan hasil bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
EP 4 pelaksanaan kegiatan 0 10 penyelenggaraan program (data inventarisasi)
disimpan dan dikendalikan.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA
SKOR SKOR Maksimal
5.5.2.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap Belum ada SK dan hasil ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
EP 1 5 10
peraturan, pedoman, program
kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas
EP 2 menetapkan prosedur 0 10 Belum ada SOP monitoring dan jadwal pelaksanaan monitoring
monitoring.
Puskesmas memahami Penanggung jawab UKM memahami pelaksanaan monitoring namun
EP 3 kebijakan dan prosedur 0 10 belum sesuai prosedur yang ada (wawancara)
monitoring.
Puskesmas melaksanakan
EP 4 monitoring sesuai dengan 0 10 belum ada hasil monitoring
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur

EP 5 monitoring dievaluasi setiap 10 10 Belum ada hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring (PKP)
tahun.
Jumlah 15 50 0.00%
5.5.3.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
EP 1 evaluasi kinerja tiap UKM 5 10 Belum ada SK evaluasi kinerja program
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas
EP 2 menetapkan prosedur 0 10 Belum ada SOP evaluasi kinerja program
evaluasi kinerja.
Puskesmas memahami
EP 3 kebijakan dan prosedur 0 10
evaluasi kinerja.
Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara
EP 4 periodik sesuai dengan 0 10 laporan bulanan program
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur

evaluasi terhadap UKM Belum ada hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program
EP 5 Puskesmas tersebut 0 10 5.4.5
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 5 50 10.00%

5.6.1.
1. Kepala Puskesmas dan
Puskesmas melakukan Belum ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
EP 1 0 10
monitoring sesuai dengan kegiatan dan bukti pelaksanaan monitoring
prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring
ditindaklanjuti untuk
EP 2 perbaikan dalam 0 10 Belum ada hasil dan tindak lanjut hasil monitoring
pengelolaan dan
3. Hasil monitoring dan

EP 3 tindak lanjut perbaikan 0 10 Belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0 30 0.00%

5.6.2.
Puskesmas memberikan
EP 1 arahan kepada pelaksana 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan ttg pegarahan kepada pelaksana program
untuk pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas melakukan
kajian secara periodik belum ada bukti pelaksanaan kajian secara periodik thd pencapain
EP 2 0 10
terhadap pencapaian kinerja. kinerja dalam bentuk Laporan bulanan
Puskesmas bersama
EP 3 pelaksana melakukan tindak 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja rtl
lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak

lanjut didokumentasikan Belum ada dokumentasi hasil pengkajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 dan dilaporkan kepada 0 10 (laporan dan hasil dokumentasi)
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas hasil
EP 5 penilaian kinerja bersama 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

5.6.3.
1. Kepala Puskesmas dan
Puskesmas melakukan
EP 1 penilaian kinerja sesuai 0 10 Belum ada hasil penilaian kinerja program (lokmin)
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan
EP 2 penilaian kinerja paling 0 10 bukti pertemuan
sedikit dua kali setahun.
3. Hasil penilaian kinerja
ditindaklanjuti,
EP 3 didokumentasikan, dan 0 10 belum ada laporan hasil kinerja (bukti)
dilaporkan.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA
SKOR SKOR Maksimal
5.7.1.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan hak dan
EP 1 kewajiban sasaran sesuai 0 10 Belum ada SK ttg hak dan kewajiban sasaran 2.4.1
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban
sasaran dikomunikasikan
EP 2 kepada sasaran, pelaksana, 0 10 Lokmin Linsek
sektor terkait.
Jumlah 0 20 0.00%

5.7.2.
1. Kepala Puskesmas
menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM
EP 1 Puskesmas yang disepakati 0 10 Belum ada SK ttg aturan, tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2 memahami aturan tersebut. 0 10 Pemahaman terhadap Visi Misi pkm (sosialisasi)
EP 3 melaksanakan aturan 0 10 Belum ada pelaksanaan aturan, tata nilai dan budaya
tersebut.
Puskesmas melakukan
tindak lanjut jika pelaksana
EP 4 melakukan tindakan yang 0 10 Belum ada tindak lanjut hasil pelaksanaan yg tidak sesuai dg aturan tsb
tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 105

Total EP 1010
CAPAIAN 10.40%
an Masyarakat (KMUKM).
Membuat SK untuk persyaratan penanggung jawab UKM, membuat analisis kompetensi

penanggung jawab program dan melakukan perencanaan peningkatan kompetensi
Membuat SK ttg kewajiban mengikuti program orientasi. Membuat kerangka acuan dan SOP
Kegiatan orientasi dan bukti serta laporan rencana tindak lanjut hasil orientasi
Membuat sk tata nilai ukm pkm, membuat pedoman ukm, mengumpulkan bukti
pelaksanaan komunikasi kepada pelaksana, dan mengumpulkan hasil evaluasi tindak lanjut
terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
Mengumpulkan bukti pelaksanaan pembinaan (breefing, wa group plm dll), notulen
pembinaan / buku komunikasi internal dalam pelaksanaan pralokmin,bukti komunikasi
dalam lokminbul dan lokminbul 3 bulanan, serta bukti pelaksanaan koordinasi,bukti
kesepakatan dan hasil evaluasi baik linprog / linsek
Mengumpulkan bukti pelaksanaan pembinaan (breefing, wa group plm dll), notulen
pembinaan / buku komunikasi internal dalam pelaksanaan pralokmin,bukti komunikasi
dalam lokminbul dan lokminbul 3 bulanan, serta bukti pelaksanaan koordinasi,bukti
kesepakatan dan hasil evaluasi baik linprog / linsek
Membuat identifikasi resiko, menganalisis resiko, membuat perencanaan pencegahan,
melakukan upaya pencegahan dan evaluasi serta tindak lanjut dari resiko terhadap
lingkungan sebagai akibat pelaksanaan kegiatan
Membuat SK ttg Kewajiban PJP dan pelaksana utk memfasilitasi peran masyarakat sesuai
tata naskah dan disahkan oleh kepala pkm
Membuat SOP dan KA pemberdayaan masyarakat
Membuat SOP pelaksanaan SMD dan melengkapi bukti pelaksanaan smd

Membuat SOP dan sk Komunikasi dg masyarakat dan sasaran program (minta sk sop
komunikasi eksternal di bab 1)
Membuat perencanaan pelaksanaan program kegiatan dari swadaya masyarakat .

