PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA

Jalan Trans Kalimantan RT.II No.08 Kel. Barimba 73524
Email: puskesmas.barimba@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 155.A/ST.P2P-2/KH.B/02.2021

Dasar : PERATURAN BUPATI KAPUAS NOMOR: 56 TAHUN 2020 TANGGAL 29 DESEMBER

2020 TENTANG PENJABARAN ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH
KABUPATEN KAPUAS TAHUN ANGGARAN 2021

MENUGASKAN:

Kepada : 1. nama : Agat, S.Kep, Ns

NIP : 197102021990111001
pangkat/gol : Pembina/IVa
jabatan : Perawat Madya

2. nama : Nita Noviyanti, S.Kep

NIP : -
pangkat/gol : -
jabatan : Tenaga Kontrak Daerah

3. nama : Helda, Amd. Keb

NIP : -
pangkat/gol : -
jabatan : Tenaga Kontrak Daerah

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka:

Pemberian Obat Pencegah Masal Penyakit Kecacingan Anak Sekolah
di SDN 2 Bakungin

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
2. Tanggal berangkat : 23 Februari 2021
3. Tanggal kembali : 23 Februari 2021
4. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada : Kepala UPT Puskesmas Barimba
5. Perintah ini di laksanakan dengan penuh tanggung jawab.
6. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Barimba
Pada tanggal : 22 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Barimba

Meliyatie, S.K.M
NIP. 197005091989112001
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari pejabat yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BARIMBA
Jalan Trans Kalimantan RT.II No.08 Kel. Barimba 73524
Email: puskesmas.barimba@yahoo.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Barimba

Nomor: 155.A/ST.P2P-2/KH.B/02.2021
Tujuan : SDN 2 Bakungin
Maksud Perjalanan Dinas : Pemberian Obat Pencegah Masal Penyakit Kecacingan Anak
Sekolah
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat : 23 Februari 2021
Tanggal Kembali : 23 Februari 2021
Nama yang ditugaskan :
1. nama : Agat, S.Kep, Ns
NIP : 197102021990111001
pangkat/gol : Pembina/IVa
jabatan : Perawat Madya

2. nama : Nita Noviyanti, S.Kep

NIP :-
pangkat/gol :-
jabatan : Tenaga Kontrak Daerah

3. nama : Helda, Amd. Keb

NIP :-
pangkat/gol :-
jabatan : Tenaga Kontrak Daerah

Hasil Perjalanan Dinas : Melaksanakan kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal Penyakit
Kecacingan pada Anak Sekolah di SDN 2 Bakungin kepada 118
murid dari jumlah sasaran sebanyak 116 murid.

Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barimba, 24 Februari 2021

Pembuat Laporan,
1. Agat, S.Kep, Ns
2. Nita Noviyanti, S.Kep
3. Helda, Amd. Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BARIMBA
Jalan Trans Kalimantan RT.II No.08 Kel. Barimba 73524
Email: puskesmas.barimba@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. nama : Agat, S.Kep, Ns
NIP : 197102021990111001
pangkat/gol : Pembina/IVa
jabatan : Perawat Madya

2. nama : Nita Noviyanti, S.Kep

NIP : -
pangkat/gol : -
jabatan : Tenaga Kontrak Daerah

3. nama : Helda, Amd. Keb

NIP : -
pangkat/gol : -
jabatan : Tenaga Kontrak Daerah

Sebagaimana Surat Tugas Nomor: 155.A/ST.P2P-2/KH.B/02.2021 Tanggal: 22 Februari 2021

dalam rangka Pemberian Obat Pencegah Masal Penyakit Kecacingan Anak Sekolah
di SDN 2 Bakungin

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan dinas,
sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang kami ajukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami. Apabila dikemudian hari terjadi temuan
dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara
sebesar hasil temuan dari tim pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Barimba, 24 Februari 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang membuat pernyataan,
(PPTK) 1. Agat, S.Kep, Ns
NIP. 197102021990111001
2. Nita Noviyanti, S.Kep
NIP. -
Agat, S. Kep, Ns 3. Helda, Amd. Keb
NIP 197102021990111001 NIP. -
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 56 TAHUN 2020
TANGGAL : 29 DESEMBER 2020

