DATA TENAGA TERLATIH MTBS & MTBM

Puskesmas : ………….. :
Tahun : 2019

JENIS TENAGA JENIS PELATIHAN TAHUN

ASAL
NO. NAMA ORANG KETERANGAN
PUSKESMAS
DOKTER BIDAN PERAWAT PELATIHAN SOSIALISASI REFRESHING OJT

Mengetahui Tanjung Redeb, Maret 2019

Kepala Puskesmas ..................... Bidan Koordinator Pengelola Program Kesehatan Anak

……………………………………………………….. ………………………………………………. ……………………………………………………….

NIP. ………………………………………………………. Nip. …………………………………………….. Nip. …………………………………………….
 DATA PUSKESMAS MELAKSANAKAN MTBM
Bulan : JANUARI
Puskesmas : Biatan Lempake
Tahun : 2020
JUMLAH KUNJUNGAN BAYI MUDA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

JML KUNJUNGAN BAYI

∑ Sasaran JUMLAH BAYI YANG DI MTBM PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI BERAT INFEKSI BAKTERI LOKAL MUNGKIN BUKAN INFEKSI
MUDA
NO. PUSKESMAS ∑ Dalam
DALAM LUAR ∑ Baru &
Wilayah & BARU LAMA
WILAYAH WILAYAH Lama
Luar Wilayah ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
L P L+P L P ∑ L + P Absolut ( Absolut ( Absolut ( (%) ( L + Absolut ( Absolut ( Absolut ( (%) ( L + Absolut ( Absolut ( Absolut ( (%) ( L + Absolut ( Absolut ( Absolut ( (%) ( L +
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
L) P) L+P) P) L) P) L+P) P) L) P) L+P) P) L) P) L+P) P)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 Biatan Lempake 10 0 10 10 0 10 29 23 52 7 3 10 7 100 3 100 10 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karangan 1 0 1 1 0 1 8 6 14 0 1 1 0 0 1 100 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Biatan Ulu 0 0 0 0 0 0 6 4 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Biatan Ilir 0 0 0 0 0 0 13 10 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Manunggal Jaya 3 0 3 3 0 3 14 11 25 0 3 3 0 0 3 100 3 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Bapinang 0 0 0 0 0 0 9 7 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Biatan Baru 2 0 2 2 0 2 7 6 13 1 1 2 1 100 1 100 2 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Bukit Makmur 3 0 3 3 0 3 9 8 17 1 2 3 1 100 2 100 3 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 19 0 19 19 0 19 95 75 170 9 10 19 9 100 10 100 19 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 IKTERUS DIARE

IKTERUS BERAT IKTERUS TIDAK ADA IKTERUS DIARE DEHIDRASI BERAT DIARE DEHIDRASI RINGAN / SEDANG DIARE TANPA DEHIDRASI

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan ∑ Absolut Cakupan Cakupa Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut ( Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (L+P) (%) ( L + P) n (%) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P)
( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) ( L) P) ( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P)
( L)
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 100 3 100 10 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 100 3 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 1 100 2 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 2 100 3 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 100 10 100 19 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 STATUS HIV BERAT BADAN MENURUT UMUR DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI BB MENURUT UMUR DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM

BB TIDAK RENDAH MENURUT UMUR DAN TIDAK ADA MASALAH BB TIDAK RENDAH MENURUT UMUR & TIDAK ADA MASALAH &
INFEKSI HIV TERKONFIRMASI TERPAJAN HIV MUNGKIN BUKAN INFEKSI HIV BB RENDAH MENURUT UMUR DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI BB RENDAH MENURUT ATAU MASALAH / PEMBERIAN MINUM
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L + P)
( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) ( L) ( P) (L+P)

66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 100 3 100 10 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 1 0 2 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 2 0 3 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 100 10 100 19 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DATA CAKUPAN MTBS (2 BULAN - 5 TAHUN)
Bulan : JANUARI
Puskesmas : BIATAN LEMPAKE
Tahun : 2020

TANDA BAHAYA UMUM KLASIFIKASI BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS

∑ Sasaran JUMLAH KUNJUNGAN BALITA SAKIT JUMLAH KUNJUNGAN BALITA SAKIT YANG DI MTBS PENYAKIT SANGAT BERAT PNEUMONIA BERAT PNEUMONIA
∑ Dalam
DALAM LUAR Wilayah & ∑ Baru & ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan
NO. NAMA PUSKEMAS BARU LAMA Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
WILAYAH WILAYAH Luar Lama L P L+P Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P)
Wilayah (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Jumlah 44 3 47 8 39 47 - - - 20 27 47 20 100 27 100 47 100 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

1 Lempake 39 3 42 3 39 42 - 15 27 42 15 27 42

2 Karangan 1 0 1 1 0 1 - 1 0 1 1 0 1

3 Biatan Ulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Biatan Ilir 4 0 4 4 0 4 4 0 4 4 0 4

5 Manunggal Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Bapinang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Bukit Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Biatan Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RNAFAS DIARE
BATUK BUKAN PNEUMONIA DIARE DEHIDRASI BERAT DIARE DEHIDRASI RINGAN / SEDANG DIARE TANPA DEHIDRASI DIARE PERSISTEN BERAT DIARE PERSISTEN DISENTRI

∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P)
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P)

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
13 65 12 44 25 53 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0000 0 0 0 0 0 0 4 15 4 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0

8 12 20 0 4 4

1 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0

4 0 4 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
 DEMAM DBD
PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM MALARIA DEMAM MUNGKIN BUKAN MALARIA PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM DEMAM BUKAN MALARIA DBD MUNGKIN DBD

∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P)
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P)

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 3 11 5 11 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0

2 3 5

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
DBD MASALAH TELINGA
DEMAM MUNGKIN BUKAN DBD MASTOIDITIS INFEKSI TELINGA AKUT INFEKSI TELINGA KRONIS TIDAK ADA INFEKSI TELINGA

∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P)
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P)

121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150
0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 STATUS GIZI ANEMIA
GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI GIZI KURANG GIZI BAIK ANEMIA BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA

∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P)
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P)

151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 100 27 100 47 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 27 42

1 0 1

0 0 0

4 0 4

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
 HIV
INFEKSI HIV DIDUGA TERINFEKSI HIV TERPAJAN HIV KEMUNGKINAN BUKAN INFEKSI HIV PEMBERIAN VITAMIN A MENILAI MASALAH / KELUHAN LAIN

∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P)
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P)

193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 25 8 29.63 13 27.66

5 8 13

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
 DIRUJUK
DOKTER / DOKTER PUSKESMAS PUSKESMAS RAWAT INAP RUMAH SAKIT

∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P) Absolut Absolut Absolut (%) (L+P)
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P)

228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245

15 75 27 100 42 89.362 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 27 42

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
 Nama Puskesmas :
Bulan :

JENIS KELAMIN ANTROPOMETRI

NAMA DALAM LUAR

NO. UMUR BARU LAMA
ANAK WILAYAH WILAYAH
L P BB

Mengetahui
Kepala Puskesmas .....................

………………………………………………………..
NIP. ……………………………………………………….
 DATA PELAKS

ANTROPOMETRI PENYAKIT
SANGAT
DIARE
BERAT INFEKSI MUNGKIN TIDAK DIARE
IKTERUS DEHIDRASI
ATAU BAKTERI BUKAN IKTERUS ADA DEHIDRAS
BERAT RINGAN/S
INFEKSI LOKAL INFEKSI IKTERUS I BERAT
EDANG
TB BAKTERI
BERAT

Bidan Koordinator

……………………………………………….
Nip. ……………………………………………..
 DATA PELAKSANAAN MTBS DI PUSKESMAS

BERAT
BERAT BADAN BERAT
BADAN BB TIDAK
TIDAK RENDAH BADAN
RENDAH RENDAH
INFEKSI MUNGKIN MENURUT RENDAH
DIARE MENURUT DAN TIDAK
HIV TERPAJAN BUKAN UMUR DAN MENURUT
TANPA UMUR ADA
TERKONFI HIV INFEKSI TIDAK ADA UMUR ATAU
DEHIDRASI DAN/ATAU MASALAH
RMASI HIV MASALAH MASALAH
MASALAH PEMBERIAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
PEMBERIAN MINUM
ASI MINUM
ASI

Tanjung R
ator Pengelola Pro

…………………. ………………………
………………….. Nip. ………………
 DIRUJUK

LAIN -
LAIN
DOKTER/D PKM
OKTER RAWAT RS
PKM INAP

Tanjung Redeb, Maret 2019

Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………………………………….
Nip. …………………………………………….