Dokumentasi bukti kegitan
Membuat RUK UKM
RPK UKM belum terintegrasi dgn PKM

Membuat kerangka acuan setiap program
Meelengkapi jadwal kegiatan UKM
Mengumpulkan hasil kajian kebutuhan masyarakat
Mengumpulkan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Membuat hasil analisis kajiankebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran

Menyusun RPK PKM
Membuat jadwal sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
foto monitoring
Membuat SOP dan jadwal monitoring
Membuat SOP hasil, bukti dan pembahasan monitoring dalam pralokmin

Membuat dokumen hasil monitoring penyesuaian rencana dalam lokmin 3 bulanan
membuat SOP perubahan rencana kegiatan
Membuat dokumentasi hasil monitoring
Membuat dokumentasi proses dan hasil pembahasan

Membuat uraian tugas PJ UKM yg terlampir dalam sk
Membuat uraian tugas pelaksana yg terlampir dalam sk pemegang program UKM
Mengumpulkan buktinpelaksanaan sosialisasi uraian tugas dalam lokminbul, bukti

pendistribusian uraian tugas, dan bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas dalam lokminbul
Membuat hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas dari ka pkm kepada PJ UKM, membuat
hasil monitoring PJ UKM kepadanpemegang program UKM, membuat bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh PJ UKM dan pelaksana program
UKM
Membuat SK tentang kajian ulang uraian tugas, membuat SOP kajian ulang uraian
tugas( setiap 6 bulan )dan bukti pelaksanaan kajian ulang< menyususn uraian tugas yang
direvisi, dan ketetapan hasil revisi uraian tugas
Membuat hasil identifikasi keterkaitan dari tiap2 program UKM
Membuat uraian peran lintas program UKM, membuat uraian lintas sektor< membuat
kerangka acuan program, tentang linprog dan linsek, dan mengumpulkan bukti pelaksanaan
pertemuan linprog dan linsek dalam lokminbul
Membuat SK ttg komunikasi tapi belum sesuai tata naskah, membuat SOP ttg komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait ttg peaksanaan kegiatan UKM,
mengumpulkan bukti pelaksanaan komunikasi linprog dan linsek, buti pelaksanaan
koordinasi, dan membuat laporan evaluasi hasil komunikasi dan koordinasi dgn lintas
program dan lintas sektor terkait
Membuat SK pengelolaan pelaksanaan program UKM, membuat SK dan SOP tentang
panduan pengendalian dokumen kebijakan, membuat SOP pengendalian dokumen
eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal,membuat SOP dan bukti
penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM.
Membuat SK/SOP, jadwal monitring dan membuat laporan dan evaluasi hasil kegiatan
monitoring, membuat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Membuat SK/SOP evaluasi kinerja program UKM, membuat laporan hasil evaluasi terhadap
kebijakan prosedur program UKM
Membuat SOP monitoring kesesuaian program, membuat rencana tindaklanjut monitoring
dan mendokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut
Mengumpulkan bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana,mengumpulkan bukti

pelaksanaan kajian, membuat bukti dan dokumen hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut, membuat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Mengumpulkan bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana,mengumpulkan bukti
pelaksanaan kajian, membuat bukti dan dokumen hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut, membuat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Membuat hasil penilaian kinerja program, mengumpulkan bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja, dan membuat laporan bukti tindak lanjut ke dinkes kabupaten.
Membuat SK dan SOP tentang hak dan kewajiban sasaran
Membuat SK ttg aturan, tata nilai dan budaya dlm pelaksanaan UKM, bukti pemahaman
terhadap visi dan misi pkm, bukti pelaksanaan aturan dan tatanilai, dan bukti tindak lanjut
jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya
Membuat SK ttg aturan, tata nilai dan budaya dlm pelaksanaan UKM, bukti pemahaman
terhadap visi dan misi pkm, bukti pelaksanaan aturan dan tatanilai, dan bukti tindak lanjut
jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Kab./Kota : Serang
Tanggal :
Surveior :

Adanya bukti komitmen
EP 1 5 10 bersama untuk meningkatkan
kinerja
Belum ada SK ttg Penigkatan
EP 2 0 10 kinerja
Belum ada SK ttg tata nilai dlm
EP 3 0 10 pengelolaan dan pelaksanaan
program
Adanya visi misi dan tata nilai
EP 4 5 10 puskesmas
Belum adanya rencana
EP 5 0 10 perbaikan kinerja dan tindak
lanjut
Belum ada bukti-bukti inovasi
EP 6 0 10 program
Jumlah 10 60 16.67%
Adanya bukti pembahasan

EP 1 5 10 kinerja dan upaya perbaikan
Adanya indikator penilaian

EP 2 5 10 kinerja dan hsil-hasilnya
Adanya bukti komitmen untuk

EP 3 5 10 meningkatkan kinerja
Adanya rencana perbaikan

EP 4 5 10 kinerja
Belum ada bukti pelaksanaan

EP 5 0 10 perbaikan kinerja
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10 pertemuan monitoring
belum ada bukti-bukti saran

EP 2 0 10 inovatif dari lintas program
dan lintas sektor
Belum ada bukti keterlibatan

EP 3 0 10 dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
belum ada bukti keterlibatan

EP 4 0 10 dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
Jumlah 0 40 0.00%
Sudah ada panduan dan

EP 1 5 10 instrumen, namun belum
diterapkan dan dilaksanakan

pertemuan dengan tokoh
EP 2 0 10 masyarakat, LSM dan sasaran
utk memperoleh masukan

EP 3 0 10 dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerjja

EP 4 0 10 dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
Jumlah 5 40 12.50%

Belum ada SK/SOP ttg
EP 1 0 10 pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Belum ada dokumentas
EP 2 0 10 kegiatan perbaikan kinerja
Belum ada bukti sosialisasi
kegiatam perbaikan kinerja ke
EP 3 0 10 linas program dan llintas
sektor
Jumlah 0 30 0.00%

Sudah ada rencana kaji
EP 1 5 10 banding , namun belum
dilaksanakan
Belum ada instrumen kaji
EP 2 0 10 banding
Belum ada laporan
EP 3 0 10 pelaksanaan kaji banding
Belum ada rencana perbaikan

