SUHAN KEPERAWATAN GAWAR DARURAT PADA Ny HT

SUHAN KEPERAWATAN GAWAR DARURAT PADA Ny.
S
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG ICU
RSUD dr Soeratno GEMOLONG
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
No RM : 362146
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kauman Batang
Tanggal Masuk : 6 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 7 Agustus 2017
Kamar/Ruang Rawat : ICU
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn M
Pekerjaan PJ : Buruh
Hubungan dengan Klien : Anak kandung
Sumber Informasi : Keluarga klien
2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
Penurunan tingkat kesadaran
b. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh pusing. Kemudian
oleh keluarga langsung dibawa ke RSUD Batang pada tanggal 6 Agustus 2017, pukul 09.45
wib. Di IGD diperiksa TTV didapatkan Tekanan Darah = 190/100 mmHg, Nadi = 88 x/mnt,
Suhu = 37,50C, Rr = 25 x/mnt. Klien di IGD mendapatkan teraphy infus RL 20 tts/mnt,
injeksi ondancentron 3 x 4 mg, paracetamol tab 3 x 500 mg, candesartan 1 x 16 mg, klien
kemudian dirawat di ruang Melati. Tanggal 6 Agustus 2017, jam 10.30 wib klien masuk ICU
atas advist dokter, dengan keluhan kesadaran klien menurun, badan panas, tekanan darah
tinggi (190/100 mmHg).
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu, kalau
klien mengeluh pusing biasanya berobat ke puskesmas. Sebelumnya klien tidak pernah
dirawat di Rumah Sakit. Klien tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan, dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi
dan sudah meninggal dunia yaitu bapaknya klien.
3. Genogram
Keterangan :
: Laki –laki : Pasien

: Perempuan : Meninggaldunia
: Tinggalserumah : Perkawinan
: Hubungankeluarga
4. Lingkungan Tempat Tinggal

Keluarga klien mengatakan, klien tinggal dengan anaknya yang nomer 2, keluarga
mengatakan lingkungan rumahnya bersih, rapih, setiap pagi dan sore dibersihkan, ada WC
dan kamar mandi, sumber air dari PAM
5. Pola Fungsional Kesehatan

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga klien mengatakan, klien tidak kontrol tekanan darah secara rutin. Kalau mengeluh
pusing saja klien baru berobat ke puskesmas
b. Pola aktifitas dan latihan
Keluarga klien mengatakan, klien tidak bekerja, aktifitas sehari-hari memasak, membersihkan
rumah dan mengasuh cucu.
c. Pola istirahat dan tidur
Keluarga mengatakan klien di rumah tidak memiliki gangguan tidur, ketika dirawat di Rumah
Sakit klien banyak tidur
d. Pola nutrisi dan metabolik
Keluarga mengatakan selama di rumah sebelum sakit klien makan 3 x sehari, satu porsi habis.
Selam sakit klien makan dan minum lewat selang NGT, sehari 3 x 150 cc susu/cair.
e. Kebutuhan Oksigen
Airway : Klien tidak terlihat sesak nafas
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
Breathing : RR : 24 x/mnt
Irama pernafasan reguler
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Pengembangan dada kanan dan kiri sama
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Circulation : TD : 184/100 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Suhu badan : 37.20C
Akral : hangat
f. Pola eliminasi
Keluarga mengatakan, selama dirawat di rumah sakit klien BAK lewat DC, warna urine
kuning jernih, urine 700 cc, klien belum BAB.
g. Pola kognitif – persepsi
Persepsi :-
Pendengaran : -
Penciuman :-
Pengecapan :-
Penglihatan :-
Perabaan :-
h. Pola konsep diri
-
i. Pola koping
Keluarga mengatakan, jika ada masalah klien mengatasinya dengan berbicara denga anak-
anaknya dan suami
j. Pola seksual reproduksi
-
k. Pola peran dan hubungan
Keluarga mengatakan, klien adalah seorang ibu 2 orang anak dan nenek dari
2 orang cucu. Dalam keluarga, hubungan dan interaksi berjalan dengan baik.
Klien juga berhubungan baik dengan lingkungan sekitarnya
l. Pola nilai dan kepercayaan
Kebiasaan menjalankan ibadah
Keluarga mengatakan, klien biasa menjalankan ibadah sholat 5 waktu di mushola, selama
dirawat klien tidak menjalankan sholat
6. Pemeriksaan Fisik

