BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ......................, tanggal ..................................., tahun ..............,

pukul ........ WIB, bertempat di kamar jenazah RSIA Pala Raya telah
dilakukan serah terima jenazah beridentitas ;

Nama :
Umur :
Tgl dan Jam Meninggal :

Kepada yang beridentitas dibawah ini ;

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp. :
No. KTP :

Selaku Ayah kandung / Ibu kandung / Saudara kandung / *lain-lain

(sebutkan) ...................... ... dari jenazah yang diserahkan. Demikianlah berita
acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nb. Jenazah dipemulasaran / tidak

Tegal, .............................

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ) ( )