EP 4 0 10 pelaksaaan progam
berdasarkan hasil kaji banding
Belum ada laporan

EP 5 0 10 pelaksanaan perbaikan
Belum ada hasil evaluasi
EP 6 0 10 kegiatan kaji banding
Belum ada hasil evaluasi
EP 7 0 10 perbaikan kinerja sesudah
kegatan kaji banding
Jumlah 5 70 7.14%
Total Skor 40
Total EP 290
CAPAIAN 7.27%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Menyempurnakan bukti komitmen bersama utk meningkatkan kinerja
Membuat SK ttg peningkatan kinerja
Membuat SK ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan program
Sosialisasi kembali visi misi dan tata nilai puskesmas
Membuat dan menyusun rencana perrbaikan kinerja dan tindak lanjut
Membuat inovasi program dan menyusun bukti bukti inovasi program
Menyempurnakan bukti pembahasan kinerja
Melengkapi dan menyempurnakan indikator penilaian kinerja
Menyempurnakan bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
Meyempurnakan rencana perbaikan kinerja
Mmembuat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Membuat ukti-bukti pelaksanaan pertemuan monitoring, saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor, bukti
keterlibatan dalam penyusunan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
Melakukan survei sesuai dengan pedoman. Membuat dan menyusun bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan
sasaran, bukti keterlibata dalam penyusunan dan pelksanaan perbaikan kinerja.
Membuat SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Mendkumentasikan kegiatan perbaikan kinerja dan
menyusun bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke litas program dan lintas sektor
Membuat SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Mendkumentasikan kegiatan perbaikan kinerja dan
menyusun bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke litas program dan lintas sektor
Melaksanakan kegiatan kaji banding, membuat instrumen kaji banding. Laporan pelaksanaan kaji banding. Encana
perbaikan pelaksanaan program berdasakan hasil kaji banding , hasil evaluasi kegiatan kaji banding dan hasil evaluasi
perbaikan kinerja setelah kegiatan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Puskesmas CIOMAS
Kab./Kota : KAB.SERANG
Tanggal : 10 Pebruari 2017
Pendamping : Dr Slamet
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 5 80 6.25%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 40 80 50.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
10
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 395

Total EP 1510
CAPAIAN 26.16%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
SPO pendaftaran sudah ada tetapi belum sesuai dgn tata tulis
dok akreditasi
Bagan alur pendaftaran sudah ada
SPO pendaftaran sudah ada tetapi belum sesuai dgn tata tulis
dok akreditasi
Pelanggan blm bisa membaca alur yg sdh ditetapkan
SPO kepuasan pelanggan blm ada
Hasil survey dan tindak lanjut belum ada
SPO identifikasi pasien belum ada
Media informasi di tempat pendaftaran blm ada

Hasil evaluasi di ntempat pendaftaran belum ada
SPO penyampaian informasi , ketersediaan informasi belum ada
Proses pemberian informasi ditempat pendaftaran blm sesuai

Informasi tentag rujukan serta MOU rujukan belum ada
PKS dengan tempat rujukan blm ada
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien belum ada
Proses pendaftaran pasien blm sesuai dgn hak - hak pasien

SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien belum ada
Persyaratan kompetentesi petugas belum ada
Persyaratan kompetentesi petugas belum ada
SPO pendaftaran sudah ada tp blm sesuai tata tulis dok
akreditasi
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit
penunjang
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien blm ada
SPO alur pelayanan blm lengkap dan belum sesuai tata tulis dok
akreditasi
SPO alur pelayanan blm lengkap dan belum sesuai tata tulis dok
akreditasi
Brosur belum ada
perjanjian kerjaama dengan fasilitas rujukan belum ada
hasil identifikasi pelanggan belum ada

bukti tindak lajut juga belum ada
SPO pengkajian awal klinis belum ada

Persyaratan kompetensi ketenagaan blm dibuat
Observasi proses penegakan diagnosis blm dilaksanakan, SPO
yanmed dan askep blm sesuai tata tulis dok akred
Blm ada pelaksanaan SPO pengkajian dlm RM
SPO pengkajian awal memuat informasi belum ada

SPO pengkajian awal memuat informasi belum ada
Pelaksanaan koordinasi dgn petugas terkait sdh dilaksanakan
tetapi blm tertulis
SPO triase sdh ada belum sesuai tata tulis dok akred
Kerangka acuan pelatihan petugas belum ada
Blm ada pelaksanaan SPO triase
SPO rujukan pasien emergency sudah ada blm sesuai dg tata
tulis dok akre
persyaratan kompetensi ketenagaan blm dibuat scr tertulis

Pembentukan TIM antarprofesi dibuat scr tertulis
SPO pendelegasian wewenang belum ada, proses pelaksanaan
pelayanan klinis sdh berjln
Blm semua nakes mengikuti pelatihan
Persyaratan peralatan klinis sdh ada tetapi belum mencukupi

SPO pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan belum ada
SPO pemeliharaan gedung belum ada
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis belum

ada
Belum ada pemahaman
SOP evaluasi kesuaian layanan klinis blm ada
Hasil evaluasi tidak ada
Bukti evaluasi tidak ada
SK & SOP ttg ketetapan utk melibatkan pasien dlm menyusun

rencana layanan blm ada
Blm dilaksanakan
Blm dilaksanakan
SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien belum
ada
SOP pelayanan terpadu blm ada

sda
sda
sda
SOP pemberian info ttg efek samping & resiko pengobatan

Blm ada pendokumentasian rencana layanan terpadu
SOP pendidikan /penyuluhan pasien blm ada
SOP Informed consent blm ada
SOP Informed consent blm ada
SOP evaluasi informed consent & SOP hasil tindak lanjut
SPO rujukan blm ada

SPO rujukan blm ada
SPO persiapan pasien rujukan blm ada
SPO rujukan blm ada
SPO rujukan belum ada
SPO rujukan belum ada
PKS dgn faskes rujukan blm ada
SPO rujukan blm ada

Hanya resume klinis pasien bpjs
SPO rujukan blm ada, proses monitoring pasien sdh dilakukan

Blm semua nakes mengikuti pelatihan kompetensi
SPO sdh ada tetapi blm sesuai dgn tata tulis dok akred
Proses penyusunan & penerapan rencana layanan blm semua
mengetahui
Proses pelaksanaan layanan blm semua melaksanakan
Proses pelaksanaan layanan blm semua melaksanakan
Sebagian pasien blm terdokumentasi
Daftar kasus-kasus gawat darurat/resiko tinggi yg biasa ditangani

blm ada
Kebijakan penanganan pasien gawat blm ada, SPO blm sesuai
tata tulis dok akred
Kebijakan penanganan pasien resti t blm ada, SPO blm ada