a. Data Klinik
Tanggal pemeriksaan
Jenis
No 7 Agustus 17 8 Agustus 9 Agustus 17
pemeriksaan
17
1. Tekanan darah 170/90gmHg 162/89 156/84
mmHg mmHg
2. Nadi 78 x/ menit 74 x/ menit 69x/ menit
3. Pernafasan 24 x/ menit 24 x/ menit 20 x/ menit
4. Suhu badan 37,80C 37,60C 37,80C
b. Keadaan Umum

Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Samnolen, GCS : E2 M5 V3, pupil isokor Ø 3 mm, reflek
cahaya +/+
Status gizi: A : BB sebelum sakit : 55 kg
BB selama sakit : 52 kg
TB : 155 cm
B : Hb = 14.5 g/dl
Lekosit = 8.72 10^3/ul
Trombosit = 273 10^3/ul
C : Kesadaran samnolen, konjungtiva tidak pucat, keadaan
umum lemah
D : Cair/sonde RG
c. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut belum beruban, kulit
kepala berminyak, tidak ada lesi
Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala klien
2) Mata
Inspeksi : mata simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak pucat
Palpasi : -
3) Hidung
Inspeksi : tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terlihat
adanya lesi dan pembengkakan, septum nasal simetris,
terpasang NGT, terpasang kanul oksigen 5 ltr/mnt
Palpasi : -
4) Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terlihat kurang
bersih, lidah kotor
Palpasi : -
5) Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak
terlihat adanya pembengkakan
Palpasi : -
6) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar thiroid, tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar thiroid
7) Dada
a). Dada luar
Inspeksi : bentuk dada simetris, terpasang elektroda 5 line
Palpasi : teraba pergerakan otot dinding dada
b). Dada dalam
i). Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama, teratur,
irama pernafasan reguler
Palpasi : tactil fremitus antara kanan dan kiri sama, ekspansi
paru baik
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultas : terdengar bunyi vesikuler pada seluruh lapang paru
ii). Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi katup, tidak tampak ichtus
cordis
Palpasi : ichtus cordis tidak teraba,
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : terdapat bunyi loop dup di S1 dan S2
8) Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat adanya jaringan parut, tidak terlihat adanya
lesi
Palpasi : tidak terdapat benjolan/massa
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 8 x/mnt
9) Genetalia dan anus

Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada labiya mayor, terpasang DC
pada genetalia, warna urine kuning jernih, urine 700 cc,
tidak terdapat hemoroid pada anus
Palpasi :-
10) Ekstremitas
a). Ekstremitas atas : tidak terdapat lesi, akral teraba hangat, tidak ada
oedem, terpasang infus RL 20 tpm dengan
menggunakan alat infus pump pada tangan kanan
klien, sedangkan tangan kiri klien terpasang
mancet TD.
b). Ekstremitas bawah : tidak terdapat lesi, tidak ada oedem, akral
teraba hangat.

3 5

2 5
Keterangan :
0 : kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : kejapan yang hampir tidak terdeteksi/bekas kontraksi dengan
observasi
2 : pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi grafitasi
3 : pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
Tahanan
4 : pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot
7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Status fungsional ( Katz Indeks )
b. Skala Norton
8. Pemeriksaan Penunjang

