PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Farmasi
Nama Petugas yang di evaluasi : Asma Farida, S.Far, Aptm
Waktu Evaluasi : 3 – 7 Oktober 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. 1. Ristoyo, Amd.KL Keramahan terhadap pasien 14 0 2 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
2. Mujiyanti, Am.Keb ramah terhadap budayakan 5 S
3. dr. Septi Nur P pasien
2 4. drg. Carolina NES Kesopanan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan
5. Eko P, AmK melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
6. dr. Harry W melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. 7. dr. Yudanti P Kepatuhan terhadap waktu 13 0 2 Ada masalah pribadi Menegur petugas
8. Sutarmi, Amd.KL pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan 15 0 0 Tidak Disiplin Memberi edukasi tentang cuci tangan
Pasien banyak yang 6 langkah
mengantri Memberi teguran pada petugas
Tidak mengerti / Memberi contoh cuci tangan 6
mengetahui cara langkah
cuci tangan yang Menempelkan leaflet cuci tangan 6
baik langkah di unit Farmasi
5. Kepatuhan menggunakan APD 12 0 3 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
 menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 15 0 0 Pasien mengantri Memberi teguran
lengkap terlalu banyak Menambah orang untuk membantu
Obat Racikan penulisan
banyak
7. Mencocokkan identitas pasien 15 0 0 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
pada waktu melayani pasien Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
8. Memberi penjelasan kepada 15 0 0 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
pasien mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu
banyak mengantri
Obat racikan yang
dibuat berjumlah
banyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Keperawatan
Nama Petugas yang di evaluasi : Ekowahyuningsih
Waktu Evaluasi : 3-7 Oktober 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. 1. Asma farida Keramahan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
S.Far,Apt ramah terhadap budayakan 5 S
2.Mujiyanti Amd,keb pasien
3. dr.Septi nur. P
4. dr.Yudanti
prima.S
5. dr.Harry
Widiyatomo
2 Kesopanan terhadap pasien 13 0 1 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan
melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. Kepatuhan terhadap waktu 14 0 1 Ada masalah pribadi Menegur petugas
pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan 12 0 3 Tidak Disiplin Memberi edukasi tentang cuci tangan
Pasien banyak yang 6 langkah
mengantri Memberi teguran pada petugas
Tidak mengerti / Memberi contoh cuci tangan 6
 mengetahui cara langkah
cuci tangan yang Menempelkan leaflet cuci tangan 6
baik. langkah di unit Farmasi Memberi
edukasi tentang cuci tangan 6
langkah
Memberi teguran pada petugas
Memberi contoh cuci tangan 6
langkah
Menempelkan leaflet cuci tangan 6
langkah di unit Farmasi
5. Kepatuhan menggunakan APD 13 0 2 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 15 0 0 Pasien mengantri Memberi teguran
lengkap terlalu banyak Menambah orang untuk membantu
Obat Racikan penulisan
banyak
7. Mencocokkan identitas pasien 15 0 0 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
pada waktu melayani pasien Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
8. Memberi penjelasan kepada 14 0 1 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
pasien mencukupi kebiasaan memberi edukasi
 Pasien terlalu
banyak mengantri
Obat racikan yang
dibuat berjumlah
banyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Keperawatan
Nama Petugas yang di evaluasi : Alex Faizal, Amd
Waktu Evaluasi : 3-7 Oktober 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. Keramahan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
ramah terhadap budayakan 5 S
pasien

2 Kesopanan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan

melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
 melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. Kepatuhan terhadap waktu 11 0 4 Ada masalah pribadi Menegur petugas
pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan 13 0 2 Tidak Disiplin Memberi edukasi tentang cuci tangan
