Rekomendasi Puskesmas Sakra Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Sakra
Kab./Kota : Lombok Timur
Tanggal : 3 sd 7 Mei 2017
Surveior : Femmij Polii, SKM.M.Kes
Kriteria.1.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1.
Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 025/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal 21
Desember 2016 tentang Jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Sakra
EP 2 Rekam implementasi jenis-jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dalam bentuk
Petugas bagian informasi harus siap ditempat
leaflet dan papan informasi di ruang tunggu pasien disertai no CP yang bs
saat jam kerja
dihubungi, tetapi saat ditelp tidak diangkat
EP 3
Rekam implementasi minlok puskesmas dalam pertemuan dengan pihak
terkait tanggal 26 Mei 2016 (aftar hadir komunikan,komunikator dan Notulensi)
EP 4
Rekam dokumen SMD, surat pemberitahuan ke desa untuk kegiatan survey,
namun questioner untuk SMD belum mencakup upaya -upaya kesehatan Perbaiki daftar SMD sesuai kaidah
puskesmas
EP 5 Rekam implementasi MMD,Undangan, daftar hadir dan notulen rapat untuk

minlok LS cakupan program Puskesmas Sakra bualn Maret tahun 2016, namun
belum secara komprehensif
Ep 6 Rekam dokumen,laporan cakupan program sesuai indikator kinerja
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. Kondisikan no hp atau cp khusus menerima
keluhan masyarakat selain no petugas dan
rekam implementasi hasil survey kepuasan pasien melalui kotak saran dan
respon terhadap keluhan di tindaklanjuti oleh
mengisi lembar pertanyaan, rekam implementasi umpan balik dan tindak lanjut
bagian dimana pelayanannya dikoreksi oleh
pengguna
EP 2
Perbaiki kembali catatan identifikasi terhadap
Rekam dokumen buku menerima keluhan dari pengguna tetapi belum tanggapan dengan melengkapi data dari
tersusun dengan baik dan tidak jelas ruang atau jenis layanan yang dikeluhkan pengguna sep nama,alamat, tgl pelayanan,
ruang pelayanan, jenis pelayanan, masalah
EP 3 Lakukan identifikasi dan analisa terhadap
keluhan dari pelanggan yang sama tetapi
Rekam dokumen buku menerima keluhan, tindaklanjut dari keluhan
menyatakan keluhan yang berulang-luang
dengan masalah yang berbeda
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 Perbaiki Renstra 5 tahunan puskesmas
Rekam implementasi : Rencana strategi UPTD Puskesmas Sakra tahun 2013 berdasarkan pencapaian pada tahun - tahun
sd 2018 sebelumnya yang sudah diidentifikasi dan
analisa kesenjangan pencapaian bila ada
EP 2
Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 026/SK/PKM.Sakra/XII/2016 tanggal
22 Desember 2016 tentang Kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kapus,
penenggung jawab dan pelaksanan program di Puskesmas Sakra
EP 3 Sistim pencatatan dan laporan online seperti : ASPAK,Pola ketenagaan, dan P-
Care sedangkan lainnya adalah pelaporan secara manual
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 Buat RUK dengan memperhatikan Renstra 5
Rekam implementasi : RUK tahun 2016 tetapi tidak berdasarkan renstra tahun
tahunan puskesmas serta kebijakan ditahun
2013 sd 2018
berjalan
EP 2 Rekam dokumen : RPK UPTD Puskesmas Sakra tahun 2017
EP 3 Rekam implementasi RUK dan RPK belum mengakomodir program secara LS Buat penyusunan RUK dan RPK secara LS dan
dan LP LP
EP 4
Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 06/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal 23
Desember 2016 tentang Tim Perencana di Puskesmas Sakra
EP 5
Rekam dokumen RUK tahun 2016 tidak sama dengan RPK UPTD Puskesmas RUK puskesmas disusun sesuai kebutun
Sakra tahun 2017. namun terjadi perubahan di tingkat kabupaten
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1
SOP Monitoring, bukti-bukti pelaksaan monev oleh pimpinan pusk dan PJ no

Dok :003/SOP/PKM.SR/XII/2016
EP 2 Rekam implementasi : Indikator program berdasarkan SPM. Rekam

implementasi pencapaian masing - masing program yang dilaporkan secara
bulanan
EP 3 SOP Monitoring, bukti-bukti pelaksaan monev oleh pimpinan pusk dan PJ no
Dok :003/SOP/PKM.SR/XII/2016
EP 4 Tidak ada rekam implementasi lokmin puskesmas untuk revisi kegiatan dan
waktu pelaksanaan (notulen pertemuan)
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1
21 Desember 2016 tentang Jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Sakra
EP 2 Rekam implementasi Sosialisasi jenis-jenis pelayanan layanan melalui
pertemuan LS/LP.Papan informasi serta leaflet yg memuat hak dan kewajiban
pelanggan
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
pertemuan LS/LP. Surat pemberitahuan dari kepala Puskesmas Lokmin LP/
LS ,masyarakat pengguna layanan saat berkunjung ke puskesmas dan papan
informasi serta leaflet
pertemuan LS/LP. Surat pemberitahuan dari kepala Puskesmas Lokmin LP/
LS ,masyarakat pengguna layanan saat berkunjung ke puskesmas dan papan
informasi serta leaflet yang tertera di Puskesmas Sakra
Jumlah
1.2.3.
EP 1 Rekam implementasi profil UPTD Puskesmas Sakra tahun 2017
EP 2 Rekam implementasi Alur layanan puskesmas
EP 3 rekam implementasi jadwal pelayanan dalam dan luar gedung UPTD
Puskesmas Sakra
EP 4
Sistim pencatatan dan laporan online seperti : ASPAK,P-Care,Pola ketenagaan
Ep 5
Rekam implementasi hak dan kewajiban pengguna,uraian tupoksi pegawai
Puskesmas Sakra, alur pelayanan, waktu pelayanan serta jenis2 layanan
Ep 6
Rekam implementasi hak dan kewajiban pengguna,uraian tupoksi pegawai
Puskesmas Sakra, alur pelayanan, waktu pelayanan serta jenis2 layanan
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 Bukti rekam, jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas baik di dalam gedung
maupun luar gedung namun belum memperhatikan hari-hari libur nasional
serta agenda kerja desa
EP 2 Bukti rekam jadwal dalam dan luar gedung UPT Puskesmas Sakra
EP 3 Bukti rekam jadwal pelaksanaan masing-masing program tetapi terdapat
beberapa perubahan dari jadwal sebelumnya, disesuaikan dengan kebuthan
masyarakat
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 Rekam implementasi Undangan 022/PKM/III/2017 tgl 18 Maret 2017anggal 21
Februari 2017 prihal undangan lokakarya LS Kec. sakra (daftar hadir, Notulensi
rapat)
EP 2 SOP Pelaksanaan kegiatan upaya-upaya puskesmas no
025/SOP/PKM.SR/XII/2016 tanggal 21 desember 2016
EP 3 Buat Kajian dan POA program dengan
melampirkan PDCA
Tidak ada rekam dokumen POA yang ditindaklanjuti dengan PDCA
EP 4 Rekam dokumen analisis dan tindaklanjut KTD,KTC,KPC dan KNC namun Buat Manajemen resiko untuk semua
hanya pada beberapa bagian belum secara menyeluruh program/bagian
EP 5 SOP Pelaksanaan kegiatan upaya-upaya puskesmas no
025/SOP/PKM.SR/XII/2016 tanggal 21 desember 2016
EP 6 Rekam implementasi hak dan kewajiban pengguna serta penyampaian hasil
kinerja puskesmas ke pihak terkait (Dinkes Kab Lombok Timur)
EP 7 Rekam dokumen keluhan/saran pengguna namun belum dilakukan kajian Buat kajian mendalam dan feedback terhadap
mendalam dan feedbeck hasil umpan balik dari pengguna umpan balik
EP 8
23 Desember 2016 tentang Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LS/LP
EP 9
23 Desember 2016 tentang Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LS/LP
EP 10 Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 075/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal 23
Desember 2016 tentang peningkatan kinerja dalam pelaksanaan UKM di
Puskesmas Sakra
EP 11 Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 135/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal 23
Desember 2016 tentang penatapan penanggung jawab pelayanan,pemegang
program dan pelaksanan kegiatan
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 SOP menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
layanan,media komunikasi no 044/SOP/PKM.SR/XII/2016 tanggal 22 Desember
2016
EP 2 Rekam implementasi register keluhan pelanggan, namun belum berisi umpan
Berikan umpan balik secara keseluruhan
balik secara keseluruhan
EP 3 Rekam implementasi register keluhan pelanggan, identifikasi, analisa namun Buat tindaklanjut secara keseluruhan terhadap
belum secara keseluruhan dtindaklanjut keluhan dan umpan balik
EP 4
Jika tindaklanjut sudah dilakukan maka buat
Tidak ada rekam implementasi
evaluasi terhadap tindaklanjut tersebut
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 SOP penilaian kinerja no 016/SOP/PKM.SR/XII/2016 tanggal 21 Desember
2016
EP 2 Rekam Rekam dokumen Satuan Kinerja Pegawai Sakra tahun 2016
EP 3 Rekam implementasi Formulir SKP PNS dan uraian tugas masing -masing staf
di Puskesmas Sakra tahun 2016 serta cakupan program sesuai indikator
EP 4 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur no : 800/35/KES/2017

tanggal 20 Januari 2017
EP 5 Rekam implementasi :SKP tahun 2016 dan Laporan rutin bulanan pencapaian
program sampai bulan Februari 2017
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 Rekam implementasi pengiriman laporan bulanan dan arsip laporan bulanan
puskesmas
EP 2 Buat perencanaan untuk kaji banding dan
Rekam implementasi tidak ada kesesuainan lakukan analisa terhadap hasil kaji banding
EP 3 Lakukan evaluasi kinerja program dan buat

Belum semua hasil kinerja dijadikan acuan untuk perbaikan kinerja program
PDCA
EP 4 Analisa kembali setiap penialian kinerja
Belum semua hasil penilaian kinerja dijadikan bahan perencanaan pd periode
terhadap cakupan dan jadikan dasar suatu
berikutnya
perencanaan
EP 5 Hasil penilaian kinerja dan tindaklanjut belum sepenuhnya dilaporkan ke dinkes Laporkan hasil penilaian kinerja secara
kab keseluruhan kepada Dinkes kab Lombok
Timur
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
`
` `
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Sakra
Kabuaten : Lombok Timur
KRITERIA 2.1 FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Puskesmas Sakra adalah satu-satunya FKTP yang ada di Kec. Sakra
pe
EP 2 Bangunan puskesmas berada didesa Sakra, kec. Sakra
EP 3 Jumlah Penduduk 56.547 jiwa, jlh KK 15.570. KK
EP 4 Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Lombok Timur no :

4943/503/PPt/II.50.08/12/2015 tanggal 15 Desember 2015 tentang Izin Operasional
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 Rekam Fisik : Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen, tersedia dena
puskesmas
EP 2 Bukti fisik ( Dena Bangunan), puskesmas tidak tergabung dengan bangunan lain
EP 3 Bukti fisik tersedia ruang parkir, halaman puskesmas rapih disamping kiri kanan halaman
depan ditanami bunga/pohon, penataan ruanngan cukup, ventilasi dan penerangan
ruangan cukup.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 Rekam implementasi dena puskesmas : ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan antara lain : tersedia ruangan pendaftaran, ruang periksa, ruang
laboratorium, apotik,ruang tunggu, toilet, ruang tata usaha, ruang kepala puskesmas,
ruang petugas ruang rawat inap, ruang persalinan, UGD dan ruang perawatan umum serta
administrasi puskesmas
EP 2 Fisik : ketersediaan ruangan pendaftaran, ruangan periksa dan ruangan pelayanan lainnya
berdekatan satu dengan yang lain sehingga pengguna faskes tidak membutuhkan waktu
yang jauh dari ruang pendaftaran sampai dengan ruangan apotik dan ruang periksa
lainnya
EP 3 Tata ruang cukup baik dengan tersedianya fasilitas seperti : tersedia kursi roda,tempat
tidur untuk menjemput pasien dari kendaraan dan masuk ke ruang tindakan pasien lansia,
dan toilet bagi dissabilitas
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 Rekam implementasi Buku inventaris prasarana seperti : gedung, PDAM, Instalasi
listrik,Ac,lampu pencahayaan, APAR,pagar puskesmas dan tempat parkir, kendaraan roda
dua, kendaraan roda empat (pusling), instalasi sanitasi, sistim tata udara (ventilasi)
EP 2 Rekam dokumen jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas Sakra namun
belum disesuaikan dengan ketersediaan dana 2017
EP 3 Pelaksanaan perawatan puskesmas tertuang dalam RKA SKPD
EP 4 Rekam dokumen jadwal monitoring pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana tetapi
belum dilakukan sebagaimana mestinya
EP 5 Rekam implementasi antara lain service kendaraan roda empat (pusling) pada bulan
Oktober 2016
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 Rekam implementasi daftar peralatan medis dan non medis sesuai kebutuhan atau jenis
layanan di UPTD Puskesmas Sakra
EP 2 Rekam implementasi jadwal pemeliharaan sesuai RPK
EP 3 Rekam dokumen permohonan kaliberasi ke Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur no