a. Px. Labotatorium tgl 7 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

CBC
Lekosit 10.72 10^3/ul 4.50 – 11.00
Eritrosit H 5.15 10^6/ul 4.50 – 5.30
Hemoglobin 14.5 g/dl 14.0 – 18.0
Hematokrit 44.1 % 37.0 – 49.0
MCV 85.6 fL 78.0 – 98.0
MCH 29.9 pg 25.0 – 35.0
MCHC 34.9 g/dl 31.0 – 37.0
Trombosit 261 10^3/ul 150 – 450
RDW-SD 42 Fl 37 – 54
RDW-CV 13.5 % 11 – 16
Diff Count
H 77.6 % 42 – 74
Neutrofil
L 16.9 % 17 – 45
Limfosit
4.5 % 2.0 – 8.0
Monosit
0.7 % 0.0 – 5.0
Eosinofil
0.3 % 0–1
Basofil
1.83 10^3/ul 0.90 – 5. 20
Limfosit Absolut
LED
H 30.0 mm/jam < 10
LED 1 Jam
H 45.0 mm/2 jam < 20
LED 2 Jam
KIMIA KLINIK
H 147 mg/dl 70 – 140
Glukosa sewaktu
28.0 mg/dl 10.0 – 50.0
Ureum
H 0.96 mg/dl 0.50 – 0.90
Creatini
b. Px. Laboratorium tgl 7 Agustus 2017

SERO IMUNOLOGI
Anti TB Negatif Negatif

Anti HBs Negatif Negatif
HBs Ag Negatif Negatif
c. Px. Laboratorium tgl 21 Agustus 2017

ELEKTROLIT
Calcium Serum 10.0 mg/dl 8.80 – 10.20

Natrium 147.0 mmol/l 135.0 – 155.0
Kalium 3.8 mmol/l 3.6 – 55
Chlorida H 110.0 mmol/l 95.0 – 108.0
9. Teraphy Medik

a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr
c. Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
d. Injeksi Pantoprazole 1 x 1 gr
e. Infus Paramol 4 x 500 mg
f. Amlodipin tab 1 x 10 mg
g. Candesartan 1 x 16 mg
B. PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- 1. Klien makan/minum lewat NGT
2. Sehari makan 3 x 150 cc
3. Diit cair
4. Terpasang NGT pada hidung
5. Mukosa bibir kering
6. Konjungtiva tidak pucat
7. Bising usus 8 x/mnt
8. BB sebelum sakit : 55 kg
9. BB selama sakit : 52 kg
10. TB : 155 cm
11. HB : 14.5 g/dl
12. Terpasang kanul oksigen pada hidung
5 ltr/mnt
13. Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
14. RR : 24 x/mnt
15. TD : 170/100 mmHg
16. Nadi : 78 x/mnt
17. Suhu badan : 37,80C
18. Akral teraba hangat
19. BAK lewat DC
20. Keadaan umum lemah
21. Kesadaran samnolen
22. GCS : E2 M3 V3
23. Pupil isokor Ø 3 mm
24. Reflek cahaya +/+
25. Terpasang DC
26. Terpasang infus RL 20 x/mnt pada
tangan kanan
27. Skor Norton : 7 (kemungkinan besar
terjadi dikubitus)
28. Nilai Katz Indeks pada Ny. T yaitu : G
(ketergantungan pada ke enam fungsi)
C. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Gangguan pertukaran Ketidakefektifan
- perfusi jaringan
DO : (serebral)
-Kesadaran samnolen
-GCS : E2 M3 V3
-Keadaan umum lemah
-Pupil isokor Ø 3 mm
-Reflek cahaya +/+
-Terpasang kanul oksigen
pada hidung 5 ltr/mnt
-Tidak terdapat sumbatan
jalan nafas
-RR : 24 x/mnt
-TD : 170/109 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-Suhu badan : 37,80C
-Akral teraba hangat
2 DS : Faktor biologis Resiko

- (penurunan kesadaran) ketidakseimbangan
DO : nutrisi : kurang
-Klien makan/minum lewat dari kebutuhan
NGT tubuh
-Sehari makan 3 x 150 cc
-Diit cair
-Terpasang NGT pada hidung
-Mukosa bibir kering
-Konjungtiva tidak pucat
-Bising usus 8 x/mnt
-BB sebelum sakit : 55 kg
-BB selama sakit : 52 kg
-TB : 152 cm
-HB : 13.4 g/dl
-Terpasang infus RL 20
x/mnt pada tangan kanan
3. DS : Penurunan kesadaran Resiko injuri

