PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANG
Jalan Raya Jepara–KelingKM22, Telp. (0291) 7730050 Kode Pos 59457,

CHECK LIST MONITORING KEGIATAN

PEMBINAAN POS UKK MENUJU PEKERJA SEHAT

(UPAYA KESEHATAN KERJA)

TANGGAL : 15 OKTOBER 2022

NO INDIKATOR YA TIDAK

1 Apakah kegiatan dilakukan sudah sesuai dengan tujuan?

2 Apakah kegiatan dilakukan sesuai kegiatan pokok dan rincian

kegiatan?

3 Apakah kegiatan sesuai tata urutan pelaksanaan kegiatan?

4 Apakah sudah tepat sasaran ?

5 Apakah pelaksanaannya sudah sesuai dengan jadwal yang sudah

ditentukan?

6 Apakah sudah dilaksanakan Monitoring dan Evaluasi POS UKK ?

7 Apakah sudah dilaksanakan kegiatan dan pelaporan?

Compliance Rate ( CR ) :

Pelaksana Monev Kegiatan

PJ UKM

dr. Adityo Nugroho

NIP.198810182019022001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANG
Jalan Raya Jepara–KelingKM22, Telp. (0291) 7730050 Kode Pos 59457,

DAFTAR KIRIMAN SURAT DINAS

INSTANSI/KANTOR : PUSKESMAS KEMBANG

TANGGAL PENGEPOSAN: 5 April 2019

NO NO AGENDA ALAMAT/TUJUAN BERAT SURAT KETERANGAN

1 440/092/III/2019 DESA BUCU 0 SURAT
PEMBENTUKAN
POS UKK

Jepara, 05 April 2019

PETUGAS PETUGAS INSTANSI

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

........................................ .............................................
NIP. NIP.