Pasien banyak yang 6 langkah
mengantri Memberi teguran pada petugas
Tidak mengerti / Memberi contoh cuci tangan 6
mengetahui cara langkah
cuci tangan yang Menempelkan leaflet cuci tangan 6
baik. langkah di unit Farmasi Memberi
edukasi tentang cuci tangan 6
langkah
Memberi teguran pada petugas
Memberi contoh cuci tangan 6
langkah
Menempelkan leaflet cuci tangan 6
langkah di unit Farmasi
5. Kepatuhan menggunakan APD 11 0 4 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 15 0 0 Pasien mengantri Memberi teguran
lengkap terlalu banyak Menambah orang untuk membantu
Obat Racikan penulisan
banyak
 7. Mencocokkan identitas pasien 14 0 1 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
pada waktu melayani pasien Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
8. Memberi penjelasan kepada 15 0 0 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
pasien mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu
banyak mengantri
Obat racikan yang
dibuat berjumlah
banyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Keperawatan
Nama Petugas yang di evaluasi : Masriyatun, AMK
Waktu Evaluasi : 15 – 19 Februari 2016
 Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. Keramahan terhadap pasien 1 1 1 Belum menerapkan Perlu sosialisasi untuk penerapan 5 S
5 S dalam bekerja dan 5 R
Belum menerapkan
5R
2 Kesopanan terhadap pasien 2 1 0 Belum menerapkan
prinsip 5 S setiap
waktu
3. Kepatuhan terhadap waktu 0 2 1 Bangun terlalu siang
pelayanan Tidak Disiplin
Kurangnya
komitmen terhadap
peningkatan mutu
4. Kepatuhan cuci tangan 0 2 1 Belum mengerti
bagaimana cara cuci
tangan yang benar
Belum memahami
infeksi nosokomial
5. Kepatuhan menggunakan APD 1 2 Belum memahami
infeksi nosokomial
6. Menulis data pasien secara 0 2 1 Pasien terlalu
lengkap banyak
7. Mencocokkan identitas pasien 1 0 2 Pasien terlalu
pada waktu melayani pasien banyak mengantri
8. Memberi penjelasan kepada 1 1 1 Tidak tersedianya
pasien tempat yang
memadai

Mengetahui
 Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Kebidanan
Nama Petugas yang di evaluasi : Nurlaela P, Amd.Keb
Waktu Evaluasi : 15 – 19 Februari 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. Keramahan terhadap pasien
2 Kesopanan terhadap pasien
3. Kepatuhan terhadap waktu
pelayanan
4. Kepatuhan cuci tangan
5. Kepatuhan menggunakan APD
6. Menulis data pasien secara
lengkap
7. Mencocokkan identitas pasien
pada waktu melayani pasien
8. Memberi penjelasan kepada
pasien
 Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Ruang Pemeriksaan Umum
Nama Petugas yang di evaluasi : dr. Harry Widyatomo
Waktu Evaluasi : 4 Oktober 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. Mujiyanti Amd.Keb Keramahan terhadap pasien 3 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
ramah terhadap budayakan 5 S
pasien
2 Kesopanan terhadap pasien 3 0 0 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan
melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. Kepatuhan terhadap waktu 2 0 1 Ada masalah pribadi Menegur petugas
pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan 2 0 0 Tidak Disiplin Memberi edukasi tentang cuci tangan
Pasien banyak yang 6 langkah
mengantri Memberi teguran pada petugas

5. Kepatuhan menggunakan APD
6. Menulis data pasien secara
lengkap
7. Mencocokkan identitas pasien
pada waktu melayani pasien
8. Memberi penjelasan kepada
Tidak mengerti / Memberi contoh cuci tangan 6
mengetahui cara langkah
cuci tangan yang Menempelkan leaflet cuci tangan 6
baik langkah di unit Farmasi Memberi
edukasi tentang cuci tangan 6
langkah
Memberi teguran pada petugas
Memberi contoh cuci tangan 6
langkah
Menempelkan leaflet cuci tangan 6
langkah di unit Farmasi
2 0 1 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
3 0 0 Pasien mengantri Memberi teguran
terlalu banyak Menambah orang untuk membantu
Obat Racikan penulisan
banyak
3 0 0 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
3 0 0 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
 pasien mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu
banyak mengantri
Obat racikan yang
