DAFTAR TILIK

PENGAMATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI

PUSKESMAS
PETUGAS YANG DIAMATI

1
2
3
4
5

: .
: .

TANGGAL PENGAMATAN
NAMA PENGAMAT

Keterangan :
Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pelaksanaan pelayanan imunisasi
Isilah kotak jawaban dengan tanda (v) pada kolom jawaban yang sesuai.
Kolom jawaban "Y" (Y=ya), apabila petugas kesehatan melaksanakan.
Kolom jawaban "T" (T=tidak), apabila petugas kesehatan tidak melaksanakan.
Kolom jawaban "TB" (TB=tidak berlaku), apabila pertayaan tidak berlaku
untuk pasien tersebut

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENANYAKAN DAN

MENCATAT :
Y
1
2

Status imunisasi untuk menentukan Imunisasi apa hari ini ?

Kondisi kesehatan anak pada hari ini ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN :

3

Menggunakan satu spuit disposibel ?

Menyimpan vaksin dalam termos berisi cold pack/es batu

terbungkus dalam plastik yang selalu tertutup selama pelayanan ?
Memberikan vaksin dengan dosis yang tepat ?
Memberikan suntikan secara benar:
BCG
Campak
COMBO
Unijet
Polio
Membersihkan permukaan kulit yang akan divaksinasi dengan
menggunakan kapas yang dibasahi dengan air bersih ?

6
7

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MELAKUKAN PENCATATAN :

9 Hasil vaksinasi pada Kohort Bayi ?
10 Hasil vaksinasi pada Buku KIA ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENJELASKAN KEPADA IBU/PENGANTAR

TENTANG :
11
12
13
14
15

Jenis vaksinasi yang diberikan hari ini ?

Kemungkinan terjadi efek samping ?
Keharusan ibu untuk berkonsultasi bila ada efek samping berat ?
Anak dapat diimunisasi meskipun sakit ringan ?
Pentingnya bayi mendapat imunisasi lengkap sebelum mencapai
umur 1 (satu) tahun ?
16 Kapan imunisasi berikutnya ?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGA IBU/PENGANTAR
TENTANG IMUNISASI

Apakah ibu/pengantar mengetahui manfaat imunisasi yang diberikan hari

ini ?

Apakah ibu/pengantar mengetahui manfaat imunisasi ?

Apakah ibu/pengantar mengetahui kapan harus kembali ?

Apakah ibu/pengantar mengetahui apabila anak sakit ringan dapat di

imunisasi ?

Apakah ibu/pengantar mengetahui, anak harus dibawa kemana,

apabila terjadi reaksi berat imunisasi ?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN PETUGAS KESEHATAN
TENTANG PELAKSANAAN IMUNISASI

Apakah petugas kesehatan dapat menyebutkan jadwal

pemberiaan imunisasi secara tepat ?

Apakah petugas kesehatan dapat menyebutkan efek samping

imunisasi secara benar ?

Apakah petugas kesehatan mengatahui cara pemberian suntikan

secara benar ?

Apakah petugas kesehatan mengetahui cara menjaga sterilitas ?

Apakah petugas kesehatan mengetahui Potensi Vaksin melalui VVM ?

Apakah petugas kesehatan mengetahui cara pembuangan limbah yang aman?

Apakah petugas kesehatan menulis batch Vaksin ?

Apakah petugas kesehatan mengetahui, apabila anak sakit

ringan dapat diimunisasi ?

DAFTAR TILIK
PENGELOLAAN COLD CHAIN DAN LOGISTIK
IMUNISASI
Y
1

Apakah vaksin yang dibawa tidak kadaluarsa ?

Apakah vaksin dibawa dengan vaccine carrier/termos yang

berisi cukup cold pack ?

Apakah petugas kesehatan mencatat suhu lemari es setiap

hari ?

Apakah petugas kesehatan menyediakan spuit disposibel ?

IMUNISASI

AL PENGAMATAN
PENGAMAT

: .
: .

TB

TAR

HATAN
ASI

GISTIK

TB

DAFTAR TILIK
PENGAMATAN PELAKSANAAN PASIEN BATUK
DAN KESULITAN BERNAFAS
(UMUR 0-5 TAHUN)
PUSKESMAS
PETUGAS YANG DIAMATI

1
2
3
4
5

: .
: .