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 155.A/ST.P2P-2/KH.B/02.2021

Tanggal : 22 Februari 2021
Uraian
No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan
(Nama)
1 Agat, S.Kep, Ns Dalam Rangka:
1. Uang Harian 1 x orang x 1 hari x Rp 140,000 Rp 140,000 Pemberian Obat
Pencegah Masal
Penyakit
2 Nita Noviyanti, S.Kep Kecacingan Anak
1. Uang Harian 1 x orang x 1 hari x Rp 140,000 Rp 140,000 Sekolah

3 Helda, Amd. Keb di

1. Uang Harian 1 x orang x 1 hari x Rp 140,000 Rp 140,000 SDN 2 Bakungin

Barimba,
23 Februari 2021

JUMLAH Rp 420,000
Terbilang : // Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah //
Barimba , 2021

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar

Rp 420,000 Rp 420,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,

1. Agat, S.Kep, Ns ……………….
NIP. 197102021990111001
Nani Rahayu, Amd.Keb 2. Nita Noviyanti, S.Kep ……………….
NIP.197902142007012010 NIP. -
3. Helda, Amd. Keb ……………….
NIP. -

Mengetahui:
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan (PPTK),

Agat, S.Kep, Ns
NIP.197102021990111001
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. …………..

Yang telah dibayar semula Rp. …………..
Sisa Kurang / lebih Rp. …………..

No. Agenda : Berkas An. Agat, S.Kep, Ns , dkk Barimba, 2021.

No. ST : 155.A/ST.P2P-2/KH.B/02.2021 Disetujui :
Tanggal : 22 Februari 2021 Beban mata
Anggaran ………………………..
Telah diverifikasi kelengkapannya oleh
PPK Puskesmas Barimba, Kuasa Pengguna Anggaran,

Ramida Askesnas Nion Meliyatie, S.K.M

NIP.196801271987032001 NIP.197005091989112001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Barimba

Perjalanan Dinas
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan 1. Agat, S.Kep, Ns / 197102021990111001

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pembina/IVa

b. Jabatan/Instansi b. Perawat Madya

c. Tingkat Pegawai c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Pencegah Masal Penyakit Kecacingan Anak Sekolah
di SDN 2 Bakungin
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Barimba
b. Tempat Tujuan b. SDN 2 Bakungin
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 23 Februari 2021
c. Tanggal Kembali c. 23 Februari 2021
8 Pengikut
Pangkat / Golongan Jabatan
Nama / NIP
1. Nita Noviyanti, S.Kep - Tenaga Kontrak Daerah
2. Helda, Amd. Keb - Tenaga Kontrak Daerah

9 Pembebaban Anggaran
a. Kode dan Nama Instansi a. 1.02.1.02.01
(Dinas Kesehatan)
b. Kode dan Nama Puskesmas b. 1.02.1.02.01.10
(Puskesmas Barimba)
c. Kode dan Nama Program c. 1.02.1.02.01.10.16
(Program Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota)
1. Kode dan Nama Kegiatan 1.02.1.02.01.10.16.33
(Operasional Pelayanan Puskesmas)
2. Kode Rekening dan Nama Belanja 5.2.1.23.01
(Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah)
10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Barimba
Pada Tanggal : 22 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Barimba,

Meliyatie, S.K.M
NIP.197005091989112001
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari pejabat yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Barimba
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 23 Februari 2021
Ke : SDN 2 Bakungin

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Agat, S.Kep, Ns
NIP.197102021990111001

II Tiba di: SDN 2 Bakungin Berangkat dari : SDN 2 Bakungin

Tanggal: 23 Februari 2021 Ke : UPT Puskesmas Barimba
Pada Tanggal : 23 Februari 2021
Lurah Barimba, Lurah Barimba,

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Barimba Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata - mata kepentingan jabatan dan dalam waktu
(Tempat Kedudukan) yang sesingkat - singkatnya.
Tanggal: 23 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Barimba,

Meliyatie, S.K.M
NIP.197005091989112001
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan dan Perundang-Undangan tentang Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah menderita/
mengalami kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.