PKS dgn faskes rujukan blm ada
Panduan kewaspadaan universal blm ada, SPO sdh ada tapi blm
sesuai tata tulis dok akred, blm semua nakes melaksakan SPO
Tidak ada pelayanan transfusi darah

Daftar indikator klinis blm ada
Pelaksanaan pemantauan & penilaian klinis blm dilaksanakan

Blm dpt di monev
Blm ada data analisis hasil monev
data tindak lanjut blm ada
SPO identifikasi & penanganan keluhan blm ada

SPO identifikasi & penanganan keluhan blm ada
Hasil & tindak lanjut blm ada
Dokumentasi blm ada
SK kapus ttg kebijakan & prosedur utk menghindari pengulangan

yg tdk perlu
SK kapus & SPO layanan klinis yg menjamin kesinambungan
layanan
Blm ada pelaksanaan kegiatan
SK Kapus & SPO ttg hak menolak atau tdk melanjutkan

pengobatan
Pelaksanaan pemberian info ttg konsekkuensi kputusan menolak
& tdk melanjutkan pengobatan sdh ada
SK ttg jenis anestesi lokal yg dpt dilakukan di puskesmas blm ada

SK ttg nakes yg mempunyai kewenangan melakukan anestesi
lokal blm ada
SPO pemberian anestesi lokal blm ada
SK & SPO monitoring status fisiologis pasien slm pmberian
anestesi lokal
Pencatatan pemberian anestesi lokal terekam dlm rm utk kasus
persalinan
SK ttg jenis pembedahan minor yg dpt dilakukan di pkm blm ada
SPO tindakan pembedahan sdh ada ttpi blm sesuai dg tata tulis
dok akred
dok akred
SPO informed consent blm ada, pelaksanaan sdh berjalan
dok akred
Pencatatan laporan operasi blm terekam dlm RM
dok akred
SK dan SOP pendidikan/penyuluhan pd pasien blm ada

Panduan penyuluhan pd pasien blm ada
Panduan penyuluhan pd pasien blm ada
blm ada pencatatan penilaian efektifitas pendidikan/penyuluhan
pasien pd RM
Tidak ada pelayanan rawat inap

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien belum ada
Cara mengetahui bahwa info yg diberikan kpd pasien sdh
dipahami/belum ada
SPO Evaluasi thd prosedur penyampaian info blm ada, SOP bukti
evaluasi & tindak lanjut blm ada
SPO transportasi rujukan sudah ada tetapi belum sesuai tatatulis

dokumen akreditasi, Proses blm sesuai SOP
SPO rujukan sudah ada tetapi belum sesuai tatatulis dokumen

akreditasi, informasi ttg alternatif sarana rujukan sdh dilakukan
SPO rujukan belum sesuai tata tulis dokumen akreditasi, SPO
kriteria pasien yg perlu/hrs dirujuk
SPO rujukan belum sesuai tata tulis dokumen akreditasi, form
persetujuan rujukan sdh ada
ntasi Pasien (LKPP).
Merevisi SOP pendaftaran, sosialisasi bagan alur pendaftaran kpd pasien, membuat
SOP kepuasan pelanggan, membuat hasil survey dan tindak lanjut survey, membuat
SOP identifikasi pasien
Membuat media informasi di tempat pendaftaran, membuat hasil evaluasi

terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran,membuat SPO
penyampaian informasi, memberikan informasi tentang rujukan serta membuat
membuat MOU rujukan, PKS dengan tempat rujukan
Membuat SPO Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien , SPO Pendaftran sesuai
dengan tata tulis dok akred, persyaratan kompetensi petugas, SPO Koordinasi dan
Komunikasi dengan unit penunjang, sosialisasi hak dan kewajiban pasien
Merevisi SPO alur pelayanan, pembuatan perjanjian kerja sama untuk rujukan klinis
Merevisi SPO alur pelayanan, pembuatan perjanjian kerja sama untuk rujukan klinis
Membuat SPO Pengkajian awal klinis, persyaratan kompetensi ketenagaan, merevisi

SPO Pelayanan Medis , SPO Asuhan Keperawatan sesuai tata tulis dok akred,
melaksanakan SPO pengkajian mencatumkan semua pemeriksaan dlm RM
Membuat SPO Kajian awal
Membuat SPO Triase sesuai tata tulis dok akred, kerangka acuan Pelatihan Petugas,
SPO rujukan pasien emergency
Membuat SPO Tim Interprofesi , SPO Pendelegasian wewenang, pelatihan untuk

semua nakes
Membuat SPO Pemeliharaan peralatan , SPO sterilisasi peralatan , SPO

pemeliharaan gedung
Membuat SPO Pemeliharaan peralatan , SPO sterilisasi peralatan , SPO
pemeliharaan gedung
Membuat Kebijakan dan SPO Penyusunan Rencana Layanan Medis , SPO rencana
layanan terpadu, SPO Audit Klinis, evaluasi dan tindak lanjut
SK Ka. Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien
Pembuatan SPO Layanan Terpadu ,SPO Penyusunan Layanan Terpadu , SPO

Pemberian informasi tentang Efek Samping Obat , SPO pendidikan / Penyuluhan
PAsien
SPO Inform Concend , SPO Evaluasi Infomed
Pembuatan SPO Persiapan pasien rujukan , SPO Rujukan

