Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Mandiri
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
Di
Garut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : Jl/Kp. ……………………………………………………………………RT. ….…….. RW. …….….
Desa/Kelurahan………………………………………………………………………………………
Kecamatan ………………………………………………………………………….. Kab. Garut
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………………………………………
Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTA : …………………………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada :
Nama Tempat Praktek :
Alamat Praktek : Jl/Kp. ……………………………………………………………………RT. ….…….. RW. …….….
Desa/Kelurahan………………………………………………………………………………………
Kecamatan ………………………………………………………………………….. Kab. Garut
Waktu : Hari …………………………………………………………………………………………………………
Jam …………………………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Foto copy Ijazah terakhir dan dilegalisir
4. Foto copy KTA
5. Pas foto terbaru dan berlatar merah ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) buah
6. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek
7. Surat pernyataan
8. Surat pernyataan menjalankan praktik kebidanan
9. Surat pernyataan memiliki tempat praktik

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Garut, ……..………...…….….…20……
Pemohon

(……………………….…………………….)