-
DO :
-Keadaan umum lemah
-Kesadaran samnolen
-GCS : E2 M3 V3
-Reflek cahaya +/+
-Terpasang kanul oksigen
pada hidung 5 ltr/mnt
-Terpasang DC
- Skor Norton : 7
(kemungkinan besar terjadi
dikubitus)
-Nilai Katz Indeks pada Ny.
T yaitu : G (ketergantungan
pada ke enam fungsi)
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS DIAGNOSA)

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral) berhubungan dengan gangguan pertukaran
ditandai dengan kesadaran samnolen, GCS : E2 M3 V3, keadaan umum lemah, pupil isokor
Ø 3 mm, reflek cahaya +/+, terpasang kanul oksigen pada hidung 5 ltr/mnt, tidak terdapat
sumbatan jalan nafas, RR : 24 x/mnt, TD : 170/109 mmHg, nadi : 78 x/mnt, suhu badan :
37,80C, akral teraba hangat.
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis (penurunan kesadaran) ditandai dengan klien makan/minum lewat NGT, sehari
makan 3 x 150 cc, diit cair, terpasang NGT pada hidung, mukosa bibir kering, konjungtiva
tidak pucat, bising usus 8 x/mnt, BB sebelum sakit : 55 kg, BB selama sakit : 52 kg, TB : 152
cm, HB : 13.4 g/dl, terpasang infus RL 20 x/mnt pada tangan kiri.
3. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan keadaan umum
lemah, kesadaran samnolen, GCS : E2 M3 V3, pupil isokor Ø 3 mm, reflek cahaya +/+,
terpasang kanul oksigen pada hidung 5 ltr/mnt, terpasang DC, Skor Norton : 7 (kemungkinan
besar terjadi dikubitus), Nilai Katz Indeks pada Ny. B yaitu : G (ketergantungan pada ke
enam fungsi)
E. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI TTD
DP HASIL
1 Tujuan : Setelah dilakukan NIC 1 : Promosi Perfusi
tindakan keperawatan selama Serebral :
3x24 jam perfusi jaringan 1.Monitor kesadaran klien
efektif dengan kriteria hasil : 2.Monitor status respirasi
NOC 5 : Perfusi Jaringan : 3.Kolaborasi obat-obatan
Serebral terpenuhi dibuktikan untuk mempertahankan
dengan kesadaran meningkat, status hemodinamik
fungsi motorik meningkat,
fungsi persepsi sensorik NIC 3 : Pemantauan
meningkat, tanda-tanda vital Neurologis :
dalam batas normal 1.Monitor tanda-tanda vital
2.Monitor pupil : gerakan,
kesimetrisan, reaksi pupil
3.Monitor kesadaran,
orientasi, GCS dan status
memori
2 Tujuan : Setelah dilakukan NIC 8 : Manajemen Nutrisi :

tindakan keperawatan selama 1.Monitor pola makan klien
3x24 jam kebutuhan nutrisi 2.Kolaborasi dengan ahli gizi
terpenuhi dengan kriteria hasil : tentang kebutuhan kalori
NOC 5 : Status Gizi : Asupan dan tipe makanan yang
Makanan Dan Cairan terpenuhi dibutuhkan
dibuktikan dengan 3.Monitor intake nutrisi dan
mengkonsumsi nutrisi yang kalori
adekuat, identifikasi kebutuhan 4.Monitor pemberian
nutrisi. masukan cairan lewat
parenteral
NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:

1.Berikan makanan lewat
NGT
2.Monitoring intake kalori
dan gizi
3.Monitoring turgor kulit
4.Monitor kalori dan intake
nutrisi
3 Tujuan : Setelah dilakukan NIC 2 : Manajemen

tindakan keperaatan selama Lingkungan : Keamanan :
1x8 jam terjadi peningkatan 1.Berikan posisi yang aman
status keselamatan injuri untuk pasien dengan
dengan kriteria hasil : meningkatkan observasi
NOC 3 : Perilaku Pencegahan pasien
Jatuh terpenuhi dibuktikan 2.Beri pengaman tempat tidur
dengan bebas dari cidera, 3.Periksa sirkulasi periper
pencegahan cidera dan status neurologi
4.Monitor integritas kulit
pasien
5.Mandikan klien
F. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
HARI NO . IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