Pembuatan SPO Rujukan
Pembuatan SPO Layanan Klinis
Membuat daftar Kasus Gawat Darurat yang biasa ditangani, kebijakan penanganan
pasien gawat, SPO yang sesuai tata tulis dok akred, Kebijakan penanganan pasien
resti, SPO penanganan pasien resti, PKS dengan faskes Rujukan, Panduan
kewaspadaan universal, SPO Kewaspadaan Universal sesuai dgn tata tulis dok akred
Membuat daftar Indikator klinis, Melaksanakan pemantauan & penilaian klinis,
melaksanakan monev, tindak lanjut monev
Membuat SPO Identifikasi Penanganan Keluhan
Membuat SK tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis , SK dan SOP
Layanan Klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Membuat SK Kapus & SPO ttg hak menolak atau tdk melanjutkan pengobatan
Membuat SK Tentang jenis anestesi lokal , SK tentang nakes yang melakukan

anestesi lokal , SPO Pemberian anestesi lokal, SK & SPO monitoring status fisiologis
pasien slm pemberian anestesi lokal, Mencatat pemberian anestesi lokal trekam
dlm RM utk semua kasus
Membuat SK jenis pembedahan minor, SPO tindakan pembedahan sesuai dengan
tata tulis dok akred, SPO Informed Concern, pencatatan laporan operasi dalam RM
Membuat SK dan SPO Pendidikan / Penyuluhan pada pasien, pencatatan penilaian

efektifitas pendidikan/penyuluhan
Membuat SPO Pemulangan pasien , SPO Rujukan , SPO evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi
Membuat SPO Transportasi rujukan, SPO Rujukan sesuai tata tulis dok akred SPO
Kriteria pasien yang dirujuk
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Puskesmas : PUSKESMAS PABUARAN

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG
Tanggal : 10 FEBRUARI 2017
Pendamping : Dr Slamet o
Belum ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium, SOP dan brosur pelayanan
EP 1 0 10 laboratorium
Belum ad pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Petugas belum mempunyai STR, SIK
Belum ada pelaksanaan interpretasi hasil
EP 4 0 10 pemeriksaan laboratorium
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SK dan SPO tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang tersedia
EP 1 0 10
Belum adanya SPO pemeriksaan laboratorium
EP 2 0 10
Belum ada SPO pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
EP 3 0 10
Belum ada SPO Penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
EP 4 0 10
Belum adanya SPO pemeriksaan laboratorium
di luar jam kerja
EP 5 0 10
Belum adanya SPO pemeriksaan lab yang
beresiko tinggi,
EP 6 0 10
Belum adanya SPO Keselamatan dan
kesehatan kerja bagi petugas , SPO
menggunakan APD
EP 7 0 10
Belum adanya SPO penggunaan alat pelindung
diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri
EP 8 0 10
Belum adanya SPO pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
EP 9 0 10
EP 10 0 10 Belum adanya SPO pengelolaan reagen
EP 11 0 10 Belum adanya SPO pengelolaan limbah
Jumlah 0 110 0.00%

Belum adanya SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang
waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito)
EP 1 0 10
Belum adanya SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil pem lab untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
EP 2 0 10
Belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium tetapi belum sesuai
dengan standar akreditasi
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum adanya SPOpelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 1 0 10
Belum adanya SPO pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
EP 2 0 10
Belum adanya SOP pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 3 0 10
Belum adanya pencatatan hasil laboratorium
yang kritis
EP 4 0 10
Belum adanya SPO monitoring, hasil
monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-
rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Belum adanya SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 1 0 10
Belum adanya SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
EP 2 0 10
Belum adanya SPO penyimpanan dan
distribusi reagensia
EP 3 0 10
Belum Tersedianya pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Pelaksanaan SPO pelabelan
Jumlah 0 50 0.00%

Belum adanya SK rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 1 0 10
Form laporan hasil pemeriksaan lab sudah ada
tetapi belum sesuai standar akreditasi
EP 2 0 10
Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai
standar akreditasi
EP 3 0 10
Belum adanya SOP evaluasi terhadap rentang
nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SK dan SPO pengendalian mutu
laboratorium
EP 1 0 10
belum adanya SPO kalibrasi dan validasi
instrumen
EP 2 0 10
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
sudah ada tetapi belum lengkap
EP 3 0 10
Belum adanya SPO perbaikan, bukti
pelaksanaan perbaikan
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Belum adanya SK tentang PME, hasil PME
EP 6 0 10 Belum adanya SPO rujukan laboratorium
Belum adanya SPO PMI dan PME, Bukti
pelaksanaan PMI dan PME sudah ada
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Belum adanya Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program
EP 1 0 10
Belum adanya Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
EP 2 0 10
Belum adanya SPO pelaporan program
keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti
laporan
EP 3 0 10
Belum adanya SK dan SPO tentang
penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 4 0 10
Belum adanya SPO penerapan manajemen
risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen
resiko, identifikasi resiko, analisis, tindak lanjut
resiko
EP 5 0 10
Belum adanya SPO orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan, program orientasi
EP 6 0 10
Belum adanya SPO pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat sudah ada tapi belum sesuai
dengan tata tulis dokumen akreditasi
EP 1 5 10
SPO penyediaan dan penggunaan obat sudah
ada tapi belum sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
EP 2 5 10
Belum ada SK Penanggung jawab pelayanan
obat
EP 3 0 10
SPO tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat tp SK belum ada
EP 4 5 10
Belum adanya SK tentang pelayanan obat 24
jam
EP 5 0 10
EP 6 0 10 Belum adanya Formularium Obat Puskesmas

SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
tp belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 7 5 10
SPO Evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
sudah ada tapi belum sesuai dengan tata tulis
EP 8 5 10 dokumen akreditasi
Jumlah 25 80 31.25%

Belum adanya SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep
EP 1 0 10
Belum adanya SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat
EP 2 0 10
Belum adanya SK tentang pelatihan bagi
petugas yang diberi kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai persyaratan
EP 3 0 10
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat sudah ada tapi SK belum ada
EP 4 5 10
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluarsa, sudah dilaksanakannya FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali
EP 5 5 10
Sudah Dilakukannya pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 3 bulan
sekali
EP 6 5 10
SPO peresepan psikotropika dan narkotika
sudah ada tetapi tata tulis belum sesuai
dengan dokumen akreditasi tapi belum ada
SK
EP 7 5 10
Belum adanya SK tetapi SPO penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
sudah ada tapi belum sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
EP 8 5 10
SPO pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika sudah
ada tapi belum sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
EP 9 5 10
Jumlah 30 90 33.33%

SPO penyimpanan obat sudah ada tetapi
belum sesuai dengan standar akreditasi
EP 1 5 10
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan tetapi belum secara keseluruhan
EP 2 5 10
SPO pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan sudah ada tetapi belum sesuai
dengan tatatulis dokumen akreditasi
EP 3 5 10
Sudah ada SPO pemberian informasi
penggunaan obat tetapi belum sesuai dengan
tata tulis dokumen akreditasi
EP 4 5 10
Sudah ada SPO pemberian informasi ttg efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan
tetapi belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 5 5 10
Sudah ada SPO ttg petunjuk penyimpanan
obat di rumah tetapi belum sesuai dengan tata
tulis dokumen akreditasi
EP 6 5 10
Belum adanya SK tetapi SPO penanganan
obat kedaluwarsa/rusak sudah ada (belum
sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi)
EP 7 5 10
Pengelolaan belum sesui dengan SPO
penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 0 10
Jumlah 35 80 43.75%