dibuat berjumlah
banyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Ruang Pemeriksaan Umum
Nama Petugas yang di evaluasi : dr. Yudanti Primasari
Waktu Evaluasi : 15 – 19 Februari 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. 1. dr. Harry Keramahan terhadap pasien 10 0 5 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
Widyatomo ramah terhadap budayakan 5 S
2. Asma Farida, pasien
2 S.Far, Apt Kesopanan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
3. Mujiyanti, Am.Keb ramah terhadap budayakan 5 S
 4. dr. Septi Nur P pasien
3. 5. Ristoyo, Amd.KL Kepatuhan terhadap waktu 6 6 3 Jarak rumah yang Menegur petugas
6. Eko Pambudi, pelayanan terlalu jauh Memberi sanksi bila tidak ada
AMK perubahan
4. 7. dr. Carolina NES Kepatuhan cuci tangan 11 0 4 Pasien banyak yang Memberi edukasi tentang cuci tangan
mengantri 6 langkah
Tidak mengerti / Memberi teguran pada petugas
mengetahui cara Memberi contoh cuci tangan 6
cuci tangan yang langkah
baik Memberi edukasi kembali tentang
Belum mengerti apa infeksi nosokomial
infeksi nosokomial
5. Kepatuhan menggunakan APD 4 3 8 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak memahami Memberi contoh penggunaan APD
APD yang harus Melakukan pengecekan stock untuk
digunakan APD
Tidak mengetahui
akibat tanpa
menggunakan APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 9 0 6 Pasien banyak yang Memberi teguran
lengkap mengantri Mengajukan fasilitas ruangan untuk 2
pemeriksa
7. Mencocokkan identitas pasien 14 0 1 Setiap pemeriksaan Meningkatkan budaya 5 S
pada waktu melayani pasien hampir menerapkan
5S
8. Memberi penjelasan kepada 13 0 2 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
pasien begitu mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu Bila waktu tidak mencukupi, dapat
 banyak mengantri mengkonsultasikan dengan ahli gizi

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Ruang Pemeriksaan Umum
Nama Petugas yang di evaluasi : dr. Septi Nur Pangestuti
Waktu Evaluasi : 3-7 Oktober 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. 1. Alex faizal.R Amd. Keramahan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
2. dr Harry.W ramah terhadap budayakan 5 S
pasien
2 Kesopanan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan
melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. Kepatuhan terhadap waktu 11 0 4 Ada masalah pribadi Menegur petugas
pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan Tidak Disiplin Memberi edukasi tentang cuci tangan
 Pasien banyak yang 6 langkah
mengantri Memberi teguran pada petugas
Tidak mengerti / Memberi contoh cuci tangan 6
mengetahui cara langkah
cuci tangan yang Menempelkan leaflet cuci tangan 6
baik langkah di unit Farmasi Memberi
edukasi tentang cuci tangan 6
langkah
Memberi teguran pada petugas
Memberi contoh cuci tangan 6
langkah
Menempelkan leaflet cuci tangan 6
langkah di unit Farmasi
5. Kepatuhan menggunakan APD Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 15 0 0 Pasien mengantri Memberi teguran kepada petugas
lengkap terlalu banyak Menambahetugas untuk membantu di
Obat Racikan farmasi
banyak Mengajukan permohonan pengadaan
pengeras suara Memberi teguran
kepada petugas
Menambahetugas untuk membantu di
farmasi
Mengajukan permohonan pengadaan
 pengeras suara
7. Mencocokkan identitas pasien 15 0 0 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
pada waktu melayani pasien Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
8. Memberi penjelasan kepada 15 0 0 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
pasien mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu Bila waktu tidak mencukupi, dapat
banyak mengantri mengkonsultasikan dengan ahli gizi
Obat racikan yang
dibuat berjumlah
banyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Nama Petugas yang di evaluasi : drg. Carolina N E S
Waktu Evaluasi : 3-7 Oktober 2016
 Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. 1. R. Sidik Amk Keramahan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
2. Ristoyo. Amd.KL ramah terhadap budayakan 5 S
3.dr.Septi Nur.P pasien
4. dr.Yudanti.
