LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH NW

PONDOK PESANTREN : Darul Hikmah NW Tanak Beak

KECAMATAN
: Narmada

KABUPATEN/KOTA : Lombok Barat

PROVINSI : Nusa Tenggara Barat

TAHUN 2021

Diketahui,
Pimpinan Pondok Pesantren
Darul Hikmah NW Tanak Beak,

TGH. Khalilurahman,M.Ag

Diperiksa
,
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas,
Dinas Kesehatan Kabupaten,

H.Lalu Putranom ,SKM. Baiq Husdianti, AMKL

NIP : 1964 12311987031279 NIP :19780410200701 2 021

Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan,

DONAL SIMANJUNTAK, SKM,MKM.

NIP. 197312061998031001
 YAYASAN
DARUL HIKMAH NAHDLATUL WATHAN
Jln. TGHM.Djuaini Mukhtar Kampung Naga, Tanak Beak, Narmada, Lombok Barat Post. 83371 HP. 081805230125

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN

Nomor : 0139/YD-NW/II/2021
Tanggal : 24 Februari 2021

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat pondok pesantren :
Pondok Pesantren Darul Hikmah NW Tanak Beak Kecamatan Narmada
Kabupaten Lombok Barat

2. Menerangkan bahwa masyarakat pondok pesantren telah melaksanakan

proses perencanaan:
Mulai Tanggal : 19 januari 2021
Selesai Tanggal : 30 jauari 2021
3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan,
Dokumen RKM pontren yang telah kami susun untuk dapat diproses pada
tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Pondok Pesantren Darul Hikmah NW
Ketua KKM Pontren,

SADELI,S.Pd

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren,

TGH. Khalilurrahman,M.Ag
 RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT PONTREN
INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Putra Putri Persentase

100 %
Jumlah santri (jiwa) 178 264
Jumlah seluruhnya 100 %
442
Akses awal Sanitasi 442 (jiwa) 15 %
10 20

Kekurangan Akses Sanitasi 25 30 25 %

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

Peningkatan Kualitas Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun, TPS, dapur pontren:

a. Jumlah Masyarakat Pontren 442 jiwa

b. Jumlah Masyarakat Pontren yang berubah perilaku 442 jiwa

c. Sarana yang akan dibangun: 1. Tempat CTPS

2. TPS
3. Rehab Dapur

d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)

1). Sarana CTPS 15 Unit
2). TPS 1 Unit
3) Rehabilitasi Dapur (Sarana Cuci Tangan, Peralatan dan Bahan di dapur) 1 Unit
Biaya RAM pontren { dalam juta rupiah}

Komponen VOL Dana Total (Rp)

Program (Rp)
Biaya Operasional
KKM pontren + Upah 1 22.500.000,- 22.500.000,-
Kerja (22.5 %)

Pembangunan
Sanitasi dan tempat cuci
tangan pakai sabun dan 1 54.500.000,- 54.500.000,-
sarana sanitasi lainnya
(54.5 % )

Penyediaan bahan dan

peralatan desinfeksi 1 14.500.000,- 14.500.000,-
serta APD petugas
(14.5%)
Pemberdayaan
masyarakat/Rapat 1 8.500.000,- 8.500.000,-
Masyarakat pontren dan
administrasi (8.5%)

TOTAL 100.000.000,- 100.000.000,-

 BAB l
PENDAHULUAN

1. 1 LATAR BELAKANG

Pondok Pesantren Darul Hikmah NW Kecamatan Narmada merupakan salah satu

pondok pesantren di Kabupaten Lombok Barat yang perlu mendapatkan
program ini, karena sehingga memerlukan Peningkatan Kualitas kesehatan
lingkungan di pondok pesantren.

1. 2 TUJUAN

Penyusunan RKM pontren ini bertujuan untuk menyediakan panduan

kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan
RKM pontren. Secara khusus sasaran pelaksanaan program ini adalah sebagai
berikut:

1. 3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

Data dan Informasi Kondisi Masyarakat Pontren

Jumlah santri:

a. Laki-laki = 178 orang

b. Perempuan = 264 orang

Data Kondisi Penyakit Yang diderita santri

a. Penyakit Panas
b. Penyakit Pusing
c. Penyakit Gatal
Jumlah Penduduk dan sarana sanitasi lainnya

Jumlah penduduk yang berada di sekitar pontren : 500 jiwa

Jumlah Cuci Tangan Pakai Sabun

a. DiSarana Pendidikan 8 buah
b. Di asrama 5 buah
Jumlah Tempat Sampah 15 buah
Jumlah Septik Tank 5 buah
Jumlah TPS 3 buah
Jumlah Drainase/Air Limbah 2 buah
 YAYASAN
DARUL HIKMAH NAHDLATUL WATHAN
Jln. TGHM.Djuaini Mukhtar Kampung Naga, Tanak Beak, Narmada, Lombok Barat Post. 83371 HP. 081805230125