445/K14/PKM.SR/IV/2017
EP 4 Tidak ada dokumen sertifikat kaliberasi terhadap alat kesehatan dan non kesehatan
EP 5 Tidak ada rekam implementasi hasil monitoring fungsi kesehatan dalam keadaan baik
EP 6 Rekam dokumen permohonan kaliberasi ke Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur no

445/K14/PKM.SR/IV/2017
EP 7 Rekam implementasi surat Ijin kepemikikan Peralatan medis dan non medis dari Kepala
Dinas Kesehatan Lombok Timur no 800/467/KES/2017 tanggal 5 Meu 2017
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 Rekam dokumen Profil Kapus Sakra Jamali S.Kep
EP 2 Rekam dokumen untuk semua tenaga kesehatan harus memiliki STR, SIK
EP 3 Rekam dokumen Uraian tugas Kepala UPTD Puskesmas Sakra
EP 4 Rekam dok.Profil kapus. Ijazah terakhir Sarjana Keperawatan
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 Rekam implementasi : Bukti analisis kebutuhan tenaga
EP 2 Rekam dokumen pola ketenagaan Puskesmas Sakra dan surat tambahan
tenaga ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur no
445/K.328/PKM.SR/VII/2016
EP 3 Rekam dokumen pola ketenagaan Puskesmas Sakra dan surat tambahan tenaga ke Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur no 445/K.328/PKM.SR/VII/2016
EP 4 Rekam dokumen uraian tugas bagi penanggung jawab program . Sedangkan untuk staf
belum tersedia uraian tugas
EP 5 Rekam dokumen STR, SIP petugas kesehatan kesehatan (dokter,drg, perawat, bidan)
Puskesmas Sakra
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 Rekam implementasi Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lombok Timur
no :800/1131/KES/2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas Sakra
EP 2
Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 103/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal

23 Desember 2016 tentang penetapan penanggung jawab penyelenggara
pelayanan,pemegang program dan pelaksana kegiatan
EP 3
Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 115/SK/PKM.Sakra/XII/2016
tanggal 23 Desember 2016 tentang Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
LS/LP
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 Rekam implementasi uraian tugas dari Kepala Puskesmas, penanggung jawab program
dan pelaksana program di Puskesmas Sakra tahun 2016 sd 2017
EP 2 Rekam dokumen lokakarya mini UPTD Puskesmas Bubulan tanggal 18 Maret 2017,
dokumen pendukung undangan, daftar hadir, materi pertemuan/notulen rapat dan foto
EP 3 Rekam implementasi Evaluasi pelaksanaan uraian tugas oleh Kepala Puskesmas terhadap
penanggung jawab program dan pelaksana program di Puskesmas Sakra untuk masing-
masing cakupan program
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
no :800/1131/KES/2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas Sakra. Struktur ini berlaku
sampai tahun 2017 sesuai SK tersebut diatas
no :800/1131/KES/2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas Sakra. Struktur ini berlaku
sampai tahun 2017 sesuai SK tersebut diatas
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 Pesyaratan standar kompetensi bagi Kapus, penenggung jawab Upaya puskesmas dan
pelaksana kegiatan berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014
EP 2 Rekam dokumen rencana pengembangan bagi tenaga SPK,SPPM,D III, SMF,SPRG namun
belum semua disiplin ilmu
EP 3 Rekam dokumen pola ketenagaan Puskesmas Sakra disusun berdasarkan aplikasi analisa
jabatan
EP 4 Tidak semua dokumen kompetensi,pendidikan dari semua staf di dokumentasikan di

puskesmas
EP 5 Rekam implementasi sertifikat mengikuti pelatihan yang dilaksanakan olek dinkes kab dan
provinsi (undangan, ST dan materi pelatihan) terkait Keluarga sehat
EP 6 Rekam dokumen sosialisasi ttg progam Keluarga sehat ( undangan,daftar hadir,notulen

rapat sebagai tindaklanjut dari RTL tetapi belum ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1
22 Desember 2016 tentangkewajiban mengikuti program orientasi bagi
Kepala Puskesmas,penanggun jawab program dan pelaksana kegiatan di
puskesmas Sakra namun judul dan isinya berbeda
EP 2 Hasil wawancara dengan pegawai baru yang mengikuti orientasi maka kegiatan tidak
sesuai SOP
EP 3 Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 026/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal
22 Desember 2016 tentangkewajiban mengikuti program orientasi bagi
Kepala Puskesmas,penanggun jawab program dan pelaksana kegiatan di
puskesmas Sakra
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
22 Desember 2016 tentang visi,misi Puskesmas sakra
EP 2 SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan No : 415/SOP/PKM.SR/XII/2016 tanggal 21
Desember 2016
EP 3 SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan No : 415/SOP/PKM.SR/XII/2016 tanggal 21

Desember 2016
EP 4 SOP penilaian kinerja No : 061/SOP/PKM.SR/XII/2016 tanggal 21 Desember 2016
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas kepada penanggung jawab program No :
060/SOP/PKM.SR/Xii/2016 tanggal 22 Desember 2016
EP 2 SOP audit internal No : 031/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 23 Desember 2016
EP 3
23 Desember 2016 tentang penanggung jawab penyelenggara,
pelayanana,pemegang program dam pelaksanan kegiatan
EP 4 SOP pencatatan dan pelaporan No : 019/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember 2016
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 SOP Pemberdayaan Masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
dipuskesmas No : 020/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember 2016
EP 2 SOP Pemberdayaan Masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
dipuskesmas No : 020/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember 2016
EP 3 SOP komunikasi dengan masyarakat No : 051/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember

2016
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 Tidak ada rekam dokumen yg mengkaji secata periodik menilai tercapainya
tujuan,visi,misi dan kebijakan puskkesmas maupun keberhasilan strategi yang dipakai

22 Desember 2016 tentang pendelegasian wewenang
EP 3 SOP menerima keluhan dan umpan balik No : 044/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 22
Desember 2016
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 Tidak ada rekam dokumen akan tetapi pada wawancara LS, disampaikan tugas pihak-
pihak terkait terkait
EP 2 Tidak ada dokumen
EP 3 Tidak ada rekam dokumen pembinaan kecuali untuk komunikasi dan koordinasi
EP 4 Tidak ada dokumen
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 Rekam im plementasi buku Pedoman Mutu puskesmas Sakra tetapi belum memenuhi
kaidah Pedoman Mutu
EP 2
22 Desember 2016 tentangKebijakan mutu dan keselamatan pasien
EP 3 Rekam im plementasi buku Pedoman Mutu puskesmas Sakra akan tetapi belum sesuai
EP 4
22 Desember 2016 tentang Kebijakan mutu dan keselamatan pasien
EP 5 Rekam implementasi peraturan Lombok Timur no 44 tahun 2010 tentang tata naskah di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
Tidak ada rekam implementasi
EP 2 SOP Komunikasi internal No : 026/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember 2016
EP 3 rekam dokumen komunikasi internal melalui Mini lokakarya (undangan, daftar hadir,
notulen pertemuan), pengarahan kapus pada apel kerja rutin. Dan komunikasi lainnya
EP 4 Rekam dokumen untuk komunikasi internal, notulen pertemuan namun tidak semua
komunikasi inetrnal terdokumentasi
EP 5 Rekam dokumen komunikasi internal untuk sebagian kegiatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 SOP dampak negatif No : 02/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember 2016
23 Desember 2016 tentang penerapan manajemen resiko
EP 3
Tidak ada rekam dokumen
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1
Jaringan tdd atas Pustu : 3 buah, poskesdes 10 buah, pustu 3 buah.

Jejaring terdiri atas : BPM 7 buah. DPM ; 4 buah ,Klinik 1 buah
EP 2 Rekam implementasi jadwal pembinaan
EP 3 Rekam implementasi program pembinaan bagi jejaring dan jaringan
EP 4 Rekam dokumen laporan hasil pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 Rekam dokumen laporan hasil pembinaan jejaring dan jaringan

Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 Rekam implementasi notulen pembahasan tetapi tidak secara spesifik dan tidak memuat
data cakupan sebagi dasar pembahasan anggaran.
EP 2 Rekam implementasi uraian tugas bendahara keuangan puskesmas
EP 3 Rekam dokumen penggunaan dana kapitasi mengacu pada Permenkes RI no 21 tahun
2016 tentang penggunaan dana kapitasi JKN untuk jasa pelayanan kesehatan dan
dukungan biaya operasional di FKTP milik pemerintah daerah
EP 4 DPA-Kabupaten Lombok Timur 2017, no DPA SKPD no : 1.02/01/35/01/5/2.
EP 5 Tidak ada SOP
EP 6 Tidak ada rekam dokumen hasil audit
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 Keputusan Bupati Lombok Timur no : 188.45/622/KES/2016 tanggal 31 Desember 2016
tentang Penunjukan bendahara dan penetapan Rekening dana Kapitasi JKN pada FKTP
Kabupaten Lombok Timur tahun 2017
EP 2 Rekam implementasi uraian tugas bendahara keuangan puskesmas

EP 3 Rekam dokumen Peraturan Bupati Lombok Timur no 2 tahun 2016 tentang Perubahan
atas peraturan Bupati Lombok Timur no 1 tahun 2015 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kab. Lombok Timur
EP 4 Rekam audit eksternal oleh inspektorat tahun 2016 dan audit BPK tahun 2017 tetapi
belum ada umpan balik dari pemeriksaan
EP 5 Rekam audit eksternal oleh inspektorat tahun 2016 dan audit BPK tahun 2017 , belum
dilakukan tindaklanjut oleh karena belum ada umpan balik hasil audit
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
23 Desember 2016 tentang Pengelola Teknologi Informasi di puskesmas
Sakra
EP 2 SOP Pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali no : 393/SOP/SOP/PKM.SR/2016
tanggal 21 Desember 2016
23 Desember 2016 tentang Pengelola Teknologi Informasi di puskesmas
Sakra
EP 4 SOP pencatatan dan pelaporan no : 019/SOP/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember
2016
EP 5 Rekam dokumen monitoring tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
melalui minlok bulanan puskesmas namun belum evaluasi dan tindaklanjut hanya
seputar program kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
23 Desember 2016 tentang Hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna di puskesmas Sakra
EP 2 Rekam dokumen sosialisasi secara tidak langsung melalui leaflet, papan informasi
puskesmas, sosialisasi dalam pertemuan bersama lintas sektor dan kepada masyarakat
EP 3 SOP hak dan kewajiban pengguna no : 029/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember 2016
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
22 Desember 2016 tentang Visi,Misi dan Moto Puskesmas Sakra
EP 2
22 Desember 2016 tentang Visi,Misi dan Moto Puskesmas Sakra
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 Rekam dokumen petugas pengelola Kontrak Kebersihan sampah domestik adalah petugas
sanitasi puskesmas
EP 2 Rekam dokumen PKS antara Dinas Lingkungan Hidup dan kebersihan dengan Puskesmas
Sakra No : 608/676/LHK/2017 tanggal 16 februari 2017
Sakra No : 608/676/LHK/2017 tanggal 16 februari 2017
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
Sakra No : 608/676/LHK/2017 dan No : 445/K.045.I/PKM/II/2017 tanggal 16 Februari
2017; PKS antara BPJSK Cabang Selong dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur No : 58/KTR/XI-10/1216 dan No : 800/2499/KES/2016
EP 2 Tidak ada rekam implementasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
22 Desember 2016 tentang Pengelola barang, uraian tugas dan tanggung
jawabnya Puskesmas Sakra
EP 2 Rekam dokumen daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas tahun 2017 tapi belum
dibuat daftar kebutuhan per program/unit kerja
EP 3 Rekam dokumen jadwal pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
EP 4 Rekam dokumen pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
namun disusun belum memperhatikan ketersediaan anggaran.
EP 5 Tempat penyimpanan barang cukup luas tetapi tidak tertata
EP 6 Rekam dokumen jadwal program kerja kebersihan puskesmas sakra
EP 7 Rekam dokumen jadwal kebersihan
EP 8 Rekam implementasi jadwal pemeliharaan kendaraan roda empat puskesmas tetapi