Prima.S
2 Kesopanan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan
melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. Kepatuhan terhadap waktu 14 0 1 Ada masalah pribadi Menegur petugas
pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan 15 0 0 Tidak Disiplin Memberi edukasi tentang cuci tangan
Pasien banyak yang 6 langkah
mengantri Memberi teguran pada petugas
Tidak mengerti / Memberi contoh cuci tangan 6
mengetahui cara langkah
cuci tangan yang Menempelkan leaflet cuci tangan 6
baik langkah di unit Farmasi Memberi
edukasi tentang cuci tangan 6
langkah
Memberi teguran pada petugas
Memberi contoh cuci tangan 6
langkah
Menempelkan leaflet cuci tangan 6
langkah di unit Farmasi
5. Kepatuhan menggunakan APD 14 0 1 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
 menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 14 0 1 Pasien mengantri Memberi teguran kepada petugas
lengkap terlalu banyak Menambahetugas untuk membantu di
Obat Racikan farmasi
banyak Mengajukan permohonan pengadaan
pengeras suara Memberi teguran
kepada petugas
Menambahetugas untuk membantu di
farmasi
Mengajukan permohonan pengadaan
pengeras suara
7. Mencocokkan identitas pasien 15 0 0 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
pada waktu melayani pasien Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
8. Memberi penjelasan kepada 15 0 0 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
pasien mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu Bila waktu tidak mencukupi, dapat
banyak mengantri mengkonsultasikan dengan ahli gizi
Obat racikan yang
dibuat berjumlah
banyak
 Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Ruang Klinik Sanitasi
Nama Petugas yang di evaluasi : Ristoyo, Amd.KL
Waktu Evaluasi : 3-7 Oktober 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. 1. Mujiyanti Keramahan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
Amd.Keb ramah terhadap budayakan 5 S
2. Alex Faizal Amd pasien
3. Rahman sidik
Amk
2 Kesopanan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan
melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. Kepatuhan terhadap waktu 15 0 0 Ada masalah pribadi Menegur petugas
pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan 11 0 4 Tidak Disiplin Memberi edukasi tentang cuci tangan
 Pasien banyak yang 6 langkah
mengantri Memberi teguran pada petugas
Tidak mengerti / Memberi contoh cuci tangan 6
mengetahui cara langkah
cuci tangan yang Menempelkan leaflet cuci tangan 6
baik langkah di unit Farmasi Memberi
edukasi tentang cuci tangan 6
langkah
Memberi teguran pada petugas
Memberi contoh cuci tangan 6
langkah
Menempelkan leaflet cuci tangan 6
langkah di unit Farmasi
5. Kepatuhan menggunakan APD 11 0 4 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 14 0 1 Pasien mengantri Memberi teguran kepada petugas
lengkap terlalu banyak Menambahetugas untuk membantu di
Obat Racikan farmasi
banyak Mengajukan permohonan pengadaan
pengeras suara Memberi teguran
kepada petugas
Menambahetugas untuk membantu di
farmasi
Mengajukan permohonan pengadaan
 pengeras suara
7. Mencocokkan identitas pasien 15 0 0 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
pada waktu melayani pasien Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
8. Memberi penjelasan kepada 14 0 1 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
pasien mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu Bila waktu tidak mencukupi, dapat
banyak mengantri mengkonsultasikan dengan ahli gizi
Obat racikan yang
dibuat berjumlah
banyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Ruang Gizi
Nama Petugas yang di evaluasi : Nur Widiastuti, AMG
Waktu Evaluasi :3 – 7Oktober 2016
 Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. 1. Ristoyo. Amd.KL Keramahan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
2. Rahman. S Amk ramah terhadap budayakan 5 S
pasien
2 Kesopanan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan
melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. Kepatuhan terhadap waktu 13 0 2 Ada masalah pribadi Menegur petugas
pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan 11 0 4 Tidak Disiplin Tidak Disiplin
Pasien banyak yang Pasien banyak yang mengantri
mengantri Tidak mengerti / mengetahui cara cuci
Tidak mengerti / tangan yang baik
mengetahui cara
cuci tangan yang
baik
5. Kepatuhan menggunakan APD 15 0 0 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 13 0 2 Pasien mengantri Memberi teguran kepada petugas
lengkap terlalu banyak Menambahetugas untuk membantu di
Obat Racikan farmasi
banyak Mengajukan permohonan pengadaan

7. Mencocokkan identitas pasien
pada waktu melayani pasien
8. Memberi penjelasan kepada
pasien
pengeras suara Memberi teguran
kepada petugas
Menambahetugas untuk membantu di
farmasi
Mengajukan permohonan pengadaan
pengeras suara
15 0 0 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
13 0 2 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu Bila waktu tidak mencukupi, dapat
banyak mengantri mengkonsultasikan dengan ahli gizi
Obat racikan yang
dibuat berjumlah
banyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Pendaftaran
Nama Petugas yang di evaluasi : Eko Wahyuningsih
Waktu Evaluasi : 15 – 19 Februari 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. Keramahan terhadap pasien 15 0 0
2 Kesopanan terhadap pasien 13 0 2
3. Kepatuhan terhadap waktu 14 0 1
pelayanan
4. Kepatuhan cuci tangan 12 0 3
5. Kepatuhan menggunakan APD 13 0 2
6. Menulis data pasien secara 15 0 0
lengkap
7. Mencocokkan identitas pasien 15 0 0
pada waktu melayani pasien
8. Memberi penjelasan kepada 14 0 1
pasien

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 TAMBAK
Jl. Raya Barat Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 472495 Email puskesmas_1tambak@ymail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : Pendaftaran
Nama Petugas yang di evaluasi : Siti Robingatun
Waktu Evaluasi : 3-7 Oktober 2016
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang-kadang ANALISA TINDAK LANJUT
1. 1. drg.Carolina NES Keramahan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Pertahankan indicator perilaku, selalu
2. dr Septi Nur ramah terhadap budayakan 5 S
3. dr.Harry. W pasien
4. dr. Yudanti Prima
5. Ristoyo Amd.KL
2 Kesopanan terhadap pasien 15 0 0 Petugas sudah Menegur apabila tidak sopan
melakukan Memberi edukasi tentang Tata Nilai 5
melakukan 5S R dan Budaya 5 S
3. Kepatuhan terhadap waktu 15 0 0 Ada masalah pribadi Menegur petugas
pelayanan Bangun kesiangan
Tidak disiplin
4. Kepatuhan cuci tangan 12 0 3 Tidak Disiplin Tidak Disiplin
Pasien banyak yang Pasien banyak yang mengantri
mengantri Tidak mengerti / mengetahui cara cuci
Tidak mengerti / tangan yang baik
mengetahui cara
cuci tangan yang
 baik
5. Kepatuhan menggunakan APD 15 0 0 Tidak disiplin Memberi sosialisasi mengenai APD
Tidak mengerti cara Melakukan teguran untuk
menggunakan APD menggunakan APD
Tidak mengetahui Memberi contoh penggunaan APD
akibat tanpa Melakukan pengecekan stock untuk
menggunakan APD APD
APD habis
6. Menulis data pasien secara 13 0 0 Pasien mengantri Memberi teguran kepada petugas
lengkap terlalu banyak Menambahetugas untuk membantu di
Obat Racikan farmasi
banyak Mengajukan permohonan pengadaan
pengeras suara Memberi teguran
kepada petugas
Menambahetugas untuk membantu di
farmasi
Mengajukan permohonan pengadaan
pengeras suara
7. Mencocokkan identitas pasien 15 0 0 Tidak disiplin Memberi teguran kepada petugas
pada waktu melayani pasien Pasien terlalu Menambahetugas untuk membantu di
banyak farmasi
Tidak ada pengeras Mengajukan permohonan pengadaan
suara, sehingga pengeras suara
pasien tidak dengar
8. Memberi penjelasan kepada 12 0 3 Waktu yang tidak Menegur petugas untuk memulai
pasien mencukupi kebiasaan memberi edukasi
Pasien terlalu Bila waktu tidak mencukupi, dapat
banyak mengantri mengkonsultasikan dengan ahli gizi
Obat racikan yang
 dibuat berjumlah
banyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Tambak Ketua Tim Mutu,Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Harry Widyatomo dr. Yudanti Primasari

NIP 19771126 200604 2 006 NIP 19850623 201502 2 001