KEPUTUSAN
PIMPINAN PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH NW TANAK BEAK
PROGRAM
PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN

Nomor : 0137/ YDH-NW / I / 2021

TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH NW TANAK BEAK KEC. NARMADA,
KABUPATEN LOMBOK BARAT TAHUN ANGGARAN 2021

PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH NW

Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran Program Peningkatan Kualitas

Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Darul Hikmah NW
Tanak Beak Kecamatan Narmada Kabupaten Lombok Barat
Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2021
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,
hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja
Masyarakat Pondok Pesantren Pada Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012,
Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteñ Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79
Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Pontren Tentang
Penetapan Titik Lokasi Intervensi Program Peningkatan
 Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun
Anggaran 2021

2. Berita acara musyawarah warga lingkungan Pondok Pesantren

Darul Hikmah NW Tanak Beak Kecamatan Narmada
Kabupaten Lombok Barat pada tanggal 19 Januari 2021
bertempat di Gedung Djuaini Pondok Pesantren Darul
Hikmah NW Tanak Beak tentang pembentukan kelompok
kerja masyarakat pondok pesantren (KKM pontren) pada
Program Melalui Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Pondok Pesantren.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN DARUL

HIKMAH NW TANAK BEAK , NARMADA
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT PONDOK PESANTREN PROGRAM
PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH NW TANAK BEAK
KECAMATAN NARMADA KABUPATEN LOMBOK BARAT
TAHUN ANGGARAN 2021

Kesatu
Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM
Pontren) Darul Hikmah NW Tanak Beak, Kecamatan Narmada .. .
Kabupaten Lombok Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun 2021 dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.

Kedua Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM

pontren) Darul Hikmah NW Tanak Beak, Narmada, sebagaimana
dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas:
l. Bertanggung jawab atas Program Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren dari mulai persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan
pembangungan dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan
pada Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2 0 2 1 .
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyara terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tanak Beak, Narmada

Pada Tanggal : 20 Januari 2021
Pimpinan Pondok Pesantren,

TGH. Khalilurrahman, M.Ag

Lampiran :

KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH NW TANAK BEAK, NARMADA,

KABUPATEN LOMBOK BARAT PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK
PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK
PESANTREN DARUL HIKMAH NW TANAK BEAK, KECAMATAN NARMADA, KABUPATEN LOMBOK
BARAT TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : 0137 / YDH-NW / I / 2021

Tanggal : 20 Januari 2021

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN (KKM PONTREN )
PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH NW TANAK BEAK, KECAMATAN NARMADA,
KABUPATEN LOMBOK BARAT