TANGGAL PENGAMATAN
NAMA PENGAMAT

Keterangan :
Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pasien dengan batuk dan kesulitan
bernafas
Isilah kotak jawaban dengan tanda (v) pada kolom jawaban yang sesuai.
Kolom jawaban "Y" (Y=ya), apabila petugas kesehatan melaksanakan.
Kolom jawaban "T" (T=tidak), apabila petugas kesehatan tidak melaksanakan.
Kolom jawaban "TB" (TB=tidak berlaku), apabila pertayaan tidak berlaku
untuk pasien tersebut

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENANYAKAN DAN MENCATAT :

Y
1
2
3
4
5
6
7

Nama anak ?
Umur (hari/bulan)/tanggal lahir bayi ?
Adanya batuk ?
Lamanya batuk ?
Adanya kesulitan bernafas ?
Adanya kejang ?
Apakah anak dapat minum ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN DAN MENCATAT

TENTANG :
8
9
10
11

Frekuensi pernafasan ?
Ada tidaknya tarikan dinding dada bawah ?
Melihat apakah ada pernafasan cuping hidung ?
Meraba/mengukur suhu badan ?
Melihat apakah ada kebiruan (sianosis)?
12 Mendengar ada tidaknya stridor ?
13 Mendengar ada tidaknya wheezing ?
14 Status gizi ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENETAPKAN DAN MENCATAT TENTANG :

15 Klasifikasi dengan benar : Pneumonia berat, Pneumonia,
bukan Pneumonia (termasuk kemungkinan asma) ?
APAKAH PETUGAS KESEHATAN :
16
17
18
19
20
21
22
23

Segera merujuk anak dengan tanda bahaya ?

Memberikan 1 dosis Antibiotik untuk Pneumonia berat ?
Segera merujuk Pneumonia berat ?
Memberikan jenis Antibiotik yang tepat ?
Memberikan Antibiotik dosis tepat untuk Pneumonia ?
Memberikan Parasetamol jika demam ?
Tidak memberikan Antibiotik pada batuk pilek ?
Memberikan Bronchodilator bila ada wheezing ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENJELASKAN KEPADA IBU/PENGANTAR

TENTANG :
24 Tanda bahaya pada anak yang bukan Pneumonia ?
25 Anjurkan agar anak kembali 2 hari kemudian pada anak dengan
Pneumonia ?
26 Agar segera kembali bila keadaan memburuk ?
27 Cara pemberian obat ?
28 Cara pengobatan/perawatan dirumah ?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN IBU/PENGANTAR
TENTANG PENATALAKSANAAN BATUK
DAN KESULITAN BERNAFAS
APAKAH IBU/PENGANTAR DAPAT MENJAWAB DENGAN BENAR :

1 Cara pengobatan dan perawatan batuk dan kesulitan bernafas di

rumah ?
2 Tanda bahaya apa yang mengharuskan ibu/pengantar segera
membawa anaknya ke Puskesmas ?
3 Cara pemberian obat pada anak (lama, dosis, frekuensi)?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN PETUGAS KESEHATAN
TENTANG PENATALAKSANAAN BATUK
DAN KESULITAN BERNAFAS
APAKAH PETUGAS KESEHATAN DAPAT MENJAWAB DENGAN BENAR :

1 Tanda dan gejala Pneunomia ?

2 Bagaimana membedakan : Pneumonia dengan bukan Pneumonia ?
3 Bagaimana membedakan : Pneumonia dan Pneunomia berat ?
4 Bilamana anda memberikan antibiotika ?
5 Jenis pengobatan dan perawatan untuk Pneumonia ?
6 Jenis pengobatan dan perawatan untuk bukan Pneumonia ?
7 Tanda-tanda bahaya pada batuk dengan kesulitan bernafas ?
8 Kapan pasien dirujuk?

DAFTAR TILIK
SARANA PENATALAKSANAAN BATUK DAN
KESULITAN BERNAFAS

1 Apakah sound timer tersedia ?

2 Apakah ada alat pengukur berat badan ?
3 Apakah selalu tersedia Kotrimoksasol/Ampisilin/Amoksisilin
dalam jumlah yang cukup sepanjang tahun ?
4 Apakah selalu tersedia Parasetamol dalam jumlah yang cukup
sepanjang tahun ?
5 Apakah tersedia termometer ?
6 Apakah tersedia alat menentukan status Gizi di ruang periksa ?
7 Apakah terdapat :
Buku bagan MTBM /MTBS di ruangan ?

