- 181 -

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG
TATA CARA PENERBITAN PERSETUJUAN TEKNIS DAN SURAT
KELAYAKAN OPERASIONAL BIDANG PENGENDALIAN
PENCEMARAN LINGKUNGAN

FORMAT BERITA ACARA HASIL PENILAIAN SUBSTANSI

KOP INSTANSI

BERITA ACARA
NOMOR: ………………………………………………

PEMBAHASAN TEKNIS PENILAIAN SUBSTANSI PERSETUJUAN TEKNIS

PEMBUANGAN/PEMANFAATAN*) AIR LIMBAH DENGAN CARA ………
PT ………………………………..

Pada hari ini ……, tanggal ….., bulan ……, tahun ……, pukul …. WIB,
menyelenggarakan …….. atau melalui teleconference, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : ….
Instansi : …
NIP : …
Jabatan : …

secara bersama-sama telah melakukan pembahasan penilaian substansi

Persetujuan Teknis (Pembuangan/Pemanfaatan)* air limbah ke (Badan Air
permukaan/formasi tertentu/Laut/tanah)* PT……..…. yang dihadiri oleh:
1. ….
2. …
3. …
4. dst

Pembahasan penilaian substansi Persetujuan Teknis

(Pembuangan/Pemanfaatan)* air limbah ke (Badan Air permukaan/formasi
tertentu/Laut/tanah)* PT. ……. menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. ….
2. ….
3. dst
 - 182 -

Tindak lanjut:
…
2. …
…
dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Nama Peserta Instansi Tanda Tangan
1. ….
2. ….
3. dst

Keterangan:
(*) Pilih salah satu

Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

Plt. KEPALA BIRO HUKUM, KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. ttd.

MAMAN KUSNANDAR SITI NURBAYA