C.

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
berhubungan dengan tachipnea, selama 3 x 24 jam, pasien mampu : Airway Management
peningkatan produksi mukus, v Respiratory status : Ventilation · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
kekentalan sekresi dan v Respiratory status : Airway patency atau jaw thrust bila perlu
bronchospasme. v Aspiration Control, · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Dengan kriteria hasil : ventilasi
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara · Identifikasi pasien perlunya pemasangan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan alat jalan nafas buatan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, · Pasang mayo bila perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pursed lips) · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi tambahan
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada · Lakukan suction pada mayo
suara nafas abnormal) · Berikan bronkodilator bila perlu
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
factor yang dapat menghambat jalan nafas Lembab

22
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2

23
Gangguan pertukaran
berhubungan dengan perubahan
membran kapiler – alveolar
gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
selama 3 x 24 jam, pasien mampu : Airway Management
v Respiratory Status : Gas exchange · Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
v Respiratory Status : ventilation atau jaw thrust bila perlu
v Vital Sign Status · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Dengan kriteria hasil : ventilasi
v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan
dan oksigenasi yang adekuat alat jalan nafas buatan
v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas · Pasang mayo bila perlu
dari tanda tanda distress pernafasan · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, tambahan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada · Lakukan suction pada mayo
pursed lips) · Berika bronkodilator bial perlu
v Tanda tanda vital dalam rentang normal · Barikan pelembab udara
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
· Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
24
 usaha respirasi
· Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
· Monitor suara nafas, seperti dengkur
· Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
· Catat lokasi trakea
· Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
· Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
· Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
· Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : Airway Management
penyempitan bronkus v Respiratory status : Ventilation · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift

25
v Respiratory status : Airway patency
v Vital sign Status
Dengan Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
· Lakukan suction pada mayo
· Berikan bronkodilator bila perlu
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
§ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
§ Pertahankan jalan nafas yang paten
26
§ Atur peralatan oksigenasi
§ Monitor aliran oksigen
§ Pertahankan posisi pasien
§ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
§ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer

27
 § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Nyeri akut; ulu hati berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
dengan proses penyakit. selama 3 x 24 jam, pasien mampu : Pain Management
v Pain Level, § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
v Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
v Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Dengan Kriteria Hasil : § Observasi reaksi nonverbal dari
v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu menggunakan tehnik § Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mengetahui pengalaman nyeri pasien
mencari bantuan) § Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menggunakan manajemen nyeri § Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
frekuensi dan tanda nyeri) lampau
v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
berkurang menemukan dukungan
v Tanda vital dalam rentang normal § Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

28
 nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri

Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat

29
 § Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

kesulitan bernafas dan rasa takut selama 3 x 24 jam, pasien mampu : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
sufokasi. v Anxiety control · Gunakan pendekatan yang menenangkan

30
v Coping · Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
v Impulse control pelaku pasien
Dengan Kriteria Hasil : · Jelaskan semua prosedur dan apa yang
v Klien mampu mengidentifikasi dan dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas · Temani pasien untuk memberikan keamanan
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas · Berikan informasi faktual mengenai
v Vital sign dalam batas normal diagnosis, tindakan prognosis
v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh · Dorong keluarga untuk menemani anak
dan tingkat aktivitas menunjukkan · Lakukan back / neck rub
berkurangnya kecemasan · Dengarkan dengan penuh perhatian
· Identifikasi tingkat kecemasan
· Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
· Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
· Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi

31