No. Nama Jabatan Tugas

1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan ;
1. SADELI, S.Pd KETUA 2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan
kegiatan rapat-rapat;
3. Mensosialisasikan dokumen RKM Pontren
yang telah disusun di pondok pesantren
dengan percepatan desa STBM;
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga.
5. Menandatangani kontrak/ perjanjian kerja
sama ( PKS) dengan PPK pada Satker
Pusat.
1. Membuka rekening bank atas nama KKM
dengan ditandatangani (specimen) 2 orang
2. SEMAUN, S.Pd.I BENDAHARA (Ketua KKM Pontren dan Bendahara KKM
Pontren ) pada bank pemerintah;
2. Membuat NPWP atas nama KKM Pontren
atau NPWP atas nama individu (salah satu
anggota KKM Pontren ) dan bukan NPWP
Bendahara Desa;
3. Menerima, menyimpan, membayarkan uang
serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen
pertanggungjawaban;
4. Melakukan pengelolaan administrasi
keuangan dengan melakukan pencatatan
pada tahap konstruksi antara lain :
a. Laporan keuangan mingguan untuk
diumumkan ( ditempel di papan
pengumuman /tempat strategis) sehingga
dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat ;
b. Laporan bulanan keuangan yaitu
format
 yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada
Satker Pusat.
1. Mensosialisasikan pilihan CTPS, TPS dan dapur
yang memenuhi syarat kepada masyarakat pontren;
3. MUSTIADI,S.PD TIM 2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci
PERENCANA tangan, TPS, rehabilitasi dapur yang akan dibangun,
dan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi
serta APD petugas sesuai dengan pilihan,
kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat gambar sederhana
dan RAB sesuai dengan tempat cuci tangan TPS,
rehabilitasi dapur yang akan dibangun dan
penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi
serta APD petugas yang dipilih masyarakat ;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat Pontren
(RKM Pontren) dalam peningkatan kualitas kesehatan
lingkungan di pondok pesantren (sarana cuci tangan
pakai sabun, TPS, rehabilitasi dapur yang akan
dibangun dan penyediaan bahan dan peralatan
desinfeksi serta APD petugas) dalam peningkatan
kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren
dengan percepatan STBM yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. Spesifikasi dan penyediaan bahan dan
peralatan desinfeksi serta APD petugas
d. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala
Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan KKM
Pontren, yang diketahui Pimpinan Pontren
(Lampiran 11)
5 Melakukan inventarisasi tenaga keqa;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir)
11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah
dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten
penanggung jawab kesehatan lingkungan, Pimpinan
Pontren, Kader Masyarakat Pontren dan Sanitarian
Puskesmas, dan fasilitator teknis selama
pelaksanaan kegiatan
 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa
sesuai
4. MUSTAFIAL TIM peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
HUSNI, S.Pd. PELAKSANA kegiatan
pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material
selama
pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan
pelaksanaan kegiatan 0%, 70% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan
dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun Laporan
pengelolaan kegiatan dan pertanggung jawaban
dana setiap tahapan penyaluran yang
terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah)
(lihat Lampiran)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 70 % dan 100 % serta
laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Peke9aan
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
administrasi, teknis dan keuangan;
5. TIM 2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada
NURSAID
PENGAWAS PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%,
70%, dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis,
dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
dan penyerahan hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan
teknis kepada sanitarian dan Kepala Puskesmas
(Lihat Lampiran)
 YAYASAN
DARUL HIKMAH NAHDLATUL WATHAN
Jln. TGHM.Djuaini Mukhtar Kampung Naga, Tanak Beak, Narmada, Lombok Barat Post. 83371 HP. 081805230125

STRUKTUR KEPENGURUSAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM )

PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH NW TANAK BEAK NARMADA

Rembug Warga
Pontren
PPK

Ketua : SADELI, S.Pd

Bendahara : SEMAUN, S.Pd.I

Tim Pengawas
Tim Perencana Tim Pelaksana
NURSAID
MUSTIADI, S.Pd.I MUSTAFIAL HUSNI,S.Pd

Keterangan :

: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
 BAB III
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

RENCANA PENYEDIAAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN, TEMPAT

PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA, SARANA CUCI TANGAN, BAHAN
DAN PERALATAN DI DAPUR PONTREN

Pondok Pesantren Rencana Penyediaan Sarana Cuci Tanagan pakai sabun dan sarana sanitasi lainnya

Jumlah Jiwa Jumlah Sarana Yang direncanakan

1 2 3

Darul Hikmah NW 442 15

RENCANA PENYEDIAAN BAHAN DAN PERALATAN DESINFEKSI SERTA

APD PETUGAS UNTUK PENCEGAHAN COVID-19DI PONTREN

Pondok Pesantren Rencana Penyediaan Bahan dan Peralatan disenfeksi serta

APD Petugas
Jumlah Jiwa Jumlah Bahan Jenis dan Jumlah Jumlah
yang akan APD yg akan dibeli Peralatan
dibeli
1 2 3 4 5

Darul Hikmah NW 442 10 Semprotan 3

Jas Baju APD 3
Hand Sanitaizer 50
Helm 8
Peaceshal 400
Masker 500
Sarung tangan 25
Kaos Kaki 9
Sepatu 3
Kacamata 3
Ditergen
 BAB IV
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM PONTREN

Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Pontren ( 100 % )

No Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 5 6
1 1.1 Rehabilitasi Dapur
- Bataco 2000 Buah Rp 2,000 Rp 4,000,000
- Semen 70 Zak Rp 70,000 Rp 4,900,000
- Pasir 5 Dam Rp 600,000 Rp 3,000,000
- Keramik 110 Kotak Rp 80,000 Rp 8,800,000
- Rak Piring 3 unit Rp 750,000 Rp 2,250,000
- Rak Peralatan Dapur 2 Unit Rp 750,000 Rp 1,500,000
- Tempat Cuci Piring & Sayur 2 Unit Rp 450,000 Rp 900,000
- Meja Makan Guru 4 Set Rp 200,000 Rp 800,000
- Meja makan Santri / Wati 35 Set Rp 200,000 Rp 7,000,000
Jumlah Rp 33,150,000
1.2 Pembuatan TPS
- Batubata Merah 2000 Buah Rp 750 Rp 1,500,000
- Pasir 1 Dam Rp 600,000 Rp 600,000
- Semen 20 Sak Rp 70,000 Rp 1,400,000
- Batu Pasang 2 Dam Rp 750,000 Rp 1,500,000
- Spandek 160 Meter Rp 45,000 Rp 7,200,000
- Canal C 0.75 30 LOnjor Rp 75,000 Rp 2,250,000
- Penutup bak Sampah 3 Buah Rp 700,000 Rp 2,100,000
- Peralatan TPS 10 Set Rp 50,000 Rp 500,000
- CAT 25 Kg p 1,025,000 Rp 1,025,000
Jumlah Rp 18,075,000
1.3 Tempat CTPS
- Semen 20 Sak Rp 70,000 Rp 1,400,000
- Pasir 1 Dam Rp 750,000 Rp 750,000
- Besi Beton 6 “ 15 Lonjor Rp 35,000 Rp 525,000
- Besi Beton 5 “ 8 Lonjor Rp 25,000 Rp 200,000
- Kawat 2 Roll Rp 150,000 Rp 300,000
- Bendrat 5 Kg Rp 20,000 Rp 100,000
Jumlah Rp 3,275,000
2 Penyediaan bahan dan
Peralatan desfinfeksi dan APD
 - Semprotan 3 Buah Rp 800,000 Rp 2,400,000
- Jas Baju APD 3 Set Rp 200,000 Rp 600,000
- Handsanitizer 35 Botol Rp 40,000 Rp 1,400,000
- Helm 8 Buah Rp 200,000 Rp 1,600,000
- Peaceshal 400 Biji Rp 7,500 Rp 3,000,000
- Masker 500 Biji Rp 5,000 Rp 2,500,000
- Sarung Tangan 15 Buah Rp 35,000 Rp 525,000
- Kaos kaki 7 Buah Rp 25,000 Rp 175,000
- Larutan pemutih 10 Botol Rp 45,000 Rp 450,000
- Pembersih lantai 10 Botol Rp 55,000 Rp 550,000
- Sepatu 3 Buah Rp 150,000 Rp 450,000
- Kacamata 3 Buah Rp 150,000 Rp 450,000
- Sabun 100 Buah Rp 4,000 Rp 400,000
Jumlah Rp 14,500,000
3 - Operasional Ls 1 p 8,500,000 Rp 8,500,000
4 - Upah Pekerja
- Upah Tukang 50 x 2 Hari Rp 125,000 Rp 12,500,000
- Upah Pekerja 50 x 2 Hari Rp 100,000 Rp 10,000,000
Jumlah Rp 31,000,000
JUMLAH Rp 100,000,000

Tanak Beak, 24 Februari 2021

Ketua KKM Pontren Bendahara,

SADELI,S.Pd SEMAUN,S.Pd.I
 Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Pontren ( 70 % )

No Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 5 6
1 1.1 Rehabilitasi Dapur
- Bataco 1500 Buah Rp 2,000 Rp 3,000,000
- Semen 45 Zak Rp 70,000 Rp 3,150,000
- Pasir 5 Dam Rp 600,000 Rp 3,000,000
- Keramik 100 Kotak Rp 80,000 Rp 8,000,000
- Rak Piring 3 Unit Rp 750,000 Rp 2,250,000
- Rak Peralatan Dapur 2 Unit Rp 750,000 Rp 1,500,000
- Tempat Cuci Piring & Sayur 2 Unit Rp 450,000 Rp 900,000
- Meja Makan Guru 4 Set Rp 200,000 Rp 800,000
- Meja makan Santri / Wati 35 Set Rp 200,000 Rp 7,000,000
Jumlah Rp 29,600,000
1.2 Pembuatan TPS
- Batubata Merah 2000 Buah Rp 750 Rp 1,500,000
- Pasir 1 Dam Rp 600,000 Rp 600,000
- Semen 10 Sak Rp 70,000 Rp 700,000
- Batu Pasang 2 Dam Rp 750,000 Rp 1,500,000
- Spandek 160 Meter Rp 45,000 Rp 7,200,000
- Canal C 0.75 30 LOnjor Rp 75,000 Rp 2,250,000
- Penutup bak Sampah 3 Buah Rp 700,000 Rp 2,100,000
- Peralatan TPS 10 Set Rp 50,000 Rp 500,000
- CAT 25 Kg Rp 1,030,000 Rp 1,030,000
Jumlah Rp 17,380,000
1.3 Tempat CTPS
- Semen 10 Sak Rp 70,000 Rp 700,000
- Pasir 1 Dam Rp 750,000 Rp 750,000
- Besi Beton 6 “ 15 Lonjor Rp 35,000 Rp 525,000
- Besi Beton 5 “ 6 Lonjor Rp 25,000 Rp 150,000
- Kawat 2 Roll Rp 150,000 Rp 300,000
- Bendrat 5 Kg Rp 20,000 Rp 100,000
Jumlah Rp 2,525,000
2 Penyediaan bahan dan
Peralatan desfinfeksi dan APD
- Semprotan 1 Buah Rp 800,000 Rp 800,000
- Jas Baju APD 1 Set Rp 200,000 Rp 200,000
- Handsanitizer 9 Botol Rp 40,000 Rp 360,000
- Helm 3 Buah Rp 200,000 Rp 600,000
- Masker 100 Biji Rp 5,000 Rp 500,000
- Sarung Tangan 5 Buah Rp 35,000 Rp 175,000
- Kaos kaki 3 Buah Rp 25,000 Rp 75,000
- Ditergen Larutan pemutih 10 Botol Rp 45,000 Rp 450,000
 - Ditergen Pembersih lantai 9 Botol Rp 55,000 Rp 495,000
- Sepatu 1 Buah Rp 150,000 Rp 150,000
- Kacamata 1 Buah Rp 150,000 Rp 150,000
- Sabun 10 Buah Rp 4,000 Rp 40,000
Jumlah Rp 3,995,000
3 - Operasional Ls 1 Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
4 - Upah Pekerja Ls 1 Rp 12,500,000 Rp 12,500,000
Jumlah Rp 16,500,000
JUMLAH Rp 70,000,000