BATUK

AL PENGAMATAN
PENGAMAT

: .
: .

TB

NTAR
UK

HATAN
UK

DAN

DAFTAR TILIK
PENGAMATAN PELAKSANAAN PELAYANAN PSIEN DIARE
(UMUR 1 - 4 TAHUN)
PUSKESMAS
PETUGAS YANG DIAMATI

1
2
3
4
5

: .
: .

TANGGAL PENGAMATAN
NAMA PENGAMAT

Keterangan :
Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pemeriksaan kesehatan pada bayi berusia
2 bulan s/d 12 bulan
Isilah kotak jawaban dengan tanda (v) pada kolom jawaban yang sesuai.
Kolom jawaban "Y" (Y=ya), apabila petugas kesehatan melaksanakan.
Kolom jawaban "T" (T=tidak), apabila petugas kesehatan tidak melaksanakan.
Kolom jawaban "TB" (TB=tidak berlaku), apabila pertayaan tidak berlaku untuk
pasien tersebut.

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENANYAKAN DAN MENCATAT:

Y
1
2
3
4
5
6
7

Nama ?
Umur?
Alamat ?
Konsistensi tinja?
Lamanya diare ?
Adanya darah dalam tinja ?
Adanya penyakit lain yang menyertai diare ?

APAKAH PETUGAS MELAKUKAN PEMERIKSAAN DAN MENCATAT TENTANG :

8 Keadaan umum ?
9 Adanya mata cekung ?
10 Adanya air mata ?
11 Mukosa mulut dan lidah ?
12 Rasa haus pada pasien ?
13 Turgor kulit ?
14 Suhu badan ?
15 Berat badan ?
16 Status gizi ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENETAPKAN DAN MENCATAT TENTANG :

17

Menimbang berat badan bayi? (tanpa dehidrasi, dehidrasi

ringan/sedang, dehidrasi berat, diare persisten, disentri)?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENETAPKAN DAN MENCATAT TENTANG :

18 Pengobatan rencana A untuk diare tanpa dehidrasi ?
19 Pengobatan rencana B untuk dehidrasi ringan/sedang ?
20 Pengobatan rencana C untuk dehidrasi berat ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN :

Tidak memberikan antibiotika kecuali tinja berdarah atau tersangka
21 kolera ?
22 Tidak memberikan obat-obatan anti diare ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENJELASKAN KEPADA IBU/PENGANTAR TENTANG :

23
24
25
26
27
28

Cara pengobatan dan perawatan dirumah dengan oralit/cairan rumah tangga ?

Pemberian cairan lebih banyak termasuk ASI?
Pemberian makanan pada anak ?
Tanda bahaya, kapan anak harus dibawa ke Puskesmas ?
Cara mencampur, jumlah yang harus diminum dan cara minum oralit?
Cara-cara pencegahan penyakit diare ?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN IBU/PENGANTAR
TENTANG PENATALAKSANAAN DIARE

Cara pengobatan dan perawatan ?

Tanda-tanda bahaya yang mengharuskan ibu/pengantar membawa anak dengan

diare ke puskesmas?

Cara mencampur, jumlah dan cara meminumkan oralit ?

Cara pencegahan diare ?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN PETUGAS KESEHATAN
TENTANG PENATALAKSANAAN DIARE

APAKAH PETUGAS KESEHATAN DAPAT MENJAWAB DENGAN BENAR :

Tanda-tanda dan gejala dehidrasi ?

Cara membedakan :
Diare tanpa dehidrasi - diare dehidrasi ringan/sedang Diare dehidrasi berat - disentri - diare persistent.

Bilamana memberikan antibiotika ?

Cara pengobatan dan perawatan diare ?

Tanda-tanda bahaya diare ?

Bilamana pasien diare dirujuk ?

DAFTAR TILIK
SARANA PENATALAKSANAAN KESEHATAN BAYI
UMUR 2 BULAN S/D 12 BULAN
APAKAH TERSEDIA :
1 Bagan tatalaksana diare ?
2

Alat peraga pembuatan oralit ?

Oralit ?

Ringer laktat ?

Infus set ?

