Standard Operasional Procedure (SOP)

UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI PELAKSANA KEPADA

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK
PERBAIKAN KINERJA
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Cluwak

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CLUWAK

Jalan Raya Tayu - Jepara Km 13. Desa Plaosan, Cluwak Telp (0295) 4545650
Email: puskesmascluwak@yahoo.co.id
 UMPAN BALIK (PELAPORAN)
DARI PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
DAN PIMPINAN PUSKESMAS Ditetapkan Oleh
UNTUK PERBAIKAN KINERJA Kepala UPT Puskesmas
No. Kode : Cluwak
DINAS Terbitan :
KESEHATAN
KABUPATEN PATI SOP No. Revisi : dr. Bambang Santoso, MM
NIP. 19730928 200212 1 004
Tgl, Mulai Berlaku
Halaman :

1. Pengertian Umpan Balik adalah bahan yang diperoleh kembali dari penerapan sesuatu untuk
unsur perbaikan dalam tindak lanjut
Pelaporan adalah proses memyampaikan hasil suatu kegiatan
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada pj program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
3. Kebijakan Kebijakan SK Kepala Puskesmas tanggal tentang Penilaian
Kinerja oleh Kepala Puskesmas dan Penanggunjawab Program
4. Referensi Panduan Manajemen Puskesmas Kementrian Kesehatan 2013.

5. Prosedur 1. Petugas menyusun laporan hasil kegiatan program

2. Petugas menganalisis laporan hasil kegiatan program berdasarkan target
dan sasaran kegiatan program
3. Petugas menginventaris permasalah dalam pelaksanaan kegiatan program
4. Petugas menyusun rencana tindak lanjut hasil kegiatan program
5. Petugas menyampaikan umpan balik (melaporkan) hasil analisis kegiatan,
permasalah dan rencana tindak lanjut hasil kegiatan program kepada PJ
Program dan Pimpinan Puskesmas
6. Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana Program bersama – sama
memutuskan
7. Rencana Tindak Lanjut Hasil Kegiatan Program
1. Unit Terkait 1. Pokja Admen
2. Pokja UKM
3. Pokja Program
4. Lintas Program
5. Lintas sector
 UMPAN BALIK (PELAPORAN)
DARI PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
DAN PIMPINAN PUSKESMAS
UNTUK PERBAIKAN KINERJA
DINAS No. Kode :
KESEHATAN Terbitan : UPT PUSKESMAS
KABUPATEN PATI CLUWAK
SOP No. Revisi :

Tgl, Mulai Berlaku

Halaman :

2. Rekaman Historis Perubahan

NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN TGL. MULAI
DIBERLAKUKAN
 Daftar Tilik
UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK
PERBAIKAN KINERJA
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CLUWAK

Jalan Raya Tayu, Jepara KM 12. Desa Plaosan, Cluwak Telp (0295) 4545650
Email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI

PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK
 PERBAIKAN KINERJA
No. Kode :
DINAS
Terbitan :
KESEHATAN UPT PUSKESMAS
KABUPATEN DAFTAR No. Revisi : CLUWAK
PATI TILIK
Tgl, Mulai Berlaku
Halaman :
Unit : ……………………………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………
NO TID
URAIAN KEGIATAN YA TB
AK
1. Apakah Petugas menyusun laporan hasil kegiatan program?
2. Apakah Petugas menganalisis laporan hasil kegiatan program berdasarkan
target dan sasaran kegiatan program?
3. Apakah Petugas menginventaris permasalah dalam pelaksanaan kegiatan
program?
4. Apakah Petugas menyusun rencana tindak lanjut hasil kegiatan program?
5. Apakah Petugas menyampaikan umpan balik (melaporkan) hasil analisis
kegiatan, permasalah dan rencana tindak lanjut hasil kegiatan program kepada
PJ Program dan Pimpinan Puskesmas?
6. Apakah Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana Program bersama –
sama memutuskan?
7. Apakah Rencana Tindak Lanjut Hasil Kegiatan Program?
CR :……………………………………………………………………..%
…………………………..…
Pelaksana/ Auditor

(……………………………)