belum disesuaikan dengan ketersediaan anggaran
EP 9 Rekam dokumen penganggaran perawatan kendaraan tapi belum sesuai kebutuhan
EP 10 KIB A (tanah,) KIB B (Peralatan dan mesin), KIB C (gedung dan bangunan), KIB D ( Jalan,
irigasi) dan jaringan dan KIB E (aset tetap lainnya)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Buat jadwal sesuai dengan yang terterah pd RKA-
SKPD
Buat kajian terhadap pemeliharaan prasarana
puskesmas sesuai jumlah dan jenis prasarana
Buat jadwal pemeliharaan sesuai RPK
Pergunakan aplikasi Sarpas untuk mengetahui jenis

dan jumlah peralatan medis dan non medis
Identifikasi peralatan medis dan non medis serta

jadwalkan untuk waktu pemeliharaan
Lakukan monitoring terhadap fungsi alat-alat
medis dan non medis
Lakukan monitoring terhadap fungsi alat-alat

medis dan non medis
Untuk semua alat medis dan non medis yang harus
dikaliberasi harus dibuat jadwal kaliberasi dan
segera dibuatkan surat permohonan keliberasi
pada pihak terkait
Buat uraian tugas masing-masing staf
Sebaiknya dalam upaya memberikan pemahaman
akan tugas tanggung jawab tidak hanya dilakukan
satu kali tapi harus berulang-ulang
Lakukan evaluasi bukan hanya pada capaian tapi

dalam proses pencapaiannya
Buat rencana pengembangan untuk semua

pengelola atau penanggung jawab program di
puskesmas
Dokumentasikan semua data kepegawaian di

puskesmas
Tindaklanjuti hasil pelatihan dan jika sudah

dilakukan buat evaluasi
Koreksi antara judul dan isi SK, tahun terbit
Susun SOP, singkat, jelas, mudah dan dapat

dilakukan
Koreksi, moto,visi,misi
Buat notulen pembahasan tujuan,visi,misi dan
kebijakan puskesmas maupun keberhasilan strategi
inventarisir peran pihak terkait
Inventarisir peran pihak terkait dan buat

kesepakatan yang ditanda tangai oleh masing-
masing pihak
Setelah ada kesepakatan untuk peran masing-

masing pihak, maka lakukan pembinaan terhadap
pihak tersebut
Setelah jelas peran pihak terkait maka buat

evaluasi terhadap pelaksanaan pihak terkait
Buat Pedoman Mutu mengikuti kaidah
Buat Pedoman Mutu mengikuti kaidah

Buat kebijakan internal untuk pelaksanaan
komunikasi internal antar manajemen
Buat laporan komunikasi internal secara spesifik
Buat dokumen semua komunikasi internal terkait

kegiatan puskesmas
Dokumentasikan semua hasil evaluasi dan

tindaklanjut manajemen resiko pada setiap
program atau ruangan
Buat SOP audit kinerja penilaian
Lakukan audit internal kinerja keuangan sebelum

dilakukan audit eksternal
Komunikasikan dengan inspektorat terkait hasil

audit
Komunikasikan dengan inspektorat terkait hasil
audit
Evaluasi harus dilakukan secara menyeluruh

termasuk keuangan dan kebersihan puskesmas
Buat monitoring dan evaluasi terhadap pihak
ketiga
Jika sudah dilakukan monev maka buat
tindaklanjuti
Buat kebutuhan perprogram/unit

Perhatikan pemeliharaan alat medis kesehatan dan
non kesehatan
Pemeliharaan memperhatikan ketersediaan
anggaran
Tata kembali ruang penyimpanan barang
Perhatikan kebersihan dilingkungan puskesmas
Jadwal harus disesuaikan dengan ketersediaan

anggaran
Buat rencana anggaran sesuai kebutuhan
perawatan kendaraan
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Sakra
Kab/ Kota : Lombok Timur
KRITERIA 3.1.1 FAKTA DAN ANALISIS

EP 1
Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no :
01/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal 1 Desember 2016 tentang
Pembentukan Tim Manajemen Mutu Puskesmas Sakra
EP 2 Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no :

Pembentukan Tim Manajemen Mutu Puskesmas Sakra
EP 3 Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no :
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien
EP 4 Rekam dokumen notulen tanggal 7 dan 26 April pembahasan
beberapa program kerja
EP 5
Surat pernyataan no 145/K.22/PKM/I/2017 tanggal 3 Januari
2017 ttg Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 Rekam notulen pembahasan cakupan program dan rencana
tindaklanjut dari cakupan yang belum sesuai target namun
belum secara spesifik
EP 2 Rekam notulen pertemuan evaluasi program dan rencana
tindaklanjut namun secara terperinci untuk masing - masing
program
EP 3 Rekam dokumen minlok puskesmas pembahasan berbagai

permasalahan dalam kegiatan puskesmas terkait, cakupan
program yg belum mencapai target dan pelaksanaan program
yang belum sesuai namun belum membahas tentang hasil audit
dan rekomendasi hasil audit internal untuk perbaikan, keluhan
dan umpan balik keluhan pelanggan
EP 4 Tidak ada rekam dokumen

Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 Rekam implementasi komunikasi internal antara lain
penyampaian informasi kegiatan akan tetapi tidak ada notulen
rapat tentang pembahasan uraian tugas masing-masing staf
EP 2 Rekam dokumen pihak terkait LS : Koramil, Polsek Diknas,

kelurahan, kader, mitra kerja, tokoh agama, YPM, BKKBN dan
tokoh masyarakat serta pihak ketiga tetapi tidak ada identifikasin
terhadap peran pihak-pihak terkait
EP 3 Rekam implementasi pihak terkait namun tidak tertulis atau

tidak dilakukan inventarisir oleh puskesmas terhadap peran
pihak-pihak tersebut
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 rekam dokumen: laporan cakupan upaya kesehatan wajib,
pengembangan dan UKP, tetapi tidak ada dokumen analisis
EP 2 Rekam implementasi hasil audit internal tahun 2017 tetapi
hanya pada beberapa bidang kerja belum secara menyeluruh
EP 3 Rekam dokumen: laporan hasil audit internal tanggal 21 sd 24

April 2017 tetapi hanya kepada kepala puskesmas
EP 4 Rekam dokumen : tindak lanjut hasil audit internal sudah

disampaikan kepada Tim Manajemen Mutu dan rekomendasi
hasil audit sudah ditindaklanjuti walaupun hanya pd beberapa
bidang
EP 5 SOP Rujukan kija tidak dapat menyelesaikan masalah hasil

rekomendasi audit internal no : 032/SOP/SOP/PKM.SR/XII/2016
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 SOP mendapatkan masukan no : 033/SOP/SOP/PKM.SR/XII/2016
EP 2 Rekam dokumen SMD tetapi belum sesuai kaidah SMD,demikian

juga untuk MMD tidak ada notulensi pembahasan kebutuhan
serta harapan masyarakat terkait kesehatan
EP 3 Rekam dokumen : hasil survey asupan masyarakat belum
dilakukan analisis serta dilakukan tindaklanjut serta di masukan
dalam perencanaan puskesmas
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no :
penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas
EP 2 Rekam dokumen rutin bulanan sampai bulan Maret 2017 tetapi
tidak ada PDCA untuk kegiatan perbaikan pada bulan-bulan
sebelumnya
EP 3 SOP Tindakan korektif no : 034/SOP/SOP/PKM.SR/XII/2016
EP 4 SOP Tindakan preventif no : 035/SOP/SOP/PKM.SR/XII/2016
EP 5 Rekam dokumen perbaikan kinerja terhadap beberapa
bidangnatau ruangan pelayanan tetapi belum dilakukan
perbaikan terhadap ruang atau program yang tidak memasukan
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 Rekam implementasi rencana kaji banding pelaksanaan MTBS
plus tetapi belum sesuai kaidah perencanaan kaji banding

EP 3 Rekam implementasi hasil kaji banding tidak sesuai rencana awal

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Untuk perbaikan mutu maka semua program

harus dikaji dan analisa terhadap pencapaian
target serta dilihat faktor penyebab kegagalan
pencapaian untuk dibuat perbaikan
Buat POA untuk masing-masing program sesuai

indikator kinerja program
Susun rencana perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas bersama dengan LP dalam Minlok at
pertemuan antar koordinator program
Untuk perbaikan kinerja maka dalam pertemuan

tinjauan manajemen harus membahas dan
mendapatkan kesimpulan serta
merekomendasikan semua hal yang dilaksanakan
dipuskesmas dan tidak terbatas pada pencapaian
target
Tindaklanjuti hasil pertemuan dan lakukan

evaluasi serta dokumentasikan
Kepala Puskesmas serta penanggung jawab
program harus mensosialisasikan uraian tugas
dari penanggung jawab serta pelaksana program
kepada semua staf
Identifikasi peran pihak -pihak terkait dan buat

kesepakatan/komitmen yang ditanda tangani
bersama oleh para pihak
Buat analisa atau kajian terhadap kinerja masing-

masing program
Audit internal harus dilakukan disemua bidang
kerja atau program kerja puskesmas Sakra
Sampaikan laporan dan umpan balik selain ke

kepala puskesmas juga kepada penanggung jawab
manajemen mutu dan penenggung jawab upaya
puskesmas
Audit internal harus dilakukan disemua bidang

kerja atau program kerja puskesmas Sakra
Buat daftar SMD sesui kaidah dan notulensi MMD

tentang kebutuhan dan harapan asyarakat terkait
bidang kesehatan
Lakukan analisis terhadap asupan hasil survey
Buat perbaikan melalui sistem PDCA untuk

masing-masing program atau kegiatan
Koreksi rencana kaji banding berdasarkan data

atau kajian masalah dipuskesmas Sakra dan
kondisi puskesmas yang akan menjadi temapat
kaji banding
Buat instrumen kaji banding

Sesuaikan kegiatan kaji banding dengan rencana
awal kaji banding
Buat kajian terhadap hasil kaji banding secara

keseluruhan
Sesuaikan RTL dengan hasil kaji banding

Laksanakan RTL secara baik
Buat evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS
Puskesmas Sakra
Kab./Kota Lombok Timur
Tanggal 3 - 7 Mei 2017
Surveior Ir. Agus Sartono M.Kes
KRITERIA 4.1.1. FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SK Kapuskesmas, dan Kerangka acuan. Tetapi dokumen

identifikasi (kuesioner, saran lewat kotak saran, lewat medsos, ada
proses dan hasil pembahasan/analisis) tidak lengkap dan kurang
jelas
Kerangka acuan telah dibuat tetapi tidak dilengkapi dengan

cara/metode analisis yang jelas sehingga operasional. Instrumen
yang dikumpulkan tidak jelas dan kurang lengkap
EP 3 Ada dokumentasi hasil identifikasi dan hasil analisis kebutuhan

dan harapan tetapi tidak lengkap dan tidak jelas metode
analisisnya sehingga akomodasi ke dalam RUK/RPK menjadi tidak
optimal digunakan sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan
EP 4 Dokumen hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat pada EP 3 belum ada yang ditanda tangani/disyahkan
Kepala Puskesmas.
EP 5 Belum ada dokumen yang membuktikan hasil analisis identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakt dikomunikasikan kepada
masyarakat dan individu sasaran. Ada pengakuan hasil analisis
dikomunikasikan kepada lintas sektor dalam minilok lintas sektor
(tribulanan), dan kegiatan lintas sektor lain, tetapi tidak didukung
dengan dokumen yang jelas dan tidak lengkap
EP 6 Walaupun tidak lengkap dan belum optimal , hasil identifikasi dan

analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor dalam minilok lintas
program (bulanan) dan lintas sektor (tribulan). Ada daftar hadir,
acara dan notulennya.
EP 7 Karena tidak lengkap maka belum semua rencana kegiatan

masing2 UKM mengakomodsikan hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran
Jumlah

