BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKM

HASIL KEGIATAN
NO TANGGAL KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA
1 3 Januari Posyandu Posyandu BDD ………. Hasil Pelaksanan Kegiatan :
2020 ….. Rw … 1. Balita S : orang, K: orang, D: orang, N: orang
Desa …. 2. Jumlah bayi ASI eksklusif ….
3. Jumlah balita BGM/Gizi buruk ….
4. Jumlah bayi stunting …..
5. Jumlah balita diare selama sebulan ini ….. / berobat ke mana ….
6. Imunisasi ; S: …….., jumlah yang diimunisasi ....
7. Jumlah hamil : S : … , jumlah yang diperiksa …
8. Jumlah K1, jumlah K4, jumlah bumil resti
9. Jumlah ibu bersalin :….., nakes ……, paraji ….
10. Jumlah ibu menyusui …
11. Jumlah PUS/WUS …
12. Jumlah yang di KB ….
13. Jumlah bayi/balita & ibu meninggal

Masalah yang ditemukan dan penyebabnya :

1. Tidak semua balita dating ke Posyandu dengan alasan : 1. …….. 2, ……, 3, …… dst
(tanyakan ke kader)
2. Bayi tidak diberi ASI eksklusif , dengan alasan : 1,…., 2,….., 3, ……. Dst (tanyakan
kepada ibu bayi)
3. Ditemukan balita BGM/Gizi Buruk, stunting : Tanya kepada ibu balitanya (pola
makan, pola asuh, sumber air minum, ada yang merokok/tdk, imunisasi
lengkap/tidak dll)
4. Jumlah balita diare : berapa lama, kemana berobat, sembuh atau meninggal
5. Masih ada balita yang tidak datang dan belum diimuniasai, dengan alasan : 1. ….., 2.
……., 3. … dst (coba Tanya kader)
6. Masih ada ibu hamil yang tidak diperiksa ke Posyandu : 1. ….., 2. …. 3. …. Dst (coba
Tanya kader)
7. Masih ada ibu bersalin oleh paraji : apa alasannya: …
8. Masih ada ibu yang tidak KB : 1,…. 2. .. dst
9. AKI & AKB : apa penyebab kematiannya : …
Tindak lanjut saat pelaksanaan kegiatan ; jika dilakukan,
Contoh : Kunjungan rumah kepada ibu hamil, bayi (imunisasi, kunjungn resti, gizi buruk
 dll) : catat semua hasil pemeriksaanya/hasil kegiatannya

Lintas sektor yang hadir saat pelaksanaan kegiatan:

- Nama LS, nama instansi, kegiatan yang lakukan

Lintas Program yang hadir ;

- Nama, pelaksana program, kegiatan yang dilakukan

Keluhan/saran/umpan balik :
- Nama yang menyampaikan keluhan/saran
- Isi Keluhan/saran yang disampaikan

Risiko saat kerja/pelaksanaan kegiatan:

Contoh :
- Tertusuk jarum saat imunisasi
- Kader tertimpa bandul dacin
- Dll

Catat semua yang perlu dicatat

Lakukan setiap bulan :
1. Rekap semua hasil kegiatan
- Rekap hasil kegiatan Posyandu
- Rekap Peran Linsek
- Rekap Peran LP
- Rekap Keluhan/saran/umpan balik
- Rekap risiko kerja
2. Identifikasi, analisis, RTL, RPK, TL tuangkan pada masing-masing Format :
- Format Masalah : Identifikasi masalah, Analisis , RTL, RPK dan TL (Pelaksanaan RTL sebelumnya/bulan sebelumnya)
- Format Peran Lintas sektor: identifikasi, analisis, RTL, RPK dan TL (Pelaksanaan RTL sebelumnya/bulan sebelumnya)
- Format Peran Lintas Program: identifikasi, analisis, RTL, RPK dan TL (Pelaksanaan RTL sebelumnya/bulan sebelumnya
- Format Keluhan/saran: identifikasi, analisis, RTL, RPK dan TL (Pelaksanaan RTL sebelumnya/bulan sebelumnya)
- Format Risiko : identifikasi, analisi, RTL, RPK dan TL dari RTL (Pelaksanaan RTL sebelumnya/bulan sebelumnya)
3. Berikan semua dokumen diatas kepada PJ UKM saat pertemuan Pokja UKM/2-3 hari sebelum Pra Lokbul setiap bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMARANG
Jl.Raya Samarang No.85 Kecamatan Samarang Kabupaten Garut
Email : puskesmasSamarang@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS PROGRAM PROMKES

NO TANGGAL KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA HASIL

1 1.

2 -
3 -

4 -

5 2.

6 -

7 -
8 -

9 3.

10 -

11 -

12 -

13 -

14 -