TANGGAL DP
PUKUL
Senin 3 Memandikan klien DS :
7/8/2017 -
15.10 wib DO :
-Klien tampak bersih
-Klien tidur di atas
tempat tidur
-Keadaan umum
lemah
15.30 wib 3 Memonitor integritas DS:

kulit klien -
DO:
-Turgor kurang
-Tidak ada tanda-
tanda dikubitus
15.45 wib 3 Memberikan posisi DS:

yang aman untuk -
klien meningkatkan DO:
observasi klien -Klien tidur dengan
posisi terlentang
-Tangan dan kaki
difiksasi/diikat
dengan kasa
-Tangan kiri terpasang
mancet TD
15.50 wib 3 Memberikan DS:

pengaman tempat -
tidur DO:
-Klien tidur d atas
tempat tidur dengan
terpasang pengaman
di sisi kanan dan kiri
tempat tidur
16.00 wib 1 Memonitor DS:
kesadaran dan GCS -
DO:
-Kesadaran samnolen
-Keadaaan umum
lemah
-GCS : E2 V3 M4
16.05 wib 1 Memonitor pupil : DS:

gerakan, -
kesimetrisan, reaksi DO :
pupil -Pupil isokor Ø 3 mm
-Reflek cahaya +/+
16.10 wib 1 Memonitor tanda- DS:
tanda vital -
DO :
-TD : 175/96 mmHg
-Nadi : 79 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,80C
mancet TD

tanda vital -
DO:
-TD : 184/105 mmHg
-Nadi : 76 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
mancet TD
17.10 wib 2 Memberikan DS:

makanan lewat NGT -
DO:
-Makanan yang
disajikan 1 porsi
habis (150 cc)
-Makanan msuk lewat
NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah
17.20 wib 1 Memberikan obat DS:

amlodipin 10 mg dan -
candesartan 16 mg DO:
yang telah di puyer -Obat amlodipin 10
lewat NGT mg dan candesartan
16 mg telah masuk
lewat NGT
-Klien tidak muntah
17.30 wib 2 Monitor pemberian DS:

masukan cairan -
lewat parenteral DO:
-Terpasang infus RL
20 tts/mnt pada
tangan kanan klien
-Infus terpasang
menggunakan alat
infus pump
-Tetesan infus lancar
-Tidak ada tanda-
tanda plebitis

tanda vital -
DO:
-TD : 171/109 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,70C
-Tangan kiriterpasang
mancet TD
18.10 wib 1 Memberikan injeksi DS :

ranitidin 50 mg dan -
infus paramol 500 DO :
mg / IV -Obat ranitidin 50 mg
dan paramol 500 mg
telah masuk melalui
selang infus dengan
lancar
-Tidak nampak
adanya alergi setelah
obat dimasukkan
-Klien tidak kesakitan
saat diinjeksi

tanda vital -
DO :
-TD : 191/110 mmHg
-Nadi : 80 x/mnt
-RR : 24 x/mnt
-Suhu : 37,80C
mancet TD
20 .00 wib 1 Memonitor tanda- DS:
tanda vital -
DO:
-TD : 186/109 mmHg
-Nadi : 79 x/mnt
-RR : 22 x/mnt
-Suhu : 37,90C
mancet TD

tanda vital -
DO:
-TD : 181/109 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-RR : 22 x/mnt
-Suhu : 37,90C
mancet TD
Selasa 3 Memandikan klien DS:

