NOTA DINAS

Kepada Yth : dr. Wiwid Mayasari (Selaku Mentor)

Dari : Nurul Habibah, Amd.KL
Waktu : 2 Juli 2022
Nomor : 002/VII/2022
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Melakukan konsultasi dengan mentor untuk membahas ide gagasan

Dalam rangka pelaksanaan Pendidikan Pelatihan Dasar CPNS, peserta Latsar

diharapkan untuk membuat laporan Aktualisasi di Instansi Unit Kerja masing – masing. Oleh
karena itu, kami mohon kesediaan Ibu untuk memberikan bimbingan konsultasi aktualisasi
pada:
Hari / Tanggal : Sabtu / 2 Juli 2022
Pukul : 09.00 WIB - Selesai
Tempat : Secara virtual melalui Zoom Meeting
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nurul Habibah, Amd.KL

NIP. 19901103 202203 2 004
 LEMBAR KONSULTASI
KEGIATAN BIMBINGAN LAPORAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS 2022

Nama : Nurul Habibah, Amd.KL

NIP : 19901103 202203 2 004
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bangkalan
Jabatan : Pelaksana Terampil-Sanitarian
Isu : Rendahnya tingkat kunjungan pasien di Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Gagasan : “Peningkatan Kunjungan Pasien di Pelayanan Kesehataan
Lingkungan Melalui Klinik Sanitasi”
KEGIATAN 1 : Melakukan konsultasi dengan mentor untuk membahas ide gagasan

Tahap Kegiatan Catatan Bimbingan Paraf Mentor

1. Menghubungi mentor
2. Mengatur jadwal kegiatan
dengan mentor terkait ide
gagasan
3. Berkonsultasi dengan mentor
untuk membahas ide gagasan
 LEMBAR HASIL KONSULTASI
KEGIATAN BIMBINGAN LAPORAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS 2022

KEGIATAN 1 : Melakukan konsultasi dengan mentor untuk membahas ide gagasan.

WAKTU : Sabtu, 2 Juli 2022 Pukul 09.00 WIB - Selesai
TEMPAT : Puskesmas Bangkalan
SASARAN : Mendapatkan perbaikan hasil rancangan aktualisasi dan mendapatkan
izin pelaksanaan kegiatan aktualisasi

HASIL KONSULTASI
1. Mendapatkan izin dan dukungan dalam pelaksanaan kegiatan aktualisasi
2. Adanya perbaikan pelaksanaan pada rancangan aktualisasi
3. Persamaan persepsi antara penulis dan mentor tentang kegiatan yang akan diaktulisasikan.

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Perbaikan rancangan aktualisasi
2. Melaksanakan kegiatan aktualisasi selanjutnya sesuai dengan rencana kegiatan yang sudah
dibuat.

Mengetahui
Mentor Notulis

dr. Wiwid Mayasari Nurul Habibah

NIP. 19840502 201001 2 034 NIP. 19901103 202203 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKALAN
Jl. Teuku Umar I/47 Bangkalan Telp. (031) 3098146
E-mail : puskesmasbangkalan@gmail.com
BANGKALAN
Kode Pos 69116

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN PERSETUJUAN MENTOR

Yang bertanda dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
NIP : 19840502 201001 2 034
Pangkat / Gol : Penata TK.I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Bangkalan
Dengan ini menyetujui kegiatan aktualisasi dari :
Nama : Nurul Habibah, Amd.KL
NIP : 19901103 202203 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Pelaksana Terampil-Sanitarian
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bangkalan
Judul : “Peningkatan Kunjungan Pasien di Pelayanan Kesehataan
Lingkungan Melalui Klinik Sanitasi”

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Bangkalan, 2 Juli 2022

Mentor

dr. Wiwid Mayasari

Penata TK. I
NIP. 19840502 201001 2 034
 DOKUMENTASI KEGIATAN

KEGIATAN 1 : Melakukan konsultasi dengan mentor untuk membahas ide gagasan

WAKTU : 2 Juli 2022
TEMPAT : Puskesmas Bangkalan

Konsultasi dengan Mentor Ibu dr. Wiwid Mayasari