EP 1 Ada Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik masyarakat
dan sasaran Program terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
(dilengkapi dengan metode umpan balik), tetapi tidak dilengkapi
dengan metode analisisnya.
EP 2 Ada Dokumen yang memuat hasil identifikasi dan analisis umpan

balik sasaran/masyarakat, walaupun kurang lengkap
EP 3 Ada bukti dokumen pembahasan hasil identifikasi dan analisis

umpan balik sasaran/masyarkat melalui minilok bulanan maupun
tiga bulanan (lintas sektor)
EP 4 Ada bukti perbaikan/penyesuaian RPK dan Pelaksanaan UKM yang

didasari oleh hasil analisis umpan balik masyarakat, tetapi masih
sangat terbatas, kurang jelas dan kurang nyambung
EP 5 Tindak lanjut sedah dilaksanakan tetapi belum di evaluasi,

sehingga proses PDCA belum dilaksanakan tuntas.
Jumlah

EP 1 Ada dokumen hasil identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, termasuk akibat adanya perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi (inivasi) serta perubahan
pedoman/Kerangka Acuan
EP 2 Telah dilakukan identifikasi peluang inovatif yang ditruangkan

dalam pengembangan Inovasi dalam pelayanan kesehatan, seperti
PAPI'H dan UKGS
EP 3 Pembahasan inovatif sudah dilakukan dengan lintas program dan

sektor , termasuk LSM dan sasaran melalui minilok bulanan
maupun tribulanan serta forum komunikasi/koordinasi lintas sktor
lain. Ditemukan dokumen2 tentang hal tersebut
EP 4 Ada bukti dokumen perencanaan, pelaksanaan serta evaluasi

program inovasi dalam UKM (Gerakan dua ribu lima ratus
rupiah/Dana Sehat dalam Desa Siaga) serta pengembangan
Jamban Keluarga melalui produk desa.
EP 5 Ada bukti dokumen komunikasi kepada lintas program, lintas

sektor serta kepala dinas kesehatan, baik dalam lokmin,
pertemuan lintas sektor serta surat dinas
Jumlah

EP 1 Ada jadwal pelaksanaan kegiatan masing - masing UKM, yang
ditetapkan sesuai rencana
EP 2 Pelaksana UKM adalah petugas yang sudah masuk dalam kategori
persyaratan kompetensi yang ditetapkan Kapuskesmas.
EP 3 Ada bukti dokumen sosialisasi jadwal dan pelaksanaan kegiatan
UKM kepada masyarakat,melalui forum2 yang ada baik ditingkat
Kecamatan maupun desa, juga memasang poster/jadwal kegiatan
ditempat strategis, serta memanfaatkan Medsos
EP 4 Ada hasillaporan monitoring jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai

jadwal yang ditetapkan
EP 5 Ada bukti dokumen evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

EP 1 Ada bukti penyampaian informasi kegiatan kepada masyarakat
sasaran melalui minilok lintas sektor dan pertemuan di tingkat
desa. serta menggunakan/memanfaatkan media masa
(leaflet,poster, selebaran, papan pengumuman di Puskesmas)
EP 2 Ada bukti laporan, notulen tentang penyampaian informasi

kegiatan UKM kepada lintas program melalui minilok Puskesmas
serta memanfaatkan pertemuan koordinasi program lainnya di
lingkungan Puskesmas
EP 3 Ada bukti penyampaian informasi kegiatan kepada masyarakat

sasaran dan lintas sektor melalui minilok lintas sektor dan
pertemuan lintas sektor di tingkat desa maupun kecamatan serta
menggunakan/memanfaatkan media masa (leaflet,poster,
selebaran, papan pengumuman di Puskesmas)
EP 4 Belum ada dokumen rencana maupun pelaksanaan evaluasi

terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas sektor/program
EP 5 Karena belum di evaluasi maka tindak lanjut belum ada/ dilakukan.
Jumlah

EP 1 Ada bukti dokumen dan laporan bahwa penetapan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM dikomunikasikan dengan
sasaran/masyarakat sasaran sehingga mudah diakses masyarakat
EP 2 Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode dan tehnologi yang

selama ini sudah akrab dan sangat dikenal masyarakat
EP 3 Belum semua alur dan tahapan kegiatan dikomunikasikan dengan
jelas kepada masyarakat
EP 4 Belum dilakukan evaluasi secara khusus terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan UKM. Evaluasi
dilakukan berdasarkan cakupan kegiatan. Bila cakupan baik
dianggap akses masyarakat baik.
EP 5 Belum dilaksanakan evaluasi akses secara khusus sehingga belum
ada tindak lanjut
EP 6 Ada bukti laporan bahwa penetapan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM yang dilakukan telah dikomunikasikan
kepada sasaran/masyarakat sasaran sehingga mudah diakses
masyarakat, namun belum lengkap
Jumlah

EP 1 Sudah dibuat SOP yang disiapkan untuk melakukan
kesepakatan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
sasaran/masyarakat, tetapi tidak jelas, sehingga tidak
opreasional
EP 2 Sudah dibuat Kerangka Acuan untuk melakukan kesepakatan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
sasaran/masyarakat, tetapi kurang jelas dan kurang lengkap,
sehingga tidak opreasional
EP 3 Ada bukti laporan pelaksanaan monitoring terhadap ketepatan
waktu, tempat dan sasaran pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
EP 4 Belum dilakukan evaluasi secara khusus terhadap ketepatan

waktu, tempat dan sasaran pelaksanaan kegiatan UKM Evaluasi
terintegrasi kedalam evaluasi program secara keseluruhan
EP 5 Karena belum ada evaluasi khusus, maka belum ada rencana dan
pelaksanaan tindak lanjut yang spesifik.
Jumlah

EP 1 Ada bukti laporan lengkap hasil identifikasi permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 Ada bukti laporan pengolahan dan analisis data identifikasi
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM, walaupun
analisisnya belum tajam
EP 3 Ada bukti dokumen yang memuat rencana tindak lanjut sebagai

hasil dari analisis masalah dan hambatan program
EP 4 Ada bukti laporan pelaksanaan tindaklanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi tidak
lengkap dan belum didokumentasikan dengan baik
EP 5 Sudah dibuat rencana evaluasi tindak lanjut, tetapi belum

dilakukan, sebab belum sampai kepada jadwal waktu evaluasi
Jumlah
EP 1 Ada SK Kapuskesmas tentang penggunaan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat
EP 2 Ada SK Kapuskesmas tentang penggunaan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan masyarakat
EP 3 Ada bukti laporan hasil analisis keluhan masyarakat, sebagai salah

satu agenda lokmin program. Dilengkapi daftar hadir, notulen
pertemuan
EP 4 Ada bukti dokumen rencana dan pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan masyarakat
EP 5 Ada dokumen dan laporan pemberian informasi umpan balik
kepada masyarakat tentang pelaksanaan tindak lanjut keluhan
yang dilakukan untuk menanggapi keluhan masyarakat, baik dalam
lokmin maupun pertemuan masyarakat desa serta surat ke kepala
desa
Jumlah

EP 1 Ada SK Kapuskesmas yang menetapkan indikator dan target
pencapaian setiap program/kegiatan UKM
EP 2 Ada dokumen pelaporan pelaksanaan pengumpulan data,
indikator yang ditetapkan
EP 3 Ada bukti pertemuan koordinasi program (daftar hadir, notulen dll)
serta laporan hasil analisis capaian indikator pada setiap
programUKM
EP 4 Ada bukti dokumen rencana tindak lanjut (yang berupa tindakan

perbaikan), sesuai hasil analisis capaian indikator program. Tindak
lanjut dilaksnakan sesuai rencana dan didokumentasikan
EP 5 Ada dokumen lengkap hasil analisis dan pelaksanaan tindak lanjut,

namun belum rapi dan sistematis
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Lengkapi dan rapikan kuesioner, masukan lwt kotak saran dan

medsos serta dokumen pengolahan dan analisis (termasuk
prosesnya) sehingga identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
menjadi lebih jelas dan optimal
1
Lengkapi Kerangka Acuan dengan metode pengolahan dan analisis
sehingga operasional. Instrumen identifikasi, instrumen identifikasi
yang telah terisi, didokumentasi dengan baik dan lengkap serta
dianalisis sesuai KAK yang sudah dibuat.
2
Lengkapi dokumentasi dan pencatatan hasil identifikasi dan analisis
identifikasi kebutuhan serta lakukan proses penentuan prioritas dan
akomodasikan temuan tersebut ke dalam RUK/RPK secara jelas
3
Dokumen hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat disahkan/di tanda tangani Ka Puskesmas, untuk
kemudian diakomodasikan kedalam RUK/RPK
4
Komunikasikan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
kepada sasaran tidak jelas dan tidak lengkap . Dokumentasikan
semua proses tersebut secara lebih jelas dan lengkap, dan
kendalikan dokumen dengan baik.
Semua kegiatan UKM seharusnya mengakomodasikan hasil

identifikasi kebutuhan, harapan masyarakat/sasaran kedalam rencana
kegiatannya.
6
REKOMENDASI
Perbaiki dan lengkapi kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik masyarakat dan sasaran program, dengan metode analisis yang
jelas
Penyusunan rencana/penyesuaian pelaksanaan UKM agar benar2

sesuai (nyambung) dengan umpan balik sasaran/masyarakat
8
Rencanakan dan laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan (sebagai hasil analisis
umpan balik) sehingga PDCA dilkasnakan secara konsisten dan tuntas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat rencana evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program/sektor. Rencana
dilaksanakan dan didokumentasikan
10
Hasil pelaksanaan evaluasi terhadap kejelas an informasi ditindak
lanjuti dan di dokumentasikan
11
REKOMENDASI
Buat bagan alur dan pentahapan semua kegiatan UKM dan

dikomunikasikan kepada sasaran dengan menempel bagan tersebut
di semua tempat pelayanan/pelaksanaan UKM
12
Susun rencana dan laksanakan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
13
Hasil pelaksanaan evaluasi terhadap akses masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan UKM ditindak lanjuti dan di dokumentasikan
14
Lengkapi bukti laporan bahwa penetapan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM yang dilakukan telah dikomunikasikan
kepada sasaran/masyarakat sasaran sehingga mudah diakses
masyarakat
15
REKOMENDASI
Kaji ulang dan perbaiki SOP yang ditetapkan Kapuskesmas
dalam menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran, sehingga menjadi
operasional.
16
Kaji ulang dan perbaiki Kerangka Acuan yang ditetapkan
Kapuskesmas dalam menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran,
sehingga menjadi operasional.
17
Lakukan evaluasi secara khusus terhadap ketepatan waktu, tempat

dan sasaran pelaksanaan kegiatan UKM. Dokumentasikan semua
proses tersebut dengan lengkap/
18
Hasil evaluasi khusus di tindak lanjuti dan prlaksanaan tindak lanjut
dimonitor serta didokumentasikan secara lengkap
19
REKOMENDASI
Lakukan analisis penyebab hambatan dan masalah dengan lebih

mendalanm dan teliti, sehingga tindak lanjut menjadi lebih efektif
20
Lengkapi bukti laporan pelaksanaan tindaklanjut untuk mengatasi

masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM, serta
dokumentasikan dengan baik
21
Laksanakan rencana evaluasi tindak lanjut dan dokumentasikan
dengan baik agar proses PDCA terlaksana dengan baik
22
REKOMENDASI
-
REKOMENDASI
Dokumentasi dilengkapi, dirapikan dan dikendalikan dengan baik.