8/8/2017 -
15.00 wib DO :
-Klien tidur di atas
tempat tidur
-Keadaan umum
lemah
15.30 wib 3 Memonitor integritas DS :

kulit klien -
DO :
-Turgor kurang
-Tidak ada tanda-
tanda dikubitus
15.35 wib 3 Memberikan DS :

pengaman tempat -
tidur DO :
-Klien tidur d atas
tempat tidur dengan
terpasang pengaman
tempat tidur
15.40 wib 1 Memonitor DS :

kesadaran dan GCS -
DO :
-Kesadaran samnolen
-Keadaaan umum
lemah
-GCS : E2 V3 M4
15.45 wib 1 Memonitor pupil : DS :

gerakan, -
-Reflek cahaya +/+
16.00 wib 1 Memonitor tanda- DS :

tanda vital -
DO :
-TD : 160/86 mmHg
-Nadi : 74 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
mancet TD
16.30 wib 2 Monitor pemberian DS :

masukan cairan -
lewat parenteral DO :
-Terpasang infus RL
20 tts/mnt pada
tangan kanan klien
-Infus terpasang
menggunakan alat
infus pump
-Tidak ada tanda-
tanda plebitis

tanda vital -
DO :
-TD : 167/84 mmHg
-Nadi : 76 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,80C
mancet TD

makanan lewat NGT -
DO :
-Makanan yang
disajikan 1 porsi
habis (150 cc)
-Makanan msuk lewat
NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah
17.15 wib 1 Memberikan obat DS:

candesartan 16 mg DO :
16 mg telah masuk
lewat NGT
-Klien tidak muntah

tanda vital -
DO :
-TD : 160/86 mmHg
-Nadi : 74 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
mancet TD

dan paramol 500 mg
telah masuk melalui
selang infus dengan
lancar
-Tidak nampak
obat dimasukkan
saat diinjeksi

tanda vital -
DO :
-TD : 171/94 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-RR : 22 x/mnt
-Suhu : 37,80C
mancet TD
-Keadaan umum
lemah
tanda vital -
DO :
-TD : 176/91 mmHg
-Nadi : 76 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,70C
mancet TD
-Keadaan umum
lemah

tanda vital -
DO :
-TD : 172/87 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
mancet TD
-Keadaan umum
lemah
Rabu 3 Memandikan klien DS:

9/8/2017 -
15.15 wib DO :
-Keadaan umum
lemah
15.45 wib 3 Memonitor integritas SD :

kulit -
DO :
-Tidak ada tanda-
tanda dikubitus
-Turgor kurang
15.50 wib 3 Memberikan posisi DS :

yang aman untuk -
klien meningkatkan DO :
observasi klien -Klien tidur dengan
posisi terlentang
-Tangan dan kaki
difiksasi

tanda vital -
DO :
-TD : 158/81 mmHg
-Nadi : 69 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,80C

pengaman tempat -
tidur DO :
-Terpasang pengaman
tempat tidur klien
16.20 wib 1 Memonitor status DS :

respirasi -
DO :
-Paru-paru bersih
-Tidak ada sumbatan
jalan nafas
-Terpasang kanul
oksigen 5 ltr/mnt
pada hidung klien

kesadaran dan GCS -
DO :
-Kesadaran samnolen
-Keadaaan umum
lemah
-GCS : E2 V2 M3

gerakan, -
-Reflek cahaya +/+

tanda vital -
DO :
-TD : 155/78 mmHg
-Nadi : 67 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
mancet TD

makanan lewat NGT -
DO :
-Makanan yang
disajikan 1 porsi
habis (150 cc)
-Makanan msuk lewat
NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah
17.25 wib 1 Memberikan obat DS :

candesartan 16 mg DO :
16 mg telah masuk
lewat NGT
-Klien tidak muntah

tanda vital -
DO :
-TD : 167/78 mmHg
-Nadi : 68 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
mancet TD

dan paramol 500 mg
telah masuk melalui
selang infus dengan
lancar
-Tidak nampak
obat dimasukkan
saat diinjeksi

tanda vital -
DO :
-TD : 169/76 mmHg
-Nadi : 69 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
mancet TD
19.30 wib 2 Monitor pemberian DS :

masukan cairan -
lewat parenteral DO :
-Terpasang infus RL
20 tts/mnt pada
tangan kanan klien
-Infus terpasang
menggunakan alat
infus pump
-Tidak ada tanda-
tanda plebitis

tanda vital -
DO :
-TD : 172/76 mmHg
-Nadi : 67 x/mnt
-RR : 24 x/mnt
-Suhu : 37,50C

kesadaran dan GCS -
DO :
-Kesadaran samnolen
-Keadaaan umum
lemah
-GCS : E2 V3 M3

gerakan, -
-Reflek cahaya -/+

tanda vital -
DO :
-TD : 169/76 mmHg
-Nadi : 68 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
mancet TD
G. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI DIAGNOSA RESPON TTD