Tanak Beak, 24 Februari 2021

Ketua KKM Pontren Bendahara,

SADELI,S.Pd SEMAUN,S.Pd.I
 Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Pontren ( 30 % )

No Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan ( Jumlah Biaya ( Rp)

Rp)
1 2 3 4 5 6
1 1.1 Rehabilitasi Dapur
- Bataco 500 Buah Rp 2,000 Rp 1,000,000
- Semen 25 Zak Rp 70,000 Rp 1,750,000
- Keramik 10 Kotak Rp 80,000 Rp 800,000
Jumlah Rp 3,550,000
1.2 Pembuatan TPS
- Semen 10 Sak Rp 70,000 Rp 700,000
Jumlah Rp 700,000
1.3 Tempat CTPS
- Semen 10 Sak Rp 70,000 Rp 700,000
- Besi Beton 5 “ 2 Lonjor Rp 25,000 Rp 50,000
Jumlah Rp 750,000
2 Penyediaan bahan dan
Peralatan desfinfeksi dan APD

- Semprotan 2 Buah Rp 800,000 Rp 1,600,000

- Jas Baju APD 2 Set Rp 200,000 Rp 400,000
- Handsanitizer 26 Botol Rp 40,000 Rp 1,040,000
- Helm 5 Buah Rp 200,000 Rp 1,000,000
- Masker 399 Biji Rp 5,000 Rp 1,995,000
- Sarung Tangan 10 Buah Rp 35,000 Rp 350,000
- Kaos kaki 4 Buah Rp 25,000 Rp 100,000
- Peaceshal 400 Biji Rp 7,500 Rp 3,000,000
- Ditergen Pembersih lantai 1 Botol Rp 55,000 Rp 55,000
- Sepatu 2 Buah Rp 150,000 Rp 300,000
- Kacamata 2 Buah Rp 150,000 Rp 300,000
- Sabun 90 Buah Rp 4,000 Rp 360,000
Jumlah Rp 10,500,000
3 - Operasional Ls 1 Rp 4,000,000 Rp 4,500,000
4 - Upah Pekerja Ls 1 Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Jumlah Rp 14,500,000
JUMLAH Rp 30,000,000
 Tanak Beak, 24 Februari 2021
Ketua KKM Pontren Bendahara,

SADELI,S.Pd SEMAUN,S.Pd.I
 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini Kamis tanggal 11 bulan Februari, tahun 2021, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim KKM Pontren Darul Hikmah NW Kecamatan
Narmada Kabupaten Lombok Barat Provinsi NTB telah melakukan Survey Harga
Bahan dan Upah pada TB. ARRAZY JAYA Batu Kuta, Narmada
Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan
Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Darul HIkmah
NW Kecamatan Narmada Kabupaten Lombok Barat Provinsi NTB
Hasil Survey Harga Bahan dan Upah terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Sadeli, S.Pd Ketua KKM
2. Semaun, S.Pd.I Bendahara
3. Mustiadi, S.Pd.I Tim Perencana
4. Mustafial Husni, S.Pd Tim pelaksana

Tanak Beak, 12 Februari 2021

Mengetahui, Pelaksana Survey

Ketua KKM Pontren, .. Tim Perencanaan KKM Pontren,

SADELI,S.Pd MUSTIADI, S.Pd.