23
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Sakra
Puskesmas Lombok Timur
Kab./Kota 3 - 7 Mei 2017
Tanggal Ir. Agus Sartono M.Kes
Surveior

EP 1 Ada SK Kapuskesmas tentang persyaratan kompetensi PJ
UKM, tetapi kurang jelas dan tidak rinci
EP 2 Penetapan PJ UKM sudah "sesuai"dengan persyaratan

kompetensi yang telah ditetapkan dalam SK Kapuskesmas
EP 3 Ada bukti dokumen hasil analisis kesesuaian kompetensi

terhadap PJ UKM
EP 4 Ada dokumen perencanaan tindak lanjut hasil analisis
kompetensi tersebut, untuk peningkatan kompetensi PJ
UKM. Tindak lanjut berupa usulan kepada Dinkes Kab.
Lombok Timur untuk melatih PJ UKM
Jumlah
KRITERIA 5.1.2. FAKTA ANAISIS

EP 1 Ada SK Kapuskesmas yang mewajibkan penanggung jawab
maupun pelaksana program UKM yang baru ditugaskan,
untuk mengikuti kegiatan orientasi
EP 2 Sudah dibuat kerangka acuan orientasi petugas/penanggung

jawab baru. Cukup lengkap dan operasional
EP 3 Kegiatan orientasi telah dilaksanakan sesuai dengan

kerangka acuan yang dibuat/disusun. Ada laporan/dokumen
yang menunjukkan hal tersebut
EP 4 Pelaksanaan orientasi telah dievaluasi, sesuai dengan

kerangka acuan serta tujuan kegiatan orientasi
Jumlah

EP 1 Ada tetapi tata nilai yang ditetapkan adalah tata nilai secara
umum pada tingkat Puskesmas
EP 2 Ada bukti pertemuan sosialisasi/komunikasi tujuan,sasaran
dan tata nilai kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor, serta sasaran secara terbatas. Kounikasi dilakukan
lewat minilok (ada undangan, daftar hadir, notulen dan
laporan), juga melalui surat dinas
EP 3 Belum dilakukan evaluasi penyampaian informasi kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor,
sehingga belum diketahui apakah informasi yang
disampaikan sudah dipahami dengan baik
Jumlah

EP 1 Ada bukti dokumen hasilpembinaan PJ UKM kepada
pelaksana. Pembinaan dilakuan secara pribadi atau
pertemuan internal UKM (ada catatan di buku kegiatan,
daftar hadir pertemuan internal UKM, notulen dan laporan)
EP 2 Dokumen bukti pembinaan menunjukkan bahwa pembinaan

dilakukan menyangkut pemahaman tujuan, tahapan
kegiatan serta tehnis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku
EP 3 Pembinaan dalam pertemuan dilakukan 3 bulan sekali

(Maret, Juni, Sept danDesember. Sedang pembinaan secara
individualdilaksanakan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan .
Pembinaan tercantum dalam buku harian masing2 UKM
EP 4 Ada sosialisasi tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan dan

jadwal saat minlok bulanan dan tri bulanan, media sosial,
pertemuan PKK, Koordinasi tingkat Kecamatan
EP 5 Ada dokumen laporan yang menunjukkan dilaksanakannya

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan, baik dengan lintas
program maupun lintas sektor
EP 6 Ada identifikasi peran lintas program dan lintas sektor, tetapi

tidak lengkap dan kurang rinci. Identifikasi yang dilakukan
belum banyak melibatkan lintas program/sektor.
EP 7 Belum dilaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas programdan lintas sektor
Jumlah

EP 1 Identifikasi kemungkinan terjadinya risiko sudah dilakukan,
tetapi baru sebagian kecil dari program UKM dan belum
dilakukan secara benar, lengkap dan rinci sesuai pedoman
Akreditasi.
EP 2 Analisis risiko sudah dilakukan tetapi baru pada sebagian

kegiatan UKM. Analisis belum lengkap dan benar sesuai
pedoman akreditasi
EP 3 Rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko yang

sudah dibuat tidak rinci dan tidak lengkap/tidak operasional
serta baru pada sebagian kegiatan/program UKM
EP 4 Baru dilaksanakan pada sebagian kegiatan UKM sesuai

dengan analisis yang telah dilakukan
EP 5 Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
EP 6 Belum pernah terjadi risiko, sehingga belum ada dokumen
laporannya dan belum dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangkalan. Belum dibuat pula SOP penanganan
risiko, sesuai pedoman akreditasi
Jumlah

EP 1 Ada SK Kapuskesmas tentang kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 Ada dokumen rencana pemberdayaan masyarakat, yang
dilengkapi dengan kerangka acuan dan prosedur
pemberdayaan masyarakat
EP 3 Ada dokumen laporan pelaksanaan SMD yang melibatkan

peran serta masyarakat /kader dalam SMD.
EP 4 Ada SK Kapuskesmas tentang media komunikasi yang

digunakan untuk melakukan komunikasi dengan
masyarakat/sasaran. Dilengkapi dengan SOP. Ada bukti
dokumen laporan pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran , yang mentaati SOP
EP 5 Ada dokumen rencana, pelaksanaan serta laporan kegiatan

yang bersumber dari swadaya masyarakat, seperti Posyandu
(balita dan usila), kegiatan perbaikandan kebersihan
lingkungan, PSN dll
Jumlah

EP 1 Ada rencana kegiatan tahun 2017 yang dibuat masing2
program UKM, dan sudah terintegrasi kedalam RUK
Puskesmas
EP 2 Rencana kegiatan masing2 program UKM pada tahun 2016

dibuat berdasarkan RPK Puskesmas 2016.
EP 3 Ada kejelasan sumber pembiayaan dalam RUK dan RPK,
namun keg yg bersumber dari swadaya masy belum
dimasukkan. Dibuat dalam dokumen tersendiri
EP 4 Ada kerangka acuan pelaksanaan kegiatan tiap UKM yang

disusun oleh penanggung jawab/pelaksana UKM.
EP 5 Telah disusun jadwal semua kegiatan UKM, oleh masing -

masing pelaksana UKM dibawah kendali dan pengawasan
penanggung jawab UKM
Jumlah

EP 1 Ada dokumen identifikasi, pengolahan dan analisis
kebutuhan masyarakat dalam pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas, tetapi tidak jelas dan tidak lengkap
EP 2 Ada dokumen kajian (identifikasi, pengolahan dan analisis

kebutuhan masyarakat) dalam pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas, tetapi tidak jelas dan tidak lengkap
EP 3 Belum semua hail kajian dan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran diakomodasikan dalam RUK
EP 4 Ada dokumen laporan pembahasan hasil kajian dan analisis

kebutuhan dan harapan masyarakat, oleh Kapuskesmas dan
PJ UKM dalam menyusun RPK , tetapi tidak lengkap
EP 5 Ada bukti usulan masyarakat yang diakomodasikan dalam

penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan, Usulan melalui
kotak saran, SMD dan MMD
Jumlah

EP 1 Ada dokumen laporan hasil monitoring kegiatan oleh
penanggung jawab UKM
EP 2 Ada SOP yang memuat prosedur yang jelas dalam

monitoring pelaksanaan kegiatan. SOP monitoring dipatuhi
dan dilaksanakan
EP 3 Ada bukti pembahasan hasil monitoring oleh Kapuskesmas,

PJ UKM dan pelaksana kegiatan UKM dalam minilok program
Puskesmas
EP 4 Pembahasan hasil monitoring menunjukkan adanya

beberapa penyesuaian rencana dan pelaksanaan kegiatan
UKM. . Dilakukan pembahasan dengan lintas program dan
lintas sektor melalui minilok (bulanan maupun tiga bulanan).
Pendokumentasian kegiatan ini kurang lengkap dan
pengendaliannya tidak rapi
EP 5 Belum ada SOP yang berisi prosedur yang jelas untuk

membahas perubahan rencana kegiatan.
EP 6 Ada dokumentasi proses dan hasil monitoring (penemuan

masalah,pembahasan dan pengkajian hasil monitoring). Tapi
dokumen yang dibuat belum lengkap belum rapi
EP 7 Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan sebagai tindak lanjut hasil monitoring.
Tetapi dokumennya tidak lengkap
Jumlah
EP 1 Ada uraian tugas penanggung jawab UKM yang ditetapkan
dengan SK Kepala Puskesmas., tetapi belum rinci dan
operasional
EP 2 Ada uraian tugas semua pelaksana UKM yang ditetapkan

dengan SK Kepala Puskesmas
EP 3 Uraian tugas dalam SK Kapuskesmas tentang tugas PJ

maupun masing2 pelaksana UKM, belum mencakup
tanggung jawab dan wewenang
EP 4 Uraian tugas yang tercantum dalam SK Kapuskesmas belum

mencakup tugas pokok, dan tugas integrasi
EP 5 Ada dokumen laporan pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

kepada semua pengemban tugas (daftar hadir, notulen dan
laporan)
EP 6 Semua pelaksana UKM dan PJ UKM memiliki dokumen

uraian tugas yang disimpan oleh masing2
EP 7 Ada dokumen laporan yang menunjukkan pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas kepada lintas program terkait, melalui
minilok Puskesmas
Jumlah

EP 1 Bukti dokumen pelaksanaan dan laporan monitoring oleh
Kepala Puskesmas terhadap ketaatan PJ UKM terhadap
uraian tugasnya, kurang lengkap
EP 2 Tidak ada bukti dokumen pelaksanaan dan laporan

monitoring oleh PJ UKM secara khusus terhadap ketaatan
pelaksanan UKM terhadap uraian tugasnya. Monitoring
deilakukan secara umum melalui penilaian laporan program
EP 3 Belum pernah ditemukan adanya penyimpangan

pelaksanaan uraian tugas, baik oleh PJ maupun Pelaksana
UKM.
EP 4 Belum pernah ditrmukan adanya penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Pelaksana UKM, sehingga
tindak lanjut belum dilakukan oleh PJ UKM..
Jumlah

EP 1 Ada SK Kapuskesmas tentang periode kajian upang uraian
tugas,oleh Kepala Puskesmas (periodenya dua tahunan)
EP 2 Belum dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas PJ dan

Pelaksana UKM, sebab belum saatnya kaji ulang dilakukan.
Tetapi SOP/KAK kaji ulang sudah dibuat
EP 3 Karena belum saatnya kaji ulang maka belum dilakukan

revisi uraian tugas PJ dan Pelaksana UKM, Tetapi SOP/KAK
kajian ulang sudah dipersiapkan (memuat perihal revisi)
EP 4 Belum ada revisi yang ditetapkan Ka Puskesmas karena

memang belum saatnya kaji ulang, sesuai SK Ka Puskesmas
Jumlah

EP 1 Ada dokumen laporan hasil identifikasi peran pihak - pihak
terkait (lintas program dan lintas sektor) dalam
penyelenggaraan UKM, oleh penanggung jawab UKM tetapi
kurang lengkap
EP 2 Ada iaporan hasil identifikasi peran masing-masing lintas

program terkait. Identifikasi yang dilakukan oleh PJ UKM
melibatkan program terkai. Pembahasan dilakukan dalam
minilok Puskesmas
EP 3 Ada iaporan hasil identifikasi peran masing-masing lintas

sektor terkait, tetapi belum rinci dan jelas. Identifikasi yang
dilakukan oleh PJ UKM belum melibatkan secara aktif lintas
sektor terkait. .
EP 4 Kerangka acuan pelaksanaan kegiatan UKM memuat peran

lintas program dan lintas sektor
EP 5 Ada forum pertemuan lintas program dan lintas sektor yang
dilakukan rutin, yaitu minilok Puskesmas dan minilok
lintassektor
Jumlah

EP 1 Ada SK Kapuskesmas yang menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor. SK tersebut dilengkapi dengan SOP dan
Kerangka Acuan
EP 2 Ada dokumen/laporan pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi (lintas program/sektor) oleh PJ UKM, dalam
lokmin bulanan dan tribulanan
EP 3 Ada buku catatan tentang pelaksanaan koordinasi dengan
lintas program, lintas sektor dan sasaran (desa, pkk), pada
setiap akan melaksanakan kegiatan UKM di Masyarakat.
EP 4 Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah

EP 1 Ada SK, Kapuskesmas yang menetapkan peraturan, kebijakan
dan prosedure yang menjadi acuan pengelolaandan
pelaksanaan UKM
EP 2 Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan telah dikendalikan, namun
belum sesuai pedoman.
EP 3 Sudah dilakukan, namun belum sempurna
EP 4 Disimpan dan dikendalikan walaupun belum mengacu
kepada pedoman yang benar. Belum terpusat pada admen,
namun masih pada masing2 program
Jumlah

EP 1 Ada SK Ka Puskesmas, menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 Sudah dibuat kerangka acuan monitoring kegiatan UKM yang
memuat prosedur monitoring
EP 3 Hasil wawancara dan dokumen hasilmonitoring
menunjukkan bahwa PJ UKM memahami kebijakan dan
prosedure monitoring
EP 4 Ada bukti dokumen hasilmonitoring yang dilaksanakan

sesuai ketentuan yang berlaku
EP 5 Dalam SK disebutkan evaluasi dilaksanakan setahun tapi
belum dilaksanakan evaluasi sebab belum ada setahun.
Belum dibuat SOP dan kerangka acuan evaluasinya.
Jumlah

EP 1 Ada SK Kapuskesmas yang menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiapUKM
EP 2 Ada SOP dan kerangka acuan tentang evaluasi kinerja yang
memuat prosedur evaluasi kinerja
EP 3 Hail wawancara dan dokumen hasil evaluasi kinerja
menunjukkan PJ memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja
EP 4 Ada dokumen rencana dan hasilevaluasi kinerja yang

dilaksanakan PJ UKM dalamperiode tiga bulanan
EP 5 Belum ditetapkan maupun dibuat rencana evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
Jumlah

EP 1 Ada dokumen pelaksanaan monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM, oleh Kapuskesmas dan PJ UKM,
sesuai prosedur yang telah ditetapkan
EP 2 Ada dokumen hasil monitoring, yang dibahas. Ada rencana

tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut. ,
EP 3 Hasil monitoring dan tindak lanjut telah didokumentasikan
tetapi belum lengkap dan rapi
Jumlah