SPO pelaporan efek samping obat tetapi
belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 1 5 10
belum adanya dokumentasi Efek samping obat
dalam rekam medis
EP 2 0 10
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD, tetapi belum sesuai
EP 3 5 10
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
sudah ada tetapi belum sesuai dengan tata
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC sudah ada tetapi
belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 1 5 10
Belum di laksanakan nya pelaporan
Kesalahan pemberian obat dan KNC tepat
waktu menggunakan prosedur baku
EP 2 0 10
Belum adanya SK Penanggung jawab tindak
lanjut pelaporan
EP 3 0 10
Belum adanya pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Belum adanya SK tetapi SPO penyediaan obat-
obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan sudah ada
( belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi )
EP 1 5 10
SPO penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan sudah ada tetapi belum sesuai
EP 2 5 10
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di
unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
sudah ada tetapi belum sesuai dengan tata
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%
Belum adanya SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
EP 1 0 10 digunakan
Belum adanya standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi di puskesmas
EP 2 0 10 pabuaran
Belum ada pembakuan singkatan yang
EP 3 0 10 digunakan
Jumlah 0 30 0.00%

Belum adanya SK dan SPO tentang akses thd
rekam medis
EP 1 0 10
Belum adanya membuat Daftar petugas yang
mengakses rekam medis
EP 2 0 10
Belum ada Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SK pelayanan rekam medis dan
metoda identifikasi
EP 1 0 10
Belum adanya SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 2 0 10
Belum adanya SK dan SPO penyimpanan
rekam medis
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum adanya SK tentang isi rekam medis
EP 1 0 10
Belum adanya SPO penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 2 0 10
Belum adanya SPO kerahasiaan rekam medis
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum adanya SPO pemantauan lingkungan
fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
EP 1 0 10
Belum adanya SPO pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
lanjut
EP 2 0 10
Belum adanya SPO jika terjadi kebakaran,
APAR tersedia, belum pelatihan penggunaan
APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 3 0 10
Belum adanya SK dan SPO pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
EP 4 0 10
Belum adanya SPO Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
EP 5 0 10
Belum adanya Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Belum adanya SK dan SPO inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
EP 1 0 10
Belum adanya SK dan SPO pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 2 0 10
Belum adanya SPO pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 3 0 10
Belum adanya SPO pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya rencana program untuk
EP 1 0 10
menjamin lingkungan fisik yang aman
Belum adanya SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
EP 2 0 10
Belum adanya Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 3 0 10
Belum dilakukannya monitoring, evaluasi dan
tindaklanjut pelaksanaan program di atas
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SK dan SPO petugas untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
EP 1 0 10
Belum dilakukannya sosialisasi SPO
EP 2 0 10
sterilisasi
Belum adanya SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan SOP pemantauan
berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen,
EP 3 0 10
Belum adanya SPO tentang penanganan
bantuan peralatan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Inventaris peralatan di puskesmas sudah
ada tetapi belum sesuai standar akreditasi
EP 1 5 10
Belum adanya SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 2 0 10
Belum adanya SPO kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang di gunakan
EP 3 0 10
Belum adanya dokumentasi Hasil
EP 4 0 10
pemantauan
Belum adanya SPO penggantian dan perbaikan
alat yang rusak
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

Belum adanya daftar Pola ketenagaan dan
persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
EP 1 0 10
Belum adanya SPO penilaian kualifikasi tenaga
dan penetapan kewenangan
EP 2 0 10
Belum adanya SPO kredensial, tim kredensial,
bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
EP 3 0 10
Belum adanya SPO peningkatan kompetensi,
pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SPO penilaian kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 0 10
Belum Dilakukannya analisis dan tindak
EP 2 0 10
lanjut terhadap hasil evaluasi
Belum adanya SK tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum Tersedianya informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 1 0 10
Belum adanya bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
EP 2 0 10
Belum adanya SPO evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan
EP 3 0 10
Belum adanya dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 1 0 10
Belum adanya SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
EP 2 0 10
Belum dilakukannya penilaian oleh tim
kredensial tentang kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus bukti
penilaian
EP 3 0 10
Belum adanya SOP evaluasi terhadap uraian
tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 410

Total EP 1720
CAPAIAN 23.84%
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Membuat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP dan brosur pelayanan laboratorium
Membuat pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Membuat STR, SIK petugas laboratorium
Melaksanakan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Membuat SK dan SPO tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
Membuat SPO pemeriksaan laboratorium
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Membuat SPO Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Membuat SPO pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja
Membuat SPO pemeriksaan lab yang beresiko tinggi,
Membuat SPO Keselamatan dan kesehatan kerja bagi petugas , SOP menggunakan APD
Membuat SPO penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri
Membuat SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
lab
Membuat SPO pengelolaan reagen
Membuat SPO pengelolaan limbah
Membuat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
Membuat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan
Membuat dokumen Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan
standar akreditasi
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Membuat dokumentasi pencatatan hasil laboratorium yang kritis
Membuat SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Membuat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Membuat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
Membuat SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

Menyediakan pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
Membuat SPO pelabelan
Membuat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
Membuat Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan standar akreditasi
Membuat Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan standar akreditasi
Membuat SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
Membuat SPO kalibrasi dan validasi instrumen
Melengkapi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Membuat SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
Membuat SK tentang PME, hasil PME

Membuat SPO rujukan laboratorium
Membuat SPO PMI dan PME
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program

Keselamatan Pasien di Puskesmas
Membuat SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
Membuat SK dan SPOtentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Membuat SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi
resiko, analisis, tindak lanjut resiko
Membuat SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan,
program orientasi
Membuat SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Membuat SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat sesuai dengan tata tulkis
dokumen akreditasi
Membuat SPO penyediaan dan penggunaan obat sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK Penanggung jawab pelayanan obat
Membuat SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Membuat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Menyusun Formularium Obat Puskesmas