 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH
KKM Pontren Darul Hikmah NW Tanak Beak
Pondok Pesantren : Darul Hikmah NW
Kecamatan : Narmada
Kabupaten : Lombok Barat
Provinsi : NTB

No Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan

( Rp)
1 2 3 4 5

1 - Bataco 1 Buah Rp 2,000

2 - Semen 1 Zak Rp 70,000
3 - Pasir 1 Dam Rp 600,000
4 - Keramik 1 Kotak Rp 80,000
5 - Rak Piring 1 unit Rp 750,000
6 - Rak Peralatan Dapur 1 Unit Rp 750,000
7 - Tempat Cuci Piring & Sayur 1 Unit Rp 450,000
8 - Meja Makan Guru 1 Set Rp 200,000
9 - Meja makan Santri / Wati 1 Set Rp 200,000
10 - Batubata Merah 1 Buah Rp 750
11 - Batu Pasang 1 Dam Rp 750,000
12 - Spandek 1 Meter Rp 45,000
13 - Canal C 0.75 1 LOnjor Rp 75,000
14 - Penutup bak Sampah 1 Buah Rp 700,000
15 - Peralatan TPS 1 Set Rp 50,000
16 - CAT 25 Kg p 1,025,000
17 - Besi Beton 6 “ 1 Lonjor Rp 35,000
18 - Besi Beton 5 “ 1 Lonjor Rp 25,000
19 - Kawat 1 Roll Rp 150,000
20 - Bendrat 1 Kg Rp 20,000
21 - Semprotan 1 Buah Rp 800,000
22 - Jas Baju APD 1 Set Rp 200,000
23 - Handsanitizer 1 Botol Rp 40,000
24 - Helm 1 Buah Rp 200,000
25 - Peaceshal 1 Biji Rp 7,500
26 - Masker 1 Biji Rp 5,000
27 - Sarung Tangan 1 Buah Rp 35,000
28 - Kaos kaki 1 Buah Rp 25,000
29 - Larutan pemutih 1 Botol Rp 45,000
30 - Pembersih lantai 1 Botol Rp 55,000

31 - Sepatu 1 Buah Rp 150,000

32 - Kacamata 1 Buah Rp 150,000
33 - Sabun 1 Buah Rp 4,000
34 - Upah Tukang 1 Hari Rp 125,000
35 - Upah Pekerja 1 Hari Rp 100,000

Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Sadeli,S.Pd Ketua KKM
2. Semaun , S.Pd.I Bendahara
3. Mustiadi, S.Pd. Tim Perencana
4. Mustafial Husni,S.Pd. Tim pelaksana

5. Nursaid Tim Pengawas

Mengetahui:
Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas, Ketua KKM Pontren,

BAIQ HARDIANTI, AMKL SADELI,S.Pd

 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT)

Nama Kegiatan : Survey Harga Barang

Tanggal : Kamis, 11 Februari 2021
Sumber Dana : KementerianKesehatanRI
No Surat : 0138/ YDH-NW / II / 2021

Kepada : TB Arrazy Jaya Batu Kuta

1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok barang (bahan/alat)
di bawah ini :
S

Bahan bangunan ( Semen, Bataco, Pipa, Kapur, Cat, besi Beton, dll. Seperti Terlampir ).
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam lampiran.

2. Batas akhir pemasukan penawaran adalah : Sabtu 27 Februari 2021

3. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : Bendahara KKM

Telephone 081.805.230.125

4. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah anda

akan memasukkan penawaran atau tidak.

Hormat Kami
Bendahara KKM,

S E M A U N, S.Pd.I
 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

No. Nama Jenis Barang/ Satuan Volume Spesifikasi

Jasa

1. Renovasi Dapur Hari 60 Finish

2. CTPS Hari 60 Rampung

3. TPS Hari 60 Rampung

Catalan :
…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..
 SURAT PENAWARAN

Nomor : 0140/YDH-NW/II/2021
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang
(Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan

Kepada Yth.
Ketua Seksi Pelaksana
pada Satuan Pelaksana Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Pondok Pesantren Darul Hikmah NW Tanak Beak

di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pelaksana pada KKM
Pontren dengan Surat Nomor : 0138/ YDH-NW/II/2021
Undangan/Pengumuman Nomor : 0140/ YDH-NW/II/2021, tanggal 07 Februari
2021, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Hairil Abadi
Jabatan : Pemasok
Toko/Pemasok : Arrazzy Jaya
Tahun didirikan atau Nomor : 2011
Ijin Usaha (bila ada) : --
Alamat Toko/Pemasok : Narmada

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

Pengadaan Barang dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar
Rp. 43.000.000,- (Empat Puluh Tiga Juta Rupiah ), rincian harga dan surat-surat
pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama
60 (enam puluh hari) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian
Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal
pembukaan dokumen penawaran.

Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup,
untuk menjadikan periksa.
 RINCIAN HARGA PENAWARAN
PEKERJAAN PENGADAAN BARANG

No.. Nama, Jeris Satuan Volume Harga Jumlah Spesifikasi

Barang/ Jasa* Satuan (Rp) Harga (RP)

1. Semen Zak 75 65.000,- 4. 875.000,- Tiga Roda

2. Besi Beton 10 “ Lonjor 25 90.000,- 2. 375.000,- HIJ P10 SNI TP208

3. Besi Beton 8” Lonjor 20 50.000,- 1. 000.000,- HIJ P8 SNI TP208

4. Besi Beton 6” Lonjor 30 37.000,- 1. 110.000 HIJ P6 SNI TP208

5. Besi Beton 5” Lonjor 15 23.000,- 345.000,- HIJ P5 SNI TP208

6. Spandek Meter 160 45.000,- 720.000,- Garuda

7. Bataco Buah 2000 2000 4. 000.000,- Kelas 2

8. Pipa 1,8 “ lonjor 15 95.000,- 1. 425.000,- ½“

9. Kapur Mil karung 25 22.000,- 550.000,- 25 kg/karung
10. Cat tembok Kaleng 1 600.000,- 600.000,- Nippon paint
11. NoDrop Kaleng 4 250.000,- 1. 000.000,- Isi 5 kg
12. Kapur Tembok Karung 25 35.000,- 570.000,- Isi 25 kg
13. Canal 0,75 Lonjor 30 90.000,- 2.700.000,- P: 6 m
14. Paralon 0,5 “ Lonjor 20 30.000,- 600.000,- Rucika
15. Galpanis 4x4 Lonjor 12 105.000,- 1.260.000,- P:6m
16. Paralon ¾ Lonjor 15 38.000,- 570.000,- Rucika
17. Besi Paku 3 “ Kg 10 25.000,- 250.000,- Plafon
18. Keramik Kotak 126 80.000,- 10.080.000,-
Total Harga (Rp) 43.245.000,-
Dibulatkan (Rp) 43.000.000,-
Terbilang : Empat Puluh Tiga Juta Rupiah

Narmada, 08 Februari 2021

TOKO/PEMASOK,

HAIRIL ABADI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hairil Abadi
Tempat / Tgl. Lahir : Batu Kuta, 1 Juli 1984
Alamat Tempat Tinggal : Batu Kuta, Kecamatan Narmada, Lombok Barat, NTB.
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi“) disekitar lokasi
pekerjaan KKM Ponpes Darul Hikmah NW, yaitu :

Nama (Toko/Pemasok) : UD. Arrazy Jaya

Alamat : Batu Kuta, Narmada
Tahun didirikan atau Nomor : 2011
Ijin Usaha (bila ada) : --
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak
benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Narmada, 8 Februari 2020
TOKO/PEMASOK,

HAIRIL ABADI
 BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN
PENETAPAN PEMENANG PEKERJAAN

Nomor : 0142/YDH_NW/II/2021

Perihal : Pembukaan Penawaran dan Penatapan Pemenang

Pada hari ini Kamis tanggal 25 bulan Februari tahun 2021 bertempat di PP.
Darul Hikmah NW Tanak Beak, Narmada, telah melaksanakan rapat Evaluasi Penawaran dan
Penetapan Pemenang untuk Pekerjaan Pemasok Barang.

Rapat dibuka pada pukul 08.30 oleh Ketua/Sekretaris”) Seksi Pelaksana, yang dihadiri
oleh :
• Ketua, Sekretaris dan Seksi Pelaksana;
• Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil
dokumen Pengadaan, yaitu:

a. Toko/Pemasok : Ud. Arrazy Jaya Batu kuta Rp. 43.000.000,-

b. Toko/Pemasok : UD. Putra Gebong Rp. 31.000.000-

c. Toko/Pemasok UD. CAHAYA BARU Rp. 32.500.000,-

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukkan Penawaran sebanyak

2 Pembukaan Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul

Penawaran 10.00 s/d 11.30
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak 3 toko

3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka

Penawaran diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran
(Ranking Penawar) sebagaimana terlampir.
 4 Penetapan Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran
Pemenang yang masuk maka ditetapkan Pemenang
Pengadaan ini adalah
Toko/Pemasok UD. Putra Gebong
dengan harga penawaran sebesar
Rp 31.000,000,
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian
kerja dengan pihak KKM.