EP 1 Ada dokumen pelaporan pelaksanaan pengarahan PJ UKM
kepada pelaksana kegiatan UKM
EP 2 Ada dokumen rencana kajian kinerja secara periodik (3 kali
setahun). Ada bukri dokumen pelaksanaan kajian terhadap
pencapaian kinerja oleh PJ UKM
EP 3 Ada dokumen rencana dan pelaporan pelaksanaan tindak

lanjut hasil penilaian kinerja UKM, oleh PJ UKM
EP 4 Ada dokumen pelaporan pelaksanaan tindak lanjut hasil
penilaian kinerja yang disampaikan PJ UKM kepada kepala
Puskesmas
EP 5 Ada dokumen laporan pertemuan pembahasan hasil

penilaian kinerja oleh pelaksana dan PJ UKM bersama Kepala
Puskesmas. Pembahasan dilakukan dalam minilok
Puskesmas
Jumlah

EP 1 Dokumen hasil penilaian kinerja menunjukkan bahwa
pelaksanaan penilaian kinerja sudah sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja
EP 2 Ada dokumen rencana kajian kinerja secara periodik (3 kali
setahun). Ada bukri dokumen pelaksanaan kajian terhadap
pencapaian kinerja oleh PJ UKM,walaupun baru 2 kali
EP 3 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja, Ada dokumentasi

rencana dan pelaksanaan penilaian kinerja. Ada
dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut yang telah
dilaporkan kepada Ka Puskesmas
Jumlah

EP 1 Telah dibuat SK tentang hak dan kewajiban sasaran
kegiatan/program UKM, tetapi tidak jelas dan masih belum
sesuai dan belum operasional
EP 2 Hak dan kewajiban sasaran kegiatan/program UKM. Belum

dikomunikasikan kepada lintas sektor, tetapi sudah dengan
lintas program
Jumlah

EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan, tata nilai,
dan budaya, dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas secara umun. Belum secara lebih khusus
pada pelaksanaan UKM
EP 2 Hasil wawancara dengan PJ dan semua pelaksana UKM
mengungkapkan tingkat pemahaman mereka terhadap
aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM,adalah baik
EP 3 Hasil observasi dan kajian dokumen2 laporan
pelaksanaan UKM menunjukkan bahwa semua
pelaksana telah melaksanakan aturan,tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM,
EP 4 Pelanggaran aturan,tata nilai dan budaya yang sering
terjadi adalah pada tingkat ringan. Tindak lanjut oleh PJ
UKM hanya berupa teguran lisan namun tidak
terdokumentasi dengan lengkap
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Perbaiki SK Kapuskesmas tentang persyaratan kompetensi PJ
UKM, sehingga sesuai dengan standar akreditasi
1
Sebelum usulan pelatihan PJ UKM di realisasikan ol Dinkes,

sebaiknya dilakukan peningkatan kapasitas PJ dengan studi
banding ke Puskesmas terdekat yang lebih baik atau pembinaan
internal
2
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Sebaiknya, tata nilai umum di tingkat Puskesmas diikuti dengan
tata nilai spesifik pada setiap UKM
3
Buat rencana dan laksanakan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, masyarakat, lintas
program/sektor
REKOMENDASI
Identifikasi peran lintas program dan lintas sektor, seharusnya

dilakukan bersama lintas lintas program/sektor, disepakati
bersama dan dibuat pernyataan yang ditanda tangani oleh fihak
lintas program dan lintas sektor terkait
5
Segera rencanakan dan laksanakan evaluai terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program/sektor
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko pada semua
program/kegiatan UKM yang berpotensi. Lakukan secara benar,
rinci dan lengkap sesuai pedoman Akreditasi.
7
Lakukan analisis risiko pada semua kegiatan/ program UKM.
Analisis dilakukan dengan lengkap dan benar sesuai pedoman
akreditasi
8
Susun rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko secara
rinci dan lengkap pada semua kegiatan/program UKM, sesuai
pedoman akreditasi dan pengembangan mutu
9
Laksanakan rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
secara rinci dan lengkap pada semua kegiatan/program UKM
10
Buat rencana evaluasi pencegahan dan minimalisasi risiko.
Laksanakan dan dokumentasikan dengan benar
11
Susun SOP dan Kerangka Acuan penganan terjadinya risiko sesuai
pedoman akreditasi
12
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi, pengolahan dan analisis kebutuhan
masyarakat secara lebih baik, rinci dan lengkap. Dokumentasikan
semua proses tersebut dengan rapi
13
Lakukan identifikasi, pengolahan dan analisis kebutuhan
masyarakat secara lebih baik, rinci dan lengkap. Dokumentasikan
semua proses tersebut dengan rapi 14
Akomodasikan semua hail kajian dan analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat dan sasaran ke dalam RUK
15
Lengkapi dokumen laporan pembahasan hasil kajian dan analisis
kebuh tuhan dan harapan masyarakat, oleh Kapuskesmas dan PJ
UKM dalam menyusun RPK
16
REKOMENDASI
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan hasil monitoring

dengan lintas program dan lintas sektor melalui minilok (bulanan
maupun tiga bulanan), dilengkapi dan dikendalikan dengan baik
dan rapi
17
Susun SOP yang berisi prosedur yang jelas untuk membahas
perubahan rencana kegiatan. Laksanakan dan patuhi SOP
tersebut.
18
Dokumentasi proses dan hasil monitoring (penemuan
masalah,pembahasan dan pengkajian hasil monitoring)
hendaknya dibuat dengan lengkap dan dikendalikan dengan baik
dan rapi
19
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan sebagai tindak lanjut hasil monitoring perlu dilengkapi
dan dikendalikan dengan baik dan rapi
20
REKOMENDASI
Perbaiki uraian tugas penanggung jawab UKM secara rinci, jelas
dan operasional. Perbaiki SK Kapuskesmas tentang hal ini
21
Tinjau kembali dan perbaiki uraian tugas semua pelaksana UKM
secara rinci, jelas dan operasional. Perbaiki SK Kapuskesmas
tentang hal ini
22
Perlu kaji ulang SK tentang uraian tugas PJ danPelaksana UKM,
serta dilengkapi dengan tanggung jawab dan wewenang masing-
masing, sehingga lebih operasional
23
Lengkapi uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana UKM
dengan tugas pokok, tugas integrasi dan tugas tambahan.
Tetapkan melalui SK Kapuskesmas (perbaiki SK yang ada)
24
REKOMENDASI
Lengkapi bukti dokumen pelaksanaan dan laporan monitoring
oleh Kepala Puskesmas terhadap ketaatan PJ UKM terhadap
uraian tugasnya
25
Lakukan monitoring secara khusus oleh PJ UKM terhadap
ketaatan para pelaksana UKM terhadap uraian tugasnya.
Dokumentasikan dan kendalikan
26
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi identifikasi peran pihak - pi+H170hak terkait (lintas
program dan lintas sektor) dalam pengelelolaan dan pelaksanaan
UKM
27
Libatkan lintas sektoir terkait dalam mengidentifikasi perannya

dalam program UKM. Tuangkan dalam kesepakan yang ditanda
tangani oleh sektor terkait
28
REKOMENDASI
Rencanalan dan laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi, baik lintas program maupun lintas sektor (termasuk
dengan sasaran). Dokumentasikan kegiatan dengan baik.
29
REKOMENDASI
Pengendalian dilakukan sesuai pedoman yang tersedia di

Puskesmas serta pedoman akreditasi
30
Perbaiki dan sempurnakan 31
Penyimpanan dan pengendalian harus terpusat di Admen. Namun
demikian UKM menyelenggarakan pula penyimpanan dan
pengendalian dokumen, terutama yang terkait dengan
pelaksanaan program
32
REKOMENDASI
Buat SOP dan Kerangka acuan evaluasi kebijakan dan prosedur

monitoring program UKM
33
REKOMENDASI
Tetapkan dengan SK Kapuskesmas tentang evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas. Laksanakan
dan dokumentasikan
34
REKOMENDASI
Hasil monitoring dan tindak lanjut harus didokumentasikan

dengan baik dan lengkap
35
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tinjau ulang dan perbaiki SK tentang hak dan kewajiban sasaran
kegiatan/program UKM. Laksanakan dan dokumentasikan dengan
baik
36
Komunikasikan hak dan kuwajiban sasaran UKM kepada lintas
sektor melalui forum yang ada (lokmin, pertemuan lintas sektot,
surat dinas dll)
37
REKOMENDASI
Perlu dibuat tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
secara lebih khusus. Pembuatan melibatkan semua pelaksana
UKM
38
Pelanggaran aturan,tata nilai dan budaya yang terjadi harus

di tindak lanjuti oleh PJ UKM, dan pelaksanaan tindak
lanjut harus terdokumentasi dengan baik dan lengkap
39
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Sakra
Kab./Kota Lombok Timur
Tanggal 3 - 7 Mei 2017
Surveior Ir. Agus Sartono M.Kes

EP 1 Ada dokumen tentang komitmen untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan UKM. Ada janji bersama (yang ditanda tangani Kapus,PJ
dansemuapelaksana UKM) untuk meningkatkan kinerja dan
membangun mutu penyelenggaraan UKM
EP 2 Ada SK Kapus tentang kebijakan peningkatan kinerja pengelolaan dan

pelaksnaan UKM Puskesmas , tetapi tidak jelas dan tidak dilengkapi
prosedur pelaksanaannya
EP 3 Tidak ditetapkan secara khusus untuk UKM tetapi menggunakan tata

nilai secara umum Puskesmas
EP 4 Hasil wawancara menunjukkan PJ UKM memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas Ada bukti dokumen tentang peningkatan kinerja
pengelolaan UKM yang sesuai tata nilai yang berlaku
EP 5 Belum ada dokumen rencana perbaikan kinerja sebagai bagian

terintegrasi dari perencanaan perbaikan mutu pelayanan kesehatan
dasar Puskesmas
EP 6 Peluang innovasi sudah diberikan kepada pelaksana,lintassektor dan

lintas program dan sudah dimanfaatkan secara optimal sehingga
dapat dikembangkan kegiatan inovasi di UKM
Jumlah

EP 1 Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
kinerja UKM, dipimpin PJ UKM (ada daftar hadir, ada notulen, ada
rencana kerja dan laporan kepada Kapus)
EP 2 Ada bukti dokumen penilaian kinerja berdasarkan indikator kinerja

untukmasing-masing UKM yang disusun berdasarkan SPM serta
kebijakan yang ditetapkan Kadinkes Kabupaten
EP 3 Ada dokumen yang memuat komitmen peningkatan kinerja yang

berkesinambungan dengan penerapan proses PDCA tetapi belum
dilaksanakan
EP 4 Ada bukti dokumen rencana perbaikan kinerja yang dibuat
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja yang telah
dilakukan. Tetapi menerapkan proses PDCA. Belum dilakukan dani
analisis penyebab belum tajam
EP 5 Belum ada bukti dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja yang

berkesinambungan, dimana PDCA sebagai salah satu tool
pengembangan mutu belum dilaksanakan dengan semestinya
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 Ada bukti pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor, yaitu dalam lokmin
program maupun lintas sektor (undangan,daftar hadir, notulen dan
laporan). Tetapi notulen dan dokumentasi belum lengkap
EP 2 Saran lintas sektor belum terekam dengan baik dan belum mengarah
kepada kepada kegiatan innovatif. Saran masih lebih banyak berasal
dari program sendiri
EP 3 Lintas program sudah berperan aktif, tetapi lintas sektoral belum

menunjukan keaktifan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 Dokumen (laporan kegiatan) menunjukkan keterlibatan aktif lintas

program dan lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah

EP 1 Dokumen pelaksanaan survei untukmemperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM (agama) dan sasaran untuk perbaikan kinerja
terintegrasi dengan survey kebutuhan dan harapan sasaran. Tetapi
dokumentasi proses dan laporannya tidak lengkap
EP 2 Ada bukti dokumen pelaksnaan pertemuan dengan Toma, LSM dan

sasaran untukmemberikan masukan perbaikan kinerja. Dilakukan
dalam minilok (undangan, daftar hadir, notulen dan laporan hasil
pertemuan)
EP 3 Ada bukti dokumen yang menunjukkan adanya keterlibatan toma.

LSM dan sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. Tapi
keterlibatan masih minim dan tidak aktif.
EP 4 Belum ada bukti dokumen (laporan kegiatan) yang menunjukkan

keterlibatan aktif tokoh masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja. Keterlibatan masih pasif
Jumlah
EP 1 Ada penetapan atau SK Kapuskesmas tentang kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 Pendokumentasian pelaksanaan perbaikan sudah dilakukan, tetapi
belum sepenuhnya mengacu kepada kebijakan dan prosedure yang
ditetapkan.
EP 3 Ada bukti pertemuan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada

lintas program dan lintas sektor, tetapi tidak jelas dan tidak lengkap
Jumlah

EP 1 Ada dokumen rencana kaji banding yang dibuat, yang sudah
mengakomodasikan kebutuhan sebagian program UKM
EP 2 Instrumen kaji banding telah disusun, dibuktikan dengan adanya
dokumen tentang instrumen tersebut.
EP 3 Ada dokumen yang menunjukkan pelaksanaan kaji banding oleh
penanggung jawab dan pelaksana UKM
EP 4 Identifikasi peluang telah dilakukan dan rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil kaji banding telah dibuat
EP 5 Perbaikan kinerja sebagai tindak lanjut hasil kaji banding sudah
dilakukan.
EP 6 Evaluasi kegiatan kaji banding belum dilaksanakan dan
didokumentasikan
EP 7 Belum ada bukti dokumen pelaksanaan evaluasi terhadap perbaikan

kinerja sebagai hasil kaji banding
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Upaya Kesehatan Masyarakat
REKOMENDASI
Perbaiki SK tentang kebijakan peningkatan kinerja pengelolaan dan

pelaksanaan UKM, sehingga lebih jelas dan memuat prosedur
pelaksanaannya (atau dilengkapi dg SOP/KAK)
1
Sebaiknya ditambahkan tata nilaiyang spesifik pada masing2 UKM
2
Susun rencana perbaikan kinerja sebagai bagian terintegrasi dari

perencanaan perbaikan mutu pelayanan kesehatan dasar Puskesmas.
Laksanakan dan dokumentasikan
3
REKOMENDASI
Laksanakan Peningkatan kinerja yang berkeseinambungan dengan

pelaksanaan/penerapan PDCA secara konsisten dan konsekuen
4
Analisishasil monitoring dan penilaian kinerja perlu dipertajam untuk
menggali pejebab secara sistem , sehingga rencana perbaikan kinerja
menjadi lebih tepat. Laksanakan PDCA secara konsisten dan konsekuen
5
Laksanaan perbaikan kinerja yang berkesinambung an dengan
penerapan PDCA secara konsisten dan konsekuen.
Dokumentasi keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam

monitoring dan evaluasi kinerja UKM perlu dilengkapi dan dikendalikan
dengan baik.
7
Advokasi kepada lintas program/sektor untuk meningkatkan peran serta
dalam saran2 innovatif. Dokumentasikan dengan baik dan lengkap
8
Advokasi kepada lintas sektor untuk secara lebih aktif berperan dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja
9
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen proses dan laporan pelaksanaan survei
untukmemperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM dan sasaran
untuk perbaikan kinerja
10
Advokasi tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau

sasaran agar lebih aktif dalam ikut merencanakan perbaikan kinerja
UKM
11
Advokasi tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran agar lebih aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM.
Dokumentasikan dengan lengkap
12
REKOMENDASI
Laksanakan pendokumentasian pelaksanaan perbaikan kinerja sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
13
Dokumentasikan semua kegiatan yang terkait dengan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan secara lengkap dan benar (sesuai pedoman mutu)
14
REKOMENDASI
Susun Kerangka Acuan Evaluasi kegiatan kaji, susun rencana

pelaksanaan evaluasi kaji banding. Laksanakan dan didokumentasikan
dengan baik
15
Lakukan evaluasi peningkatan kinerja hasil kaji banding, agar proses
PDCA menjadi lebih baik/tuntas. Masukkan kegiatan kaji banding
berdasarkan kebutuhan program kedalam sistem pengembangan mutu
16
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Sakra (Rawat Inap)
Kab./Kota : Kab. Lombok Timur
Surveior : dr, Pudji lestari EP

EP 1 Ada SOP pendaftaran
EP 2 Ada Bagan alur pendaftaran
EP 3 Petugas pahm SOP pendaftaran, cek pelaksanaan : sesuai
prosedur
EP 4 Wawancara 2 pasien hanya 1 paham alur pendaftaran : hasil
telusur
EP 5 Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan menggunakan
penghitungan koin di masing-masing unit
EP 6 Ada hasil penilaian belum waktunya dilakukan evaluasi (tiap 3
bulan)
EP 7 Ada SOP identifikasi pasien (hanya pengisian identifikasi
belum memperhatikan keselamatan pasien) , cek
pelaksanaan : identifikasi tidak sesuai prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 Ada media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran, cek pemberian informasi : semua pihak
mendapatkan respon petugas bila membutuhkan informasi
EP 3 Ada SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi

lain( tarif, jenis yan, rujukan, jml TT), judulnya tidak
nyambung dengan langkah-langkah, belum sesuai dengan
permintaan di pokok pikiran
EP 4 Berdasarkan telusur : wawancara : dilakukan, observasi : tidak

ada kasus
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan proses
pemberian informasi di tempat pendaftaran
EP 6 Ada MOU dengan tempat rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 Ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga,
pemahaman pasien (papan pengumuman, leaflet)
EP 2 Proses pendaftaran hak pasien diperhatikan
EP 3 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien belum lengkap
belum memuat upaya (hanya pemasangan papan dan
pembuatan leaflet belum ada sosialisasi) , ada bukti
penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas, cek petugas : petugas klinis tidak
memahami hak dan kewajiban pasien , cek pasien : dari 2
pasien ada 1 yang cukup mengetahui hak dan kewajiban
pasien
EP 4 Tidak ada persyaratan kompetensi petugas, ada pola

ketenagaan, belum dilakukan pelatihan pelatihan (dilakukan
oleh petugas dengan pendidikan SLTA)
EP 5 Tidak ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 cek proses pendaftaran pasien : petugas cukup cepat
melayani pasien
EP 7 langkah-langkah SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait tidak sesuai
dengan judul
EP 8 Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 Ada SOP alur pelayanan pasien
EP 2 Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis di

pendaftaran tidak dilakukan petugas (khususnya pasien baru)
EP 3 Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
EP 4 Ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, ada bukti pelaksanaan rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 Ada Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
EP 2 Ada bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan.
EP 3 Sudah dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 Ada SOP pengkajian awal klinis
EP 2 Dilakukan oleh dokter, perawat, dokter gigi, perawat gigi,

bidan
EP 3 Ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

mengacu pada standar profesi
EP 4 Cek rekam medis : tidak ada pengulangan
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 Tidak ada bukti dilakukan identifikasi,
EP 2 Dalam SOP dan formulir kajian awal yang sudah memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi
apa sajayang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
EP 3 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi khususnya dengan

unit pelayanan dilakukan dengan baik khususnya
penyampaian dokumen rekam medis, melalui rapat dan
komunikasi langsung
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 Ada SOP Triase
EP 2 Ada Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat (in
house training) tetapi tidak ada materi tentang triase, ada
bukti pelaksanaan
EP 3 Observasi pelaksanaan triase : peragaan : petugas paham
triase, observasi : tidak ada kasus yang perlu dilakukan triase
EP 4 Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 Kajian dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat, perawat
gigi dan bidan
EP 2 Tidak tersedia tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
EP 3 Tidak ada SOP pendelegasian wewenang

EP 4 Tidak ada bukti persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya, tidak ada bukti mengikuti pelatihan ,
sertifikat dan kerangka acuan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 Ada persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP 2 SOP pemeliharaan peralatan tidak operasional (tidak jelas,
tidak runtut), ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
EP 3 Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 Tidak ada Kebijakan, ada SOP penyusunan rencana layanan
medis, ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim (hanya di internal/dalam
gedung yang di luar gedung belum disusun.
EP 2 Tidak semua paham tentang SK dan SOP penyusunan layanan

medis dan layanan terpadu ( cek petugas), sehingga tidak
dilaksanakan dalam pelayanan
EP 3 Ada SOP audit klinis , tidak ada bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
EP 4 Tidak ada bukti tindak lanjut karena belum melaksanakan

evaluasi
EP 5 Tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 Proses penyusunan rencana layanan melibatkan pasien,
menjelaskan menerima reaksi pasien , memutuskan bersama
pasien (hasil telusur)
EP 2 Rencana layanan , dicatat di rekam medis
EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan tetapi belum dituangkan dalam papan
pengumuman maupun leaflet
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 SOP layanan terpadu hanya untuk layanan dalam gedung ,
SOP layanan terpadu luar gedung belum disusun
EP 2 Pelaksanaan layanan terpadu tidak sesuai SOP (home visit

pelaksanaannya)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan rencana layanan yang
didokumentasikan dalam rekam medis tetapi saat telusur ada
yang tidak dilakukan layanan terpadu
EP 4 TDD
EP 5 TDD
EP 6 Ada bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medis
EP 7 Ada bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 Ada bukti pelaksanaan informed consent(saat telusur
ditemukan infomed consent yang tidak ditanda tangani)
EP 2 Ada form informed consent
EP 3 SOP informed consent isinya tidak sesuai dengan judul (cara
mengisi infomed consent)
EP 4 Ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis
EP 5 Ada SOP evaluasi informed consent, belum dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 Ada SOP rujukan hanya rujukan UGD belum memuat : alasan
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, pilihan fasilitas
kesehatan, kapan rujukan harus dilakukan
EP 2 Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan

pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis pasien pada saat
rujukan hasil telusur rekam medis tertutup
EP 3 SOP persiapan pasien rujukan isinya sama dengan SOP

rujukan,
EP 4 Tidak ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/keluarga
EP 2
EP 3 Ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 Ada bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk (resume
klinis berisi : kondisi klinis pasien, pemeriksaan yang telah
dilakukan, kebutuhan pasien lebih lanjut)
EP 2 Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume memuat
kondisi pasien
EP 3 Resume klinis pasien yang dirujuk: memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang
diberikan
EP 4 Resume klinis pasien yang dirujuk: memuat kebutuhan
tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 Ada bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
EP 2 Ada ersyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya (dokter/perawat)
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 Ada Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
EP 2 Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 Ada bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
EP 4 Ada bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
EP 5 Ada bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam

medis
EP 6 TDD ( 2 bulan terakhir tidak ada kasus)
EP 7
EP 8 Ada Bukti pelaksanaan informed consent
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Tidak ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani
EP 2 Tidak ada Kebijakan,ada SOP penanganan pasien gawat
darurat
EP 3 Tidak ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko

tinggi : tidak ada kasus resiko tinggi
EP 4 Ada MOU kerjasama
EP 5 Tidak ada Panduan, SOP Kewaspadaan Universal tidak jelas
dan tidak detail sehingga tidak operasional
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 Ada SK, SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena digabung dan tidak jelas (hanya cara
pemberian)
EP 2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
intravena ada
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 Ada daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
EP 2 Hanya kuantitatif
EP 3 Ada data hasil monitoring dan evaluasi (baru satu bulan)

EP 4 Belum dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 Ada SK, SOP identifikasi dan penanganan keluhan : tidak
memuat identifikasi, isinya umum, padahal penanganan
keluhan melalui : kotak saran, sms dll (SOP jadi satu)
EP 2 Tidak ada SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
EP 3 Ada Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4 Ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 Ada SK, SOP layanan klinis tidak memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan
EP 2 Ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan

layanan
EP 3 Semua layanan yang diberikan dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 Ada SK dan SOP tentang penolakan pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 Ada kasus penolakan , tidak ada dokumentasi di RM
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
EP 2 Tidak ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
EP 3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas tidak

lengkap tidak memuat monitoring status fisiologis dan belum
memperhatikan kewaspadaan universal
EP 4 Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 Ada bukti pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 Ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)
EP 2 Ada SOP tindakan pembedahab , ada bukti SOAP
pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
EP 3 Ada bukti penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum pembedahan
EP 4 Pelaksanaan inform consent , SOP informed consent
EP 5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam
rekammedis
EP 6 Tidak ada bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis
EP 7 Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pembedahan dan setelah pembedahan
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 Tidak ada bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada
pasien
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien : minimal (hanya satu
penyakit saja : DM)
EP 3 Tidak ada Panduan penyuluhan pada pasien. Media

penyuluhan
EP 4 Tidak ada bukti evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 Ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
EP 2 Tidak ada bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai
prosedur
EP 3 Tidak ada bukti pelaksanaan SOAP gizi
EP 4 Ada variasi, ada dokumen tentang informasi adanya variasi
menu pilihan (informed choice), dan bukti pelaksanaannya.
EP 5 Tidak ada bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit
pasien untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila
keluarga menyediakan makanan
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 Ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
EP 2 TDD---> pihak ke tiga
EP 3 Ada jadual pelaksanaan distribusi makanan, tida ada catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 TDD
EP 2 Ada Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan,
pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada
kasus DM atau hipertensi)
EP 3 Tidak ada bukti catatan dalam rekam medis yang

menunjukkan dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan
gizi
EP 4 Tidak ada pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 Ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien,
EP 3 Tidak ada Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut, cek
RM : tidak ada dokumentasi
EP 4 Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana

kesehatan rujukan yang merujuk balik, bukti umpan balik dari
sarana kesehatan lain,
EP 5 Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan,
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 Tidak ada bukti pemberian informaa bi tentang tindak lanjut
layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk
ke faskes yang lain
EP 2 Tidak ada bukti pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi
yang diberikan
EP 3 Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien
(misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 Tidak ada SOP tranportasi rujukan
EP 2 Tidak ada bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat
rujukan (informed choice)
EP 3 Ada kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
EP 4 Ada bukti pelaksanaan informed consent rujukan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Perbaiki SOP identifikasi pasien terkait dengan keselamatan pasien,

lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran dan dokumentasikan
Perbaiki SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi

lain( tarif, jenis yan, rujukan, jml TT) substansinya disesuaikan
dengan pokok pikiran
Perbaiki SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien yang memuat
upaya agar pasien dan keluarganya memahami hak dan kewajiban
pasien, tingkatkan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
Buat persyaratan kompetensi bagi tenaga klinis, apabila tenaga klinis

tidak sesuai dengan persyaratan kompetensi, susun upaya pelatihan
untuk memenuhi kompetensi
Perbaiki SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

unit-unit penunjang dengan langkah-langkah yang jelas dan runtut
Lakukan dan dokumentasikan pemberian informasi tentang alur

pelayanan klinis di pendaftaran
Lakukan dokumentasi semua kegiatan yang telah dilakukan (tulis
yang dikerjakan)
Masukkan kriteria triase saat lakukan in house training PPGD