TANGG KEPERAWAT PERKEMBANGAN
AL AN
PUKUL
Senin 1 S:-
7/8/2017 O: -Keadaan umum lemah
21.00 wib -Kesadaran samnolen
-GCS : E2 V3 M4
-Reflek cahaya +/+
-TD : 181/109 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-Rr : 22 x/mnt
-Suhu : 37,90C
-Obat amlodipin 10 mg
dan
candesartan 16 mg telah
masuk
lewat NGT
-Injeksi ranitidin 50 mg
dan
infus paramol 500 mg
telah
masuk/IV
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 1 : Promosi Perfusi
Serebral :
1.Monitor kesadaran
klien
2.Monitor status respirasi
3.Kolaborasi obat-obatan
untuk mempertahankan
status hemodinamik
NIC 3 : Pemantauan
Neurologis:
1.Monitor tanda-tanda
vital
2.Monitor pupil :
gerakan,
kesimetrisan, reaksi
pupil
Orientasi dan GCS
2 S:-
O : -Makan habis 1 porsi
(150 cc)
lewat NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah
tts/mnt
dengan menggunakan
alat
infus pump pada tangan
kanan
klien
-Tidak ada tanda-tanda
plebitis
NIC 8 : Manajemen
Nutrisi :
1.Monitor pemberian
masukan cairan lewat
parenteral
NIC 10 : Pemantauan
Nutrisi:
NGT
3 S:-
O : -Keadaan umum lemah
-Turgor kurang
dikubitus
-Tangan dan kaki klien
difiksasi
mancet
TD
-Terpasang pengaman di
sisi
kanan dan kiri tempat
tidur
klien
NIC 2 : Manajemen
Lingkungan :
Keamanan :
1.Berikan posisi yang
aman
untuk pasien dengan
meningkatkan
observasi
pasien
2.Beri pengaman tempat
tidur
4.Monitor integritas kulit

pasien
5.Mandikan klien
Selasa 1 S:-
8/8/2017 O: -Keadaan umum lemah
20.00 wib -Kesadaran samnolen
-GCS : E2 V3 M4
-Reflek cahaya +/+
-TD : 172/87 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-Rr : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
dan
masuk
lewat NGT
dan
telah
masuk/IV
-Tidak nampak adanya
alergi
setelah obat injeksi
dimasukkan
Serebral :
1.Monitor kesadaran
klien
status hemodinamik
NIC 3 : Pemantauan
Neurologis:
vital
2.Monitor pupil :
gerakan,
pupil
Orientasi dan GCS
2 S:-
(150 cc)
lewat NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah
tts/mnt
dengan menggunakan
alat
kanan
klien
plebitis
NIC 8 : Manajemen
Nutrisi :
1.Monitor pemberian
parenteral
NIC 10 : Pemantauan
Nutrisi:
NGT
3 S:-
-Turgor kurang
dikubitus
difiksasi
sisi
tidur
klien
NIC 2 : Manajemen
Lingkungan :
Keamanan :
aman
untuk pasien dengan
meningkatkan
observasi
pasien
tidur
Rabu 1 S:-
9/8/2017 O : -Kesadaran samnolen
21.00 wib -GCS : E2 V3 M3
-Reflek cahaya -/+
-Keadaan umum lemah
-TD : 169/76 mmHg
-Nadi : 68 x/mnt
-Rr : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
dan
masuk lewat NGT
dan
telah
masuk/IV
-Tidak nampak adanya