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran
dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang
hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris”) Seksi Pelaksana (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada
pukul 11. 45 Wita.
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini
dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Seksi Pelaksana dan 2 (dua) wakil dari
calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanak Beak, 25 Februari 2021.

Ketua KKM Pontren,

SADELI, S.Pd
 TIM PELAKSANA SEBAGAI TIM PENGADAAN BARANG/ JASA KKM
Pontren : DARUL HIKMAH NW TANAK BEAK

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM TANDA TANGAN

TIM

1. SADELI, S.Pd Ketua 1__________

2. SEMAUN, S.Pd.I Bendahara 2.___________

3. MUSTAFIAL HUSNI, S.Pd. Pelaksana 3.__________

4. MUSTIADI, S.Pd.I Perencana 4.___________

5. NURSAID Pengawas 5.___________

WAKIL DARI CALON PEMASOK,

1. Toko /Pemasok 2. Toko/ Pemasok 3. Toko/Pemasok

Toko :TB. Arrazzy Jaya Toko :UD. Putra Gebong Toko : UD Cahaya Baru

Nama : Hairil Abadi Nama : Abdul Hanan,SE Nama : H. Baharuddin

Th Berdiri : 2011 Th. Berdiri : 2010 Th.Berdiri : 1990

Alamat : Batu Kuta Alamat : Tanak Beak Alamat : Gebong,Medas

Izin Usaha : -- Izin Usaha : -- Izin Usaha : --

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABDUL HANAN, SE..
Jabatan : .PEMASOK
Toko/Pemasok : UD. PUTRA GEBONG
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : 2010
Alamat Toko/Pemasok : Tanak Beak , Narmada.

Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang pelaksana pekerjaan .

pada KKM Pontren : Darul Hikmah NW dengan ini menyatakan, bahwa apabila
terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan
perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh
pihak program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Peningkatan Kualitas
Kesehatan Lingkungan, maka kami tidak akan mununtut ganti rugi baik secara
administrasi maupun materil kepada Tim Pengadaan maupun KKM pontren selaku
pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandemen kontrak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tanak Beak, 8 Februari 2021

TOKO/PEMASOK,

ABDUL HANAN, SE
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ABDUL MANAN, SE
Jabatan : PEMASOK
Toko/Pemasok : UD PUTRA GEBONG.
Tahun didirikan ; 2010
Nomor Ijin Usaha (bila ada) : --
Alamat : Tanak Beak, NARMADA
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok kami keluar sebagai
pemenang/pelaksana pekerjaan : pada KKM Pontren Darul Hikmah NW, maka kami
bersedia dan sanggup melaksanakan/menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud
sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada, selama (60) hari kalender, terhitung
sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat perjanjian
kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Narmada, 12 Februari 2021

TOKO/PEMASOK,

ABDUL MANAN, SE
Toko :“PUTRA GEBONG”
 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sadeli,S.Pd
Jenis Kelam : Laki - laki

Tempat & Tgl Lahir : Tanak Beak , 17 Agustus 1968

Alama : Tanak Beak, Narmada

Bertindak untuk dan atas nama KKM Pontren Darul Hikmah NW
Yang berkedudukan di : Tanak Beak Narmada
Selanjutnya dalam surat peqanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ABDUL MANAN, SE

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & Tgl Lahir : Tanak Beak, 26 Mei 1996

Alamat : Tanak Beak , Narmada, Lombok Barat

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko .
Yang berkedudukan di Tanak Beak, Narmada
Jenis Usaha Toko Bangunan
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan keqasama dalam bidang penyediaan/pengadaan
barang dengan Pihak Kedua. Dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedia menerima
kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama.
 Pasal 2
Penyedian/pengadaan barang yang diperlukan oleh kedua belah pihak berupa
Material Bahan Bangunan. akan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua untuk
menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama 2 bulan
terhitung sejak ditandatangani perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu
tertentu sebelumwaktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kelja
tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja
sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai kecuali apabila putusnya hubungan
kerja karena memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan
dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat peqanjian keija ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan
para pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelag para pihak membaca dan memahami
isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun
bersama-sama menandatanginya diatas kertas bermaterai yang berlaku.

Dibuat di : Tanak Beak

Tanggal : .12 Februari 2021
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,

SADELI, S.Pd. ABDUL MANAN,SE.

Ketua KKM Pemasok