Obat antibioika (Kotrimoksasol, Metronidasol ) ?

IEN DIARE

PENGAMATAN
GAMAT

: .
: .

ayi berusia

G:

TB

TENTANG :

AR
E

ATAN
E

N BAYI

DAFTAR TILIK
PENGAMATAN PELAKSANAAN PELAYANAN
ANTENATAL
PUSKESMAS
PETUGAS YANG DIAMATI

1
2
3
4
5

: .
: .

TANGGAL PENGAMATAN
NAMA PENGAMAT

Keterangan :
Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pelaksanaan pelayanan Antenatal
Isilah kotak jawaban dengan tanda (v) pada kolom jawaban yang sesuai.
Kolom jawaban "Y" (Y=ya), apabila petugas kesehatan melaksanakan.
Kolom jawaban "T" (T=tidak), apabila petugas kesehatan tidak melaksanakan.
Kolom jawaban "TB" (TB=tidak berlaku), apabila pertayaan tidak berlaku untuk
hamil tersebut.
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENANYAKAN DAN MENCATAT:
Y

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
11
12
13
14
15
16
17
18

Nama ?
Umur ?
Nama suami ?
Alamat ?

Identitas lain ( agama, pendidikan, pekerjaan

Hari pertama haid terakhir ?
Umur Kehamilan ?
Keluhan pusing hebat , mata Kabur ?
Adanya perdarahan ?
Keluhan bengkak kaki?
Keluhan demam tinggi ?
Keluhan lain yang dirasakan ?
GPA
Riwayat Kehamilan
Jumlah anak hidup
Jumlah anak mati?
Kapan persalinan terakhir ?
Penolong persalinan terakhir ?
Riwayat penyakit yang diderita
Riwayat penyakit keluarga
19 Cara persalinan yang lalu ?
20 Status imunisasi saat ini ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN DAN MENCATAT

TENTANG :
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Tinggi badan ?
Berat badan ?
LILA?
Reflek pattela
Tekanan darah ?
Tinggi fundus urteri ?
Letak janin ?
Denyut jantung janin ?
Konjungtiva ?
Bengkak pada kaki?
Haemoglobin (Hb) ?
golongan darah
Urine protein ?
Reduksi/glukosa

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENETAPKAN DAN MENCATAT TENTANG :

35
36
37
38

Umur kehamilan ?
Hari taksiran persalinan ?
Risiko yang ditemukan ?
Penyakit-penyakit lain yang ditemukan ?
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MEMBERIKAN DAN MENCATAT :

39 Imunisasi TT ?
40 Tablet tambahan darah ?
41 Terapi/tindakan lain yang diperlukan ?
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENJELASKAN KEPADA IBU HAMIL
TENTANG :
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Hasil pemeriksaan ?
Pentingnya imunisasi ?
Pentingnya tablet tambah darah
Jenis resiko yang ditemukan ?
Bahaya dari risiko kehamilan yang ditemukan ?
Alasan Ibu dirujuk bila ada indikasi dirujuk ?
Pentingnya ANC teratur dan kapan harus periksa ulang
Pentingnya gizi ibu hamil
Pentingnya persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN IBU HAMIL TENTANG
ANTENATAL
APAKAH IBU DAPAT MENJAWAB DENGAN BENAR :

Berdasarkan nasihat dari petugas kesehatan, berapa kali ibu hamil

harus memeriksakan diri selama kehamilannya ?

Berapa kali imunisasi TT harus diperoleh ?

Pentingnya makanan bergizi bagi ibu hamil ?

Guna tablet tambah darah dan dosis yang diperlukan ?

Tanda-tanda bahaya bagi kehamilan, yang mengharuskan ibu

dirujuk ke rumah sakit ?

Alasan bahwa persalinan sebaiknya ditolong oleh petugas

kesehatan ?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN PETUGAS KESEHATAN
TENTANG PENATALAKSANAAN ANTENATAL
APAKAH PETUGAS DAPAT MENJAWAB DENGAN BENAR :

Perlunya pelayanan antenatal ?

Pemeriksaan kehamilan yang baik ?

Alasan ibu dianjurkan untuk melahirkan dengan pertolongan

tenaga kesehatan ?

Tanda-tanda bahaya pada kehamilan, yang mengharuskan ibu

hamil dirujuk kerumah sakit ?

Perlunya imunisasi TT bagi ibu hamil ?

Pemberian imunisasi TT ?

DAFTAR TILIK
SARANA PENATALAKSANAAN ANTENATAL
APAKAH TERSEDIA :

Tensimeter ?

Alat ukur berat badan ?

Alat ukur tinggi badan ?

4
5

Stetoskop ?
Reflek Hammer
Stetoskop janin / Doppler

Alat pemeriksaan Hb (Sahli) ?

Alat pemeriksaan golongan darah

Alat pemeriksaan protein urine ?

KMS ibu hamil ?

10 Kartu ibu ?
11 Register kohort ibu ?
12 Pita sentimeter dan pita LILA
13 Tablet Fe ?
14

Vaksin TT ?

ANAN

AL PENGAMATAN
PENGAMAT

: .
: .

TB

NTANG

HATAN
NATAL

ATAL

Jadawal Kegiatan Tiap Ruangan / Poli

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kegiatan

10

11

12

13

14

Tanggal Kegiatan
15 16 17 18 19

20

21

22

23

22

23

Menyapu
Ngepel Lantai
Membersihkan Mebilair
Membersihkan alat penunjang pemeriksaan
Membersihkan ATK
Membersihkan Kusen Pintu & jendela
Membersihkan Wastafel
Membersihkan Tempat Tidur
Menghancurkan Jarum
Catatan: Kegiatan dilaksanakan

Tiap hari Kerja, kecuali UGD, RI, Kasir & Obat 24 Jam

Jadwal Kegiatan Tiap Ruangan Rawat Inap & Lorong

No.

Kegiatan

Menyapu

Mengepel Lantai

Membersihkan Mebilair

Membersihkan alat penunjang pemeriksaan

5
6
7
8

Membersihkan ATK
Membersihkan Kusen Pintu & jendela
Membersihkan Wastafel
Membersihkan Tempat Tidur

10

11

12

13

14

Tanggal Kegiatan
15 16 17 18 19

20

21

8
Membersihkan WC / Kamar Mandi

9
No.
10
11
12
13

Kegiatan

10

11

12

13

14

Tanggal Kegiatan
15 16 17 18 19

20

21

22

23

21

22

23

Membersihkan Kaca , Langit2 & Tembok

Membersihkan Alamari / Bufet
Ganti Sprei
Menyerahkan & Mengambil Sprei (cuci)

Catatan: Kegiatan dilaksanakan

1 Jam 05.30 - 12.00

2 Jam 12.00 - 18.00

Jadawal Kegiatan Penanganan Limbah / Sampah

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kegiatan
Mengambil dari masing2 Ruangan
Pemisahan Sampah Medis, Non Medis (Kering/Basah)
Mengubur botol ampul
Memusnahkan Sampah Medis
Mengirim sampah non medis ke TPA
Membersihkan Selokan
Membersihkan Cek Dam selokan
Kontrol SPAL
Membersihkan Halaman

Catatan: Kegiatan dilaksanakan

10

11

12

13

14

Tanggal Kegiatan
15 16 17 18 19

20

24

25

26

27

28

29

30

31

24

25

26

27

28

29

30

31

24

25

26

27

28

29

30

31

24

25

26

27

28

29

30

31

DAFTAR TILIK NON TEKNIS

PUSKESMAS
PETUGAS YANG DIAMATI

: ..
: .

TANGGAL PENGAMATAN
NAMA PENGAMAT

: .
: .

APAKAH PETUGAS SUDAH MELAKSANAKAN ?

Secara umum
a
b
c
d
e

Buka pintu pukul 07.30 wib

Membersihkan ruangan dan meja pendaftaran dan merapikan
Menghidupkan komputer
Menyiapkan buku pendaftaran, no.panggilan, dan berkas berkas yang ada di loket
pendaftaran.
Apabila ada pasien datang berikan layanan yang ramah

Apabila ada pasien datang berikan senyuman dan ucapkan salam Selamat Pagi / Siang, ada
yang bisa kami bantu (Senyum , Salam, Sapa = 3 S)
Berikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien:

Apabila pasien sudah habis dapat ditutup.

Apabila pasien sudah habis dapat ditutup.sesuai dengan jam pely 11.00 WIB (bagi loket)

Matikan komputer dan bereskan berkas-berkas yang ada

k Matikan komputer dan merapikan berkas-berkas yang ada
l Bersihkan ruangan sebelum meninggalkan ruangan
m Merapikan ruangan sebelum meninggalkan ruangan
n Kunci kembali ruangan
* Menyesuaikan kebijakan tiap Puskesmas
j

Rawat Jalan

Apabila pasien memerlukan pemeriksaan laborat, maka pasien dirujuk ke laborat. Data pasien
yang memerlukan pemeriksaan laborat dikirim ke komputer laborat.
Berikan pelayanan sesuai poli yg dituju

b
c
d

Mengisikan data pasien pada komputer beserta terapi obat sesuai diagnosa
Mempersilahkan pasien menunggu di depan apotik
Mengirim data obat pasien lewat komputer ke komputer apotik
Apabila pasien memerlukan pemeriksaan laborat, maka pasien dirujuk ke laborat. Data pasien
yang memerlukan pemeriksaan laborat dikirim ke komputer laborat.
Apabila pasien memerlukan pemeriksaan laborat, maka pasien dirujuk ke laborat. Data pasien
yang memerlukan pemeriksaan laborat dikirim ke komputer laborat.Bagi Puskesmas
mempunyai fasilitas lab

Pasien dipersilahkan menunggu ke laborat. Jika hasil sudah jadi pasien diminta kembali ke
poli untuk dibuatkan resep dan mengambil obat seperti prosedur diatas.
g

Instalasi Obat
a Mengecek ketersediaan obat-obatan yang ada
b Menerima resep obat lewat komputer, kemudian meracik sesuai permintaan
Berikan pada pasien sesuai nama pasien dan informasikan penggunaan obat dan efek
c sampingnya
Setelah pasien semua terlayani matikan komputer dan bereskan berkas-berkas serta obat-obat
d yang ada

Laboratorium
a Mengecek ketersediaan reagen yang ada
Berlaku bagi yg mempunyai fasilitas lab

Menerima permintaan pemeriksaan laborat lewat komputer, kemudian melayani pemeriksaan

b pasien sesuai permintaan poli.

c
c

Menerima permintaan pemeriksaan laborat lewat komputer, kemudian melayani pemeriksaan

pasien sesuai permintaan poli.sesuai form permintaan pemeriksaan lab
Memberikan hasil pemeriksaan pada pasien untuk disampaikan ke poli
Setelah pasien semua terlayani matikan komputer dan bereskan berkas-berkas , peralatan
laborat, dan reagen-reagen yang ada.

Laundry
a

Ganti linen puskesmas (sprei, sarung bantal, selimut) maksimal 3 hari sekali.
Berlaku bagi puskesmas yg mempunyai fasilita laundry

Pisahkan linen yang kotor kering dengan kotor basah (termasuk kena darah, kencing,
b diare,dsb).
c

Kumpulkan linen pada keranjang besar, yang tertutup

Kumpulkan linen pada keranjang besar, yang diletakkan pada kereta dorong dan segera dibawa
d ke ruang pencucian linen.
e Cuci bersih linen, dijemur sampai kering dan setrika dengan rapi.
f Simpan rapi linen bersih pada lemari yang tertutup dan ambil sesuai kebutuhan.

Makanan dan minuman pasien

Siapkan data pasien yang dilengkapi dengan data penyakit dan program diet yang dijalani
pasien.
Menyiapkan data pasien yang dilengkapi dengan data penyakit dan program diet yang dijalani
pasien.
Buatlah menu yang sesuai dengan diet pasien.
Membuat menu yang sesuai dengan diet pasien.

Kelompokkan nama pasien yang memiliki menu yang sama dan jumlahkan berapa orang
dengan menu yang sama.

Pengelompokkan nama pasien yang memiliki menu yang sama dan jumlahkan berapa orang
dengan menu yang sama.

a
b
c

Masak makanan sesuai dengan menu yang ada secara higienis dengan memperhatikan
kandungan gizinya.
Makanan yang sudah matang dikemas pada alat makan yang bersih dan bungkus dengan
plastik kedap udara.

Makanan yang sudah matang dikemas pada alat makan yang bersih dan bungkus dengan
plastik kedap udara atau tutup

j
k
l
m
n
o

Cuci bersih peralatan masak yang telah digunakan dan letakkan pada rak yang tersedia sesuai
dengan jenis alat masak.
Mencuci bersih peralatan masak yang telah digunakan dan letakkan pada rak yang tersedia
sesuai dengan jenis alat masak.
Distribusikan makanan kepada pasien sesuai dengan nama dan jenis makanan yang diberikan.
Mendistribusikan makanan kepada pasien sesuai dengan nama dan jenis makanan yang
diberikan.
Jam pembagian makanan : pagi jam 07.00 WIB, Siang 12.00 WIB, Malam 05.00 WIB.
Jam pembagian makanan : pagi jam 08.00 WIB, Siang 12.00 WIB, Malam 05.00 WIB.
Ambil kembali alat makan yang telah dipakai pasien (1 jam setelah dibagikan) lalu cuci bersih
dan simpan pada rak yang telah tersedia.
Menghitung daya terima pasien terhadap makanan yg diberikan

Pengolahan sampah dan limbah cair

Sampah
a

Kumpulkan sampah berdasarkan jenisnya, yaitu sampah basah , kering, dan sampah medis.
Sampah non medis langsung dibakar ditempat yang telah disediakan dan sampah medis
masukkan incenerator untuk dibakar.( bagi yang punya )
Limbah

Tampung limbah cair dari ruangan pada sumur resapan

Pos Satpam
a
b
c
d

Berjaga di pintu keluar masuk puskesmas bagi yang ada

Berikan 3 S setiap kali bertemu orang
Bantulah pengunjung (baik pasien maupun keluarga pasien) jika membutuhkan informasi
tentang pelayanan yang ada di puskesmas.
Menjaga keamanan kawasan puskesmas, jika ada gelagat yang mencurigakan dari pengunjung
segera diminta informasi tentang kegiatannya di wilayah puskesmas.
Menjaga keamanan kawasan puskesmas, jika ada gelagat yang mencurigakan dari pengunjung
segera koordinasi dgn Kepala puskesmas.

Jika memang terbukti ada hal yang tidak beres dari pengunjung, segera bawa ke pihak
berwajib. Demi keamanan wilayah puskesmas.

Parkir
a
b
c

Minta pengendara yang masuk ke tempat parkir .

Diberi karcis parkir. Lalu karcis serahkan pada pengendara.
Apabila pengendara hendak mengambil kendaraannya kembali karcis parkir.
Cocokkan dengan karcis, apabila sudah cocok maka kendaraan dipersilahkan
meninggalkan lokasi parkir.

: .
: .

TB

TB

TB

TB

TB

TB

TB

TB

TB

DAFTAR TILIK
PENGAMATAN PELAKSANAAN PELAYANAN
KESEHATAN BAYI
PUSKESMAS
PETUGAS YANG DIAMATI

1
2
3
4
5

: .
: .

TANGGAL PENGAMATAN
NAMA PENGAMAT

Keterangan :
Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pemeriksaan kesehatan pada bayi berusia
2 bulan s/d 12 bulan
Isilah kotak jawaban dengan tanda (v) pada kolom jawaban yang sesuai.
Kolom jawaban "Y" (Y=ya), apabila petugas kesehatan melaksanakan.
Kolom jawaban "T" (T=tidak), apabila petugas kesehatan tidak melaksanakan.
Kolom jawaban "TB" (TB=tidak berlaku), apabila pertayaan tidak berlaku untuk
pasien tersebut.

A.ANAMNESA
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENANYAKAN DAN MENCATAT:
Y
1
2
3
4
5
6

Nama anak?
Jenis kelamin?
umur ?
Alamat orang tua bayi?
Tingkat pendidikan orang tua bayi ?
Jenis pekerjaan orang tua bayi ?

APAKAH PETUGAS MENANYAKAN DAN MENCATAT

7 Alasan orang tua tentang kesehatan bayinya ?
8 Apakah bayi memiliki KMS ?
9 Kemampuan bayi saat ini ?
10 Imunisasi yang sudah didapat ?
11 Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan ?
12 Minuman/makanan pendamping ASI pada bayi ?

B. PEMERIKSAAN
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN DAN MENCATAT
TENTANG :
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Menimbang berat badan bayi?

Mengukur lingkar kepala bayi ?
Frekwensi pernafasan ?
Suhu tubuh bayi?
Pemeriksaan mata bayi ?
Pemeriksaan telinga bayi ?
Pemeriksaan hidung bayi ?
Pemeriksaan mulut bayi ?
Pemeriksaan dada bayi ?
Pemeriksaan perut bayi ?
Pemeriksaan kulit bayi ?
Pemeriksaan kemampuan dan tumbuh kembang bayi?

C. KLASIFIKASI / DIAGNOSIS
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENETAPKAN DAN MENCATAT TENTANG :
25
26
27
28

Status gizi (menggunakan KMS-Balita)

Ada/tidaknya gangguan perkembangan ?
Kesimpulan pemeriksaan (sehat/tidak sehat) ?
Menanyakan riwayat yang pernah diderita bayi

C. KLASIFIKASI/DIAGNOSIS
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENANYAKAN DAN MELIHAT TENTANG:
25 Imunisasi TT ?
26 Tablet tambahan darah ?
27 Terapi/tindakan lain yang diperlukan ?

D. PENGOBATAN/RUJUKAN
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MEMBERIKAN DAN MENCATAT TENTANG:

28
29
30
31
32
33

Pemberian imunisasi BCG ?

Pemberian imunisasi DPT ?
Pemberian imunisasi Polio ?
Pemberian imunisasi Campak ?
Pemberian imunisasi Hepatitis B ?
Merujuk bayi dengan surat rujukan ?

D. PENGOBATAN/RUJUKAN
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENJELASKAN KEPADA IBU/PENGANTAR TENTANG :

34
35
36
37
38
39
40
41
42

Cara pemantauan perkembangan bayi di rumah ?

Ibu/pengasuh anak memberi stimulasi perkembangan bayi setiap saat ?
Manfaat ASI eksklusif bagi bayi ?
Pemberian makanan pendamping ASI pada bayi ?
Manfaat pemberian imunisasi dasar dan jadwal pemberian ?
Menjaga agar lingkungan bayi selalu bersih?
Tanda-tanda bahaya pada bayi sakit ?
Ibu/pengasuh anak untuk merujuk bayi bila sakit ?
Mengunjungi Posyandu secara teratur ?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN IBU/PENGANTAR
TENTANG PENATALAKSANAAN BAYI
UMUR 2 BULAN S/D 12 BULAN

1
2

Apakah ibu/pengantar mengetahui, sampai umur berapa bayi hanya diberi ASI
saja?
Apakah ibu/pengantar mengetahui makanan untuk bayi umur lebih dari 6 bulan ?

Apakah ibu/pengantar mengetahui cara perawatan bayi sehari-hari ?

Apakah ibu/pengantar tahu berat badan anaknya ?

Apakah ibu/pengantar mengetahui penggunaan kartu tumbuh kembang anak ?

Apakah ibu/pengantar memahami maksud dan tujuan membawa bayinya

ke posyandu secara rutin ?
Apakah ibu/pengantar mengetahui tanda bahaya pada bayi dan membawa kepada petugas bila
Apakah ibu/pengantar mengatahui jadwal imunisasi dan manfaatnya

7
8

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN PETUGAS KESEHATAN
TENTANG PENATALAKSANAAN BAYI
UMUR 2 BULAN S/D 12 BULAN

Apakah petugas kesehatan memahami tentang tumbuh kembang bayi ?

Apakah petugas kesehatan memahami manfaat imunisasi ?

Apakah petugas kesehatan memahami tentang ASI eksklusif ?

Apakah petugas kesehatan dapat menyebutkan secara benar

jenis makanan untuk bayi sesuai umur?

Apakah petugas kesehatan mengetahui kapan bayi harus dirujuk ?

DAFTAR TILIK
SARANA PENATALAKSANAAN KESEHATAN BAYI
UMUR 2 BULAN S/D 12 BULAN
APAKAH TERSEDIA :
1 Kartu anak?
2

Buku KIA ?

Timbangan bayi ?

Pita ukur lingkar kepala ?

Stetoskop ?

Vaksin BCG ?

Vaksin DPT Combo

Vaksin Polio ?

Vaksin Campak ?

10 Register kohort bayi ?

11 Bagan dan Blangko MTBS
12 Bagan dan Blangko DDTK
13 Scale leght
14 SDI DTK

NAN

PENGAMATAN
GAMAT

: .
: .

ayi berusia

TB

TAR TENTANG :

AR

bulan ?

kepada petugas bila ditemukan

ATAN

N BAYI