Membuat SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai
Membuat SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Belum adanya SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
Membuat SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Membuat SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
Mendokumentasikan hasil monitoring hasil evaluasi
Membuat SK peresepan psikotropika dan narkotika
Membuat SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga sesuai dengan tata
Membuat SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika sesuai tata tulis
dokumen akreditasi
Menyesuaikan SPO penyimpanan obat dengan standar akreitasi
Melaksanakan Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan tetapi belum secara keseluruhan
Membuat SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan sesuai tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SPO pemberian informasi penggunaan obat sesuai tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan sesuai
Membuat SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai tata tulis dokumen akreditasi
Melaksanakan penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai SPO
Membuat SPO pelaporan efek samping obat sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat dokumentasi Efek samping obat dalam rekam medis
Membuat SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
Membuat SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
Melaporkan Kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu menggunakan prosedur baku
Membuat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Membuat SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan yang sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
Membuat SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
yang sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan

Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Membuat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Membuat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
Membuat pembakuan singkatan yang di gunakan
Membuat SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
Membuat Daftar petugas yang mengakses rekam medis
Membuat cek list Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
Membuat SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
Membuat SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Membuat SK dan SPO penyimpanan rekam medis
Membuat SK tentang isi rekam medis
Membuat SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian
Membuat SPO kerahasiaan rekam medis
Membuat SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Membuat SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
Membuat SPO jika terjadi kebakaran, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan dan jika terjadi kebakaran
Membuat SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Membuat dan melaksanakan SPO Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan
Mendokumentasikan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Membuat SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Membuat SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
Membuat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas

Membuat Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan program
Membuat SK dan SPO petugas untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Mensosialisasikan SPO sterilisasi
Membuat SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
Membuat SPO tentang penanganan bantuan peralatan
Melengkapi daftar inventaris peralatan di puskesmas
Membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Membuat SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang di
gunakan
Membuat laporan hasil pemantauan
Membuat SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Membuat daftar pola ketenagaan dan persayaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Membuat SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Membuat SPO kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
Membuat SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,

bukti pelaksanaan
Membuat SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Membuat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Menyediakan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Meminta dukungan manajemen puskesmas untuk pendidikan dan pelatihan
Membuat SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
Mendokumentasikan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Membuat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Membuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, Membuat surat pelimpahan wewenang
Meminta tim kredensial untuk melakukan penilaian tentang kompetensi petugas
Membuat SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
Puskesmas CIOMAS CIOMAS

Kab./Kota SERANG-BANTEN
Tanggal DESEMBER 2017
Surveior : UKP
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 20 100 20.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
Total Skor 75
Total EP 580
CAPAIAN 12.93%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
1. SK Tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dan pedoman keselamatan pasien belum ada
2. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
mutu klinis belum ada
3. Hasil pengumpulan data bukti anlisis dan

pelayanan berkala indikator mutu klinis belum ada
4. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,

dan bukti tindak lanjut belum ada
5. SK Tentang keharusan melakukan identifikasi,

dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
belum ada
6. SK dan SOP KTD, KPC, dan KNC Belum ada
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC, dan
KNC Belum ada
8. Sk Tentang penerapan ,panduan management

resiko klinis, bukti identifikasi resiko,analisis dan
tindak lanjut resiko layanan klinis belum ada
9. bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
Belum ada
10. kerangka acuan,perencanaan

prog.keselamatan pasien,bukti pelaksanaan,bukti
evaluasi dan tindak lanjut belum ada
1. SK ttng evaluasi dan perbaikan perilaku layanan

klinis, SK ttng penanggung jawab pelaksanaan
evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan klinis
belum ada,
bukti pelaksanaan evalusi dan tindak lanjut,

pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekammutu klinis belum ada
2. SK ttng budaya mutu,keselamatan pasien dlm
layanan klinis, bukti sosialisasi, evaluasi thdp
budaya mutu,keselamatan pasien dan tindak
lanjutnya belum ada.
3. SK dan SOP tentang penyususnan indikator

klinis dan indikator prilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya belum ada.
1.Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya belum ada.
2. Kerangka acuan, perencanaan program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanan, evaluasi, tindak lanjut belum
ada.
3. Rencana peningktan mutu dan keselamatan

pasien, bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi
dan bukti tindak lanjut belum ada.
1. SOP untuk memilih fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk di perbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti identifikasi
proses prioritas belum ada.
2. Dokumentasi penggalangan komitmen,

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik belum ada.
3. -
4. Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga

klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan di perbaiki belum ada.
5. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
rencana belum ada.
6. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
belum ada.
7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
belum ada.
1. sk tentang standar dan sop layanan klinis,bukti
monitoring pelaksanaan standar dan SOP,hasil
monitoring dan tindak lanjut belum ada
2. SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis

mengacu pd acuan yg jelas. Acuan yg digunakan
untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
belum ada.
3. SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi

acuan dlm penyusunan standar layanan klinis.
Acuan yg digunakan untuk menyusun standar dan
SOP layanan klinis blm ada.
4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis belum ada
5. Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
1. SK tentang indikator mutu layanan klinis
2. SK tentang sasaran - sasaran keselamatan

pasien belum ada
3. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yg

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunakan obat
antibiotik, pengendalian infeksi Nosokomial
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran

mutu layanan klinis belum ada dan Dokumen
/panduan sbg acuan berupa :
1.pedoman pemeriksaan fisik diagnosis,

2.pemeriksaan penunjang medik 3. pengobatan
dasar, 4.pengobatan rasional, 5.pedoman PI/UP
belum ada.
4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis belum ada.
1. Penetapan target yg akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
belum ada.
2. Adanya target pencapaian mutu klinis yg
rasional di puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan belum ada.
3. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg
prioritas akan diperbaiki belum ada.
1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien secara periodik belum
ada.
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis belum ada.
3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
1. SK semua pihak yg terlibat dalam upaya

peningkatkan mutu layanan klinis.
dan keselamatan pasien dengan uraian tugas

berdasarkan peranan fungsi masing-masing dlm
tim belum ada.
2. SK pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian
tugas, program kerja tim belum ada.
3. Uraian tugas dan tanggung jwb masing-masing
anggota tim belum ada.
4. Rencana dan program tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi belum ada.
1. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yg di susun secara
periodik belum ada.
2. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi

hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum ada.
3. -
4. Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamtan pasien belum ada.
5. Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamtan pasien belum ada.
6. Ketetapan tentang petugas yg bertanggung jwb