alergi
setelah obat injeksi
dimasukkan
-Paru-paru bersih
-Tidak ada sumbatan
jalan nafas
-Terpasang kanul
oksigen 5
ltr/mnt pada hidung
klien
Serebral :
1.Monitor kesadaran
klien
status hemodinamik
NIC 3 : Pemantauan
Neurologis:
vital
2.Monitor pupil :
gerakan,
pupil
Orientasi dan GCS
2 S:-
(150 cc)
lewat NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah
tts/mnt
dengan menggunakan
alat
kanan
klien
plebitis
NIC 8 : Manajemen
Nutrisi :
1.Monitor pemberian
parenteral
NIC 10 : Pemantauan
Nutrisi:
NGT
3 S:-
-Turgor kurang
dikubitus
difiksasi
sisi
tidur
klien
NIC 2 : Manajemen
Lingkungan :
Keamanan :
aman
untuk pasien dengan
meningkatkan
observasi
pasien
tidur
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

(Katz Indeks)
NO AKTIVITAS MANDIRI TERGANTUNG

1 Mandi a
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian a
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/
mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil a
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah a
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5 Kontinen a
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 Makan a
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda (a) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil : nilai Katz Indeks pada Ny. S yaitu ( G )
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, ke
kamarkecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsitambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil,dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil,berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
NO HAL YANG DIKAJI SKOR

1 KONDISI FISIK UMUM : 4
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2 a
Sangat Buruk 1
2 KESADARAN : 4
Komposmentis 4
Apatis 3
Konfus / soporus 2 a
Stupor / koma 1
3 AKTIFITAS : 4
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1 a
4 MOBILITAS : 4
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tak bisa bergerak 1 a
5 INKONTINES : 4
Tidak 4
Kadang – kadang 3
Sering Inkontinesia urin 2
Inkontinensia alvi & urin 1 a
SKOR TOTAL 7
Kategori skor 15 - 20 = Kecil sekali / takterjadi

12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi
< 12 = Kemungkinan besar terjadi

SUHAN KEPERAWATAN GAWAR DARURAT PADA Ny HT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUHAN KEPERAWATAN GAWAR DARURAT PADA Ny HT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUHAN KEPERAWATAN GAWAR DARURAT PADA Ny.

2. Riwayat Kesehatan

: Laki –laki : Pasien

4. Lingkungan Tempat Tinggal

5. Pola Fungsional Kesehatan

6. Pemeriksaan Fisik

b. Keadaan Umum

9) Genetalia dan anus

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Anti TB Negatif Negatif

c. Px. Laboratorium tgl 21 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Calcium Serum 10.0 mg/dl 8.80 – 10.20

9. Teraphy Medik

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

No Data Fokus Etiologi Problem

2 DS : Faktor biologis Resiko

3. DS : Penurunan kesadaran Resiko injuri

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS DIAGNOSA)

E. RENCANA KEPERAWATAN

2 Tujuan : Setelah dilakukan NIC 8 : Manajemen Nutrisi :

NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:

3 Tujuan : Setelah dilakukan NIC 2 : Manajemen

F. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

HARI NO . IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

15.30 wib 3 Memonitor integritas DS:

15.45 wib 3 Memberikan posisi DS:

15.50 wib 3 Memberikan DS:

16.05 wib 1 Memonitor pupil : DS:

17.00 wib 1 Memonitor tanda- DS:

17.10 wib 2 Memberikan DS:

17.20 wib 1 Memberikan obat DS:

17.30 wib 2 Monitor pemberian DS:

18.00 wib 1 Memonitor tanda- DS:

18.10 wib 1 Memberikan injeksi DS :

19.00 wib 1 Memonitor tanda- DS:

21.00 wib 1 Memonitor tanda- DS:

Selasa 3 Memandikan klien DS:

15.30 wib 3 Memonitor integritas DS :

15.35 wib 3 Memberikan DS :

15.40 wib 1 Memonitor DS :

15.45 wib 1 Memonitor pupil : DS :

16.00 wib 1 Memonitor tanda- DS :

16.30 wib 2 Monitor pemberian DS :

17.00 wib 1 Memonitor tanda- DS :

17.10 wib 2 Memberikan DS :

17.15 wib 1 Memberikan obat DS:

18.00 wib 1 Memonitor tanda- DS :

18.10 wib 1 Memