LEMBAR UJI ADMINISTRASI PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN,

UKL - UPL

Nama Kegiatan/Usaha :
Lokasi :
Penanggungjawab :

Tidak
No. Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
1. Permohonan Izin Lingkungan
a. Dokumen Pendirian Usaha
atau Kegiatan
b. Profil Usaha atau Kegiatan
c. Formulir UKL-UPL
2. Formulir UKL-UPL
a. Perikasa ada tidaknya bukti
formal bahwa rencana lokasi
usaha dan/kegiatan telah
sesuai dengan rencana tata
ruang yang berlaku
b. Periksa apakah formulir UKL-
UPL yang disampaikan untuk
usaha dan/kegiatan yang
masih dalam tahap
perencanaan atau tidak.
c. Periksa adanya bukti formal
yang menyatakan bahwa
jenis rencana usaha
dan/atau kegiatan secara
prinsip dapat dilakukan.

d. Data dan informasi lain yang

dianggap perlu dan relevan
(persyaratan kelengkapan
administrasi ini sifatnya tidak
wajib, bilamana tidak
tersedia tidak
mempengaruhi kelengkapan
administrasi).
e. Muatan formulir UKL-UPL
sudah sesuai dengan
pedoman penyusunan.
Muatan tersebut adalah :
1. Identitas Pemrakarsa
2. Rencana usaha dan/atau
kegiatan
3. Dampak lingkungan yang
akan terjadi dan program
pengelolaan serta
pemantauan lingkungan
4. Jumlah dan jenis izin
PPLH yang dibutuhkan
 5. Pernyataan komitmen
pemrakarsa untuk
melaksanakan ketentuan
yang tercantum dalam
formulir UKL-UPL
6. daftar pustaka; dan
7. lampiran.
3. Matriks UKL-UPL
a. matriks atau UKL – UPL
memuat elemen-elemen :
1. dampak lingkungan;
 Sumber dampak
 Jenis dampak
 Besaran dampak
2. Upaya pengelolaan
lingkungan hidup yang
terdii dari :
 bentuk pengelolaan
lingkungan hidup;
 lokasi pengelolaan
lingkungan hidup;
 periode pengelolaan
lingkungan hidup; dan
3. Upaya pemantauan
lingkungan hidup yang
terdiri dari :
 bentuk upaya
pemantauan
lingkungan hidup
 lokasi
pemantauan
lingkungan hidup
 periode
pemantauan
lingkungan hidup
4. Institusi pengelolaan
lingkungan hidup

b. Peta pengelolaan lingkungan

hidup.
c. Matriks atau tabel Rencana
pemantauan Lingkungan
Hidup memuat elemen-
elemen :
1. Dampak yang dipantau;
2. Bentuk pemantauan
lingkungan hidup;
3. Institusi pemantauan
lingkungan hidup.
d. Peta pemantauan lingkungan
hidup.