untuk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan
belum ada.
7. SK tentang petugas yg berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan belum ada.
8. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum ada.
1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layana klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
2. Bukti evaluasi penilaian degan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
3. Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
belum ada.
4. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamtan pasien belum
ada.
1. SK dan SOP penyampai informasi hasil

peningktan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
2. Dokumentasi/laporan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamtan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien belum ada.
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut belum ada.
4. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamtan ke DinKes
Kabupaten belum ada.
Keselamantan Pasien (PMPK).
Membuat SK Tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien,mencari pedoman keselamatan pasien
Memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu layanan klinis menurut
kriteria PKM berdasarkan sumber daya.
Mengumpulkan data dan pelaporan berkala indikator mutu layanan klinis.
Membuat bukti monitoring, evaluasi, analisis,identifikasi, dan tindak lanjut

resiko layanan klinis , upaya meminimalkan resiko dan tindak lanjut KTD, KPC
dan KNC.
Membuat SK Tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Membuat SK dan SOP KTD, KPC, dan KNC
Membuat bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC dan KNC
Membuat SK penerapan, panduan manajemen resiko klinis
Membuat Bukti upaya meminimalkan resiko
Membuat kerangka acuan perencanaan program kelselamatan pasien.
Membuat SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis, SK tenang

penanggung jawab pelaksanaan evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan
klinis
Membuat SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dlm pelayanan

klinis
Membuat SK dan SOP tentang penyususnan indikator klinis dan indikator
prilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Mencari pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekam mutu klinis

Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi, dan evaluasi terhadap budaya mutu
dan keselamatan pasien serta tindak lanjut nya.
Membuat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya.
Membuat kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien.
Membuat bukti pelaksanaan, evaluasi, monitoring, dan tindak lanjut.
Membuat SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan prioritas untuk
diperbaiki.
Membuat dokumentasi penggalangan komitmen, pelaksanaan sosialisasi

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik.
Membuat rencana perbaikan layanan klinis yg prioritas.
Membuat bukti keterlibatan dlm penyusunan perencanaan, monitoring dlm

pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Membuat SK tentang standar dan penyusunan standar dan SK tentang
penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dlm penyusunan standar
pelayanan klinis.
Membuat SOP layanan klinis, SOP klinis mengacu pd acuan yg jelas, SOP
tentang prosedur penyusunan layanan klinis.
Membuat dokumen SOP layanan klinis.

Menyediakan buku sebagai acuan yg digunakan untuk menyusun stadar dan
SOP layanan klinis.
Membuat bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan
tindak lanjut
Membuat SK tentang indikator mutu layaan klinis, dan SK sasaran keselamatan

pasien.
Membuat bukti pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika dan
pengendalian infeksi nosokomial.
Membuat bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
Membuat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien.
Mencari dokumen sebagai acuan pedoman pemeriksaan fisik, diagnostik,

penunjang medik, pedoman pengobatan dasar, rasional serta PI/UP.
Membuat target dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien.
Membuat target pencapaian mutu klinis yg rasional berdasarkan beberapa
pertimbangan.
Membuat bukti keterlibatkan tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan

tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki.
Membuat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik.
Membuat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis.
Membuat bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien.
Membuat SK semua pihak yg terlibat dlm upaya peningkatan mutu pelayanan

klinis dan keselamatan pasien.
Membuat SK pemebentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, uraian tugas, program kerja tim.
Membuat rencana program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Membuat bukti pelaksanaan pogram kerja, monitoring, dan evaluasi.
Membuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yg disusun secara periodik.
Membuat hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu

Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
Membuat ketetapan tentang petugas yg bertanggung jwb untuk pelaksanaan
kegiatan yg direncanakan.
Membuat SK tentang petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan
Membuat bukti pelaksanaan, monitoring, analisis, dan tindak lanjut terhadap

monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
Membuat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan

Membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

Membuat bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan.
Membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien.
Membuat SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

Membuat dokumentasi laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien.
Membuat laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil kegiatan.
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut

Membuat dokumetasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke DinKes Kabupaten.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 95 590
2 285 1210
3 15 320
4 0 530
5 105 1010
6 40 290
7 395 1510
8 0 0
9 0 5
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 935 5465
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
16.10%
31.67%
4.69%
0.00%
10.40%
7.27%
26.16%
0.00%
0.00%
17.11%

Sa Bab 5 Baruuu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Bab 5 Baruuu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 SK Jenis Pelayanan belum ada

EP 2 0 10 Belum tersedia tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan

EP 3 0 10 Belum ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat

EP 4 5 10 SMD sudah dilaksanakan tetapi IKH belum tercantum

Ep 6 0 10 Belum ada notulen lengkap

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 0 10 Belum ada dokumen hasil kajian

EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 2 5 10 Sudah membuat informasi tentang jenis-jenis pelayanan puskesmas

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Ep 5 5 10 Adanya maklumat pelayanan

Ep 6 0 10 Belum tesedianya media komunikasi

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 7 5 10 Alur kerja sudah dibuat tapi belum lengkap

EP 11 5 10 Adanya surat tugas di setiap kegiatan

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap terhadap keluhan

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.

EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan

Jenis dan Jadwal Pelayanan yang ada di brosur,flyer,papan pemberitahuan

Membuat SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat

Melaksanakan SMD Susulan sehingga sesuai dengan prosedur yang

Notulen dari rapat persiapan, pelaksanaan, dan Evaluasi SMD,MMD,PTP,

Membuat SOP tentang pengembangan pelayanan

Dibuat perencanaan upaya perbaikan pelaksanaan dan hasil-hasil yang

melengkapi RUK yang sudah dibuat

membuat SK dan SOP monitoring untuk kegiatan

Menjalankan jenis pelayanan sesuai dengan SK

Memberikan informasi lebih lanjut lagi pada masyarakat terutama

Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

Menindaklanjuti sosialisasi kelintas sektoral sasaran kegiatan UKM dan

Melaksanakan sesuai jadwal kegiatan

membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM

Membuat SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM

Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

Membuat SK dan mengumpulkan SOP tentang penilaian kinerja

Membuat rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan

Merencanakan analisis penilaian kinerja

Membuat SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5 10 Sebagian besar tenaga sudah mempunyai surat ijin sesuai yg dipersyaratkan

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada struktur organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh dinkes kabupaten

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 5 10 sudah dilakukan perubahan struktur organisai berdasarkan perkembangan tersebut

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal