KUESIONER PENELITIAN

PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK

BERDASARKAN KEPMENKES RI NOMOR 1027/MENKES/SK/IX/2004
DI PUSKESMAS ABEPANTAI

I. Data Responden
Petunjuk Pengisian : Lingkarilah jawaban yang benar

No Pertanyaan Jawaban
1. Berapakah umur Anda? a. 21-35 tahun
b. 36-50 tahun
c. >50 tahun
2. Apakah posisi Anda di a. APA
apotek ? b. Apoteker Pendamping
c. Apoteker Pengganti
3. Berapa lama pengalaman a. <1 tahun
Anda bekerja sebagai b. 1-5 tahun
Apoteker di apotek yang c. 6-10 tahun
sekarang? d. >10 tahun
4. Apakah Anda memiliki a. Ya
pekerjaan yang lain? b. Tidak
5. Berapa hari rata-rata Anda a. <3 hari
bekerja di apotek b. 3-5 hari
dalam seminggu? c. 6-7 hari
6. Berapa lama rata-rata a. <4 jam
Anda bekerja di apotek b. 4-6 jam
dalam satu hari? c. >6 jam
II. Kuesioner Tentang Pengelolaan Sumber Daya
Petunjuk Pengisian: Berilah tanda ╳ pada jawaban yang sesuai

No Pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah pada halaman depan apotek Anda terdapat papan
yang tertulis kata apotek?
2 Apakah apotek Anda memiliki ruang tunggu bagi
pasien?
3 a. Apakah di apotek Anda tersedia informasi berupa brosur,
leaflet atau poster mengenai kesehatan (misalnya obat-
obat baru)?
b. Jika ya, apakah ada tempat khusus untuk mendisplay
informasi tersebut (misalnya penempatan brosur dalam
suatu wadah)?
4 Apakah apotek Anda memiliki ruangan tertutup untuk
konseling bagi pasien?
5 Apakah apotek Anda memiliki :
a. ruang racikan kering?
b. ruang racikan basah?
6 Apakah apotek Anda memiliki keranjang sampah yang
tersedia untuk staf?
7 Apakah apotek Anda memiliki keranjang sampah yang
tersedia untuk pasien?
8 Apakah dalam perencanaan pengadaan sediaan farmasi
Anda memperhatikan :
a. pola penyakit?
b. kemampuan masyarakat?
c. budaya masyarakat?
9 1. Dari manakah Anda memperoleh obat-obatan?
a. PBF
b. Pabrik farmasi
c. Apotek lain
d. Toko obat
e. Swalayan
2. Apakah setiap obat yang dipesan/dibeli, selalu disertai
bukti/faktur pembelian?
3. Apakah setiap obat yang dipesan/dibeli, selalu dicatat
dalam buku penerimaan?
10 Adakah tempat penyimpanan khusus (misalnya lemari
pendingin atau tempat penyimpanan narkotika dan
psikotropika) untuk obat tertentu (misalnya serum,
vaksin)?
11 1. Apakah apotek Anda pernah memindahkan isi obat dari
 wadah asli ke wadah lain?
2. Jika ya, apakah informasi di bawah ini Anda sertakan
pada wadah baru tersebut?
a. Produsen (pabrik)
b. Nomor batch
c. Tanggal kadaluarsa
d. Aturan pakai
e. Cara penyimpanan
12 Apakah pelayanan produk kefarmasian (misalnya
obat, kosmetik, makanan) diberikan pada tempat yang
terpisah dari aktivitas pelayanan dan penjualan
produk lainnya (misalnya pembalut wanita, alat kontrasepsi,
popok bayi)?
13 Apakah setiap penjualan selalu dilengkapi dengan
faktur atau nota penjualan?
14 Apakah setiap penjualan selalu dicatat dalam buku
penjualan?

15 Apakah setiap pengeluaran narkotika dan psikotropika

selalu dicatat dalam buku pencatatan narkotika dan
psikotropika?
16 Apakah setiap resep selalu disimpan menurut urutan
tanggal dan nomor urut resep?
17 Apakah Anda selalu melakukan
medication record?

III. Kuesioner Tentang Pelayanan

Petunjuk Pengisian: Berilah tanda ╳ pada jawaban yang sesuai

No Pertanyaan YA TIDAK
18. Apakah Anda selalu melakukan skrining resep, meliputi :
1. PERSYARATAN ADMINISTRATIF
2. KESESUAIAN FARMASETIK :
a. Bentuk sediaan
b. Dosis
c. Potensi
d. Stabilitas
e. Inkompatibilitas
f. Cara pemberian
g. Lama pemberian
 3. PERTIMBANGAN KLINIS :
a. Alergi
b. Efek samping
c. Interaksi
e. Durasi
f. Jumlah obat
19 Apakah Anda selalu melakukan konsultasi dengan dokter
penulis resep apabila ada ketidakjelasan dalam penulisan
resep?

20 Apakah anda selalu melakukan pengecekan kesesuaian

antara obat dan etiket terhadap resep sebelum diserahkan
kepada pasien?
21 Apakah apoteker selalu terlibat langsung dalam penyerahan
obat kepada pasien?
22 Apakah Anda selalu memberikan infomasi mengenai:
a. Cara pemakaian obat
b. Cara penyimpanan obat
c. Jangka waktu pengobatan
d. Makanan dan minuman yang harus dihindari
e. Aktivitas yang harus dihindari
23 Apakah pernah terjadi keluhan dari pasien mengenai
etiket (tidak jelas/sulit dibaca)?
24 Apakah keputusan yang diambil di apotek (mencakup
perencanaan, pegadaan dan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan lainnya) selalu
berdasarkan persetujuan APA ?
25 Apakah Anda menyediakan jam konseling setiap hari
bagi pasien?
26 Apakah Anda juga menyediakan jam konseling secara
berkelanjutan, terutama untuk penderita penyakit
tertentu seperti cardiovascular, diabetes, TBC,
asthma, dan penyakit kronis lainnya?
27 Apakah Anda melakukan tindak lanjut terapi (misalnya
melalui komunikasi telepon dengan pasien atau
mengunjungi pasien)?
28 Apakah Anda pernah melakukan diseminasi
(penyebaran) informasi kesehatan (misalnya
penyebaran brosur dan poster, melakukan
penyuluhan)?
IV. Kuesioner Tentang Evaluasi Mutu Pelayanan
Petunjuk Pengisian: Berilah tanda ╳pada jawaban yang sesuai

No Pertanyaan YA TIDAK
29 1. Apakah pernah dilakukan survey mengenai tingkat
kepuasan konsumen?
2. Jika ya, apakah survey tersebut berupa:
a.Angket
b.Wawancara
30 Apakah Anda menetapkan lama pelayanan (waktu
pelayanan maksimal per pasien)?
31 Apakah ada prosedur yang tertulis dan tetap dalam
pelayanan pasien?