REKAPITULASI KLAIM BANTUAN PERSALINAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2021

Bulan : Mei 2021

Puskesmas : Sakra

NO TGL PELAYANAN NAMA PASIEN NIK ALAMAT No Telp./ Hp GPA BIAYA

1 5/15/2020 Miswatun Hasanah 5203027112920080 Terentem, Kabar 087796556456 G2P1A0H1 Rp 450,000
Rp 450,000

Rekap bantuan persalinan ini telah dilampirkan dengan dokumen sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sakra, 7 Juni 2021

Kepala Puskesmas Sakra Koordinator Bidan Puskesmas

Muh. Zaini Jauhari,S.Gz.,M.Gizi Erna Sri Hidayani, A.Md.Keb

Nip. 19711231 199403 1 034 NIP.19760928 200212 2 002
 REKAPITULASI KLAIM BANTUAN PERSALINAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2021

Bulan : Mei 2021

Polindes : Rumbuk Timur

NO TGL PELAYANAN NAMA PASIEN NIK ALAMAT No Telp./ Hp GPA BIAYA

1 4/30/2021 Kurniatun Zohrah 5203024505970001 Gubuk Borok, Desa sakra 081907937979 G2P0A1H0 Rp 450,000
Rp 450,000

Rekap bantuan persalinan ini telah dilampirkan dengan dokumen sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sakra, 7 Juni 2021

Kepala Puskesmas Sakra Bidan Desa

Muh. Zaini Jauhari,S.Gz.,M.Gizi Siti Nuril Ain, A.Md.Keb

Nip. 19711231 199403 1 034
 REKAPITULASI KLAIM BANTUAN PERSALINAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2021

Bulan : Mei 2021

Puskesamas : Sakra

NO TGL PELAYANAN NAMA PASIEN NIK ALAMAT No Telp./ Hp GPA BIAYA

1 4/30/2021 Kurniatun Zohrah 5203024505970001 Gubuk Borok, Desa sakra 081907937979 G2P0A1H0 Rp 450,000
2 5/15/2020 Miswatun Hasanah 5203027112920080 Terentem, Kabar 087796556456 G2P1A0H1 Rp 450,000
Total Rp 900,000

Sakra, 7 Juni 2021

Kepala Puskesmas Sakra

Muh. Zaini Jauhari,S.Gz.,M.Gizi

Nip. 19711231 199403 1 034