Bentuk tim interprofesi bila dibutuhkan, khususnya pelaksanaan
layanan terpadu luar gedung/perawatan kesehatan
masyarakat/home care
Buat SOP pendelegasian wewenang
Dokumentasikan bukti telah mengikuti pelatihan bagi petugas yang
diberi kewenangan/pendelegasian
Perbaiki SOP pemeliharaan peralatan dengan jelas dan runtut
Buat kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis

dan layanan terpadu( baik di luar gedung maupun di luar gedung)
Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur rencana layanan medis

dan layanan terpadu
Lakukan dan dokumentasikan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan prosedur
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut.
Buat SOP layanan terpadu di luar gedung yang memuat : tujuan
layanan yang akan diberikan, HE pasien/klg, jadwal , sumberdaya
yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
Laksanakan layanan terpadu sesuai prosedur
Perbaiki SOP informed consent (bilamana diperoleh infomed

consent)
Lakukan dan dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
Perbaiki SOP rujukan (tidak hanya UGD) baik rawat inap maupun
rawat jalan yang memuat alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang
dituju, pilihan fasilitas kesehatan, kapan rujukan harus dilakukan
Perbaiki SOP persiapan pasien rujukan
Lakukan dan dokumentasikan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Lakukan dan dokumentasikan penyampaian Informasi tentang

rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
Buatdaftar kasus- kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Buat Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
Buat Kebijakan penanganan pasien risiko tinggi
Sediakan panduan kewaspadaan universal, perbaiki SOP

kewaspadaan universal dengan jelas, runtut dan lengkap
lakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan

secara kuantitatif maupun kualitatif
Lakukan pengumpulan data dan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
Lakukan dan dokumentasikan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Perbaiki SOP identifikasi dan penanganan keluhan sesuai hasil
identifikasi
Buat SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
Perbaiki SOP layanan klinis tidak memuat jika terjadi pengulangan

pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat
Dokumentasikan pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusannya
tentang tanggung jawab dari keputusannya
tentang alternatif pelayanan dan pengobatan
Buat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi/anestesi lokal
Perbaiki SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

dengan jelas dan runtut dan perhatikan kewaspadaan universal
Dokumentasikan pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Buat laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
Dokumentasikan pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pembedahan dan setelah pembedahan
Laksanakan dan dokumentasikan pendidikan/penyuluhan pada

pasien
Sediakan Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
Sediakan metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
Dokumentasikan hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien di rekam medis
Dokumentasikan pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai

prosedur
Dokumentasikan pelaksanaan SOAP gizi
Dokumentasikan pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien
untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan
Dokumentasikan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Lakukan monitoring respons pasien terhadap asuhan gizi dan dicatat

di rekam medis
Buat kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan

dan/tindak lanjut pasien, cek rekam medis : tidak ada dokumentasi
indikasi pulang
Dokumentasikan pemberian informaa bi tentang tindak lanjut

layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke
faskes yang lain
Dokumentasikan pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang
diberikan
Lakukan dan dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Buat SOP tranportasi rujukan

Dokumentasikan penyampain infromasi tentang pilihan tempat
rujukan (informed choice)
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Sakra (Rawat Inap)

Kab./Kota : Kab. Lombok Timur
Surveior : dr, Pudji lestari EP

EP 1 Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia,
EP 2 Tidak ada persyaratan kompetensi bagi tenaga klinis,ada
ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 D3 Analis
EP 4 D3 Analis
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 Ada Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
EP 2 Ada SOP pemeriksaan laboratorium
EP 3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium tidak operasional, belum dilakukan
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 4 Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil tetapi

tidak jelas sehingga tidak operasional, belum dilakukan l
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 Ada SK, SOP pelayanan di luar jam kerja tidak jelas/ tidak
operasioanal (tidak memuat pemeriksaan laboratorium apa
yang bisa dilakukan oleh petugas UGD dan KIA dan bila)
EP 6 Tidak ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko

tinggi
EP 7 Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 Tidak ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP

pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri tdk
lengkap (substansinya tidak lengkap)
EP 9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun tidak jelas
(sangat umum), Tidak ada SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 SOP pengelolaan reagen tidak jelas sehingga tidak
operasinal
EP 11 SOP pengelolaan limbah tidak jelas, belum dilakukan
pemantauan
Jumlah
ang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI KET
Buat persyaratan kompetensi bagi tenaga klinis di unit pelayanan

laboratorium
Perbaiki SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium dengan jelas dan runtut, lakukan pemantauan
prosedur pelaksanaan pemeriksaan laboratoriun dan lakukan
tindak lanjut hasil pemantauan
Perbaiki SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil dengan

jelas dan runtut sehingga bisa dilaksanakan, lakukan dan
dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut
Perbaiki SOP pelayanan di luar jam kerja dengan jelas
Buat SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Buat SOP penggunaan alat pelindung diri, perbaiki SOP

pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
Perbaiki SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (yang

memuat penyimpanan dan labeling), buat SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan laboratorium
Perbaiki SOP pengelolaan reagen
Perbaiki SOP pengelolaan limbah, lakukan dan dokumentasikan

hasil pemantauan dan tindak lanjut
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 Ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
EP 3 Ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik (1 bulan), sasaran
keselamatan pasien tidak ada pengumpulan datanya
EP 2 Hanya ada dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
saja
EP 3 Tidak ada bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 Tidak ada SK peningatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
EP 2 peran
Ada SKdan fungsi masing-masing
pembentukan dalammutu
tim peningkatan tim layanan klinis
dan keselamatan pasien.
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota

tim
EP 4 Ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tidak ada jadwalnya, belum
dilaksanakan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 Hanya data mutu layanan klinis yang dikumpulkan, belum
waktunya membuat laporan (pengumpulan data baru 1
bulan)
EP 2 Tidak ada dokumentasi kesimpulan, dan rekomendasi
hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 3 Tidak ada bukti analisis penyebab masalah
EP 4 Tidak ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja
EP 5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 6 Tidak ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan
yang direncanakan dalam program perbaikan mutu
EP 7 Tidak ada SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8 Tidak ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 Tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 Tidak ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 Hanya sebagian dokumen upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 Ada SK tidak ada SOP penyampaian informasi hasil
EP 2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
EP 4 Belum waktunya melaporkan ke Dinas Kesehatan

kabupaten
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Lakukan pengumpulan data sasaran keselamatan pasien
Dokumentasi pengumpulan data sasaran pasien
Lakukan analisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah

perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, susun rencana
Buat SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
Perbaiki SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien beserta dengan lampiran uraian tugas masing-
masing tim
Perbaiki Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien memuat jadawal pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi
Lakukan pengumpulan data sasaran keselamatan pasien, buat laporan

hasil pemantauan pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara berkala
Lakukan analisis terhadap pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan diambil kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Lakukan analisis penyebab masalah mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Buat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja , dengan ada
kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan
dalam program perbaikan mutudengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan
dalam program perbaikan mutudengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
Buat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan

pelaksanaan kegiatan
Dokumentasikan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
Dokumentasikan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

Lakukan evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

Lakukan dan dokumentasikan tindak lanjut hasil perbaikan mutu
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis

Buat SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis

Lakukan sosialisasikan dan komunikasikan hasil kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut

Rekomendasi Puskesmas Sakra Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Puskesmas Sakra Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 Rekam implementasi MMD,Undangan, daftar hadir dan notulen rapat untuk

SOP Monitoring, bukti-bukti pelaksaan monev oleh pimpinan pusk dan PJ no

EP 2 Rekam implementasi : Indikator program berdasarkan SPM. Rekam

EP 4 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur no : 800/35/KES/2017

EP 3 Lakukan evaluasi kinerja program dan buat

KRITERIA 2.1 FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Jumlah Penduduk 56.547 jiwa, jlh KK 15.570. KK

EP 4 Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Lombok Timur no :

EP 2 Rekam implementasi jadwal pemeliharaan sesuai RPK

EP 3 Rekam dokumen permohonan kaliberasi ke Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur no

EP 6 Rekam dokumen permohonan kaliberasi ke Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur no

Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 103/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal

EP 4 Tidak semua dokumen kompetensi,pendidikan dari semua staf di dokumentasikan di

EP 6 Rekam dokumen sosialisasi ttg progam Keluarga sehat ( undangan,daftar hadir,notulen

EP 3 SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan No : 415/SOP/PKM.SR/XII/2016 tanggal 21

EP 3 SOP komunikasi dengan masyarakat No : 051/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember

EP 2 Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no : 032/SK/PKM.SR/XII/2016 tanggal

EP 4 Tidak ada dokumen

Jaringan tdd atas Pustu : 3 buah, poskesdes 10 buah, pustu 3 buah.

EP 2 Rekam implementasi jadwal pembinaan

EP 3 Rekam implementasi program pembinaan bagi jejaring dan jaringan

EP 4 Rekam dokumen laporan hasil pembinaan jejaring dan jaringan

EP 5 Rekam dokumen laporan hasil pembinaan jejaring dan jaringan

EP 4 DPA-Kabupaten Lombok Timur 2017, no DPA SKPD no : 1.02/01/35/01/5/2.

EP 5 Tidak ada SOP

EP 6 Tidak ada rekam dokumen hasil audit

EP 2 Rekam implementasi uraian tugas bendahara keuangan puskesmas

EP 3 SOP hak dan kewajiban pengguna no : 029/SOP/PKM.SR/2016 tanggal 21 Desember 2016

EP 2 Tidak ada rekam implementasi

EP 3 Tidak ada rekam implementasi

EP 8 Rekam implementasi jadwal pemeliharaan kendaraan roda empat puskesmas tetapi

Pergunakan aplikasi Sarpas untuk mengetahui jenis

Identifikasi peralatan medis dan non medis serta

Lakukan monitoring terhadap fungsi alat-alat

Lakukan evaluasi bukan hanya pada capaian tapi

Buat rencana pengembangan untuk semua

Dokumentasikan semua data kepegawaian di

Tindaklanjuti hasil pelatihan dan jika sudah

Susun SOP, singkat, jelas, mudah dan dapat

inventarisir peran pihak terkait

Inventarisir peran pihak terkait dan buat

Setelah ada kesepakatan untuk peran masing-

Setelah jelas peran pihak terkait maka buat

Buat Pedoman Mutu mengikuti kaidah

Buat Pedoman Mutu mengikuti kaidah

Buat laporan komunikasi internal secara spesifik

Buat dokumen semua komunikasi internal terkait

Dokumentasikan semua hasil evaluasi dan

Lakukan audit internal kinerja keuangan sebelum

Komunikasikan dengan inspektorat terkait hasil

Evaluasi harus dilakukan secara menyeluruh

Buat kebutuhan perprogram/unit

Perhatikan kebersihan dilingkungan puskesmas

Jadwal harus disesuaikan dengan ketersediaan

KRITERIA 3.1.1 FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Sakra no :

EP 3 Rekam dokumen minlok puskesmas pembahasan berbagai

EP 4 Tidak ada rekam dokumen

EP 2 Rekam dokumen pihak terkait LS : Koramil, Polsek Diknas,

EP 3 Rekam implementasi pihak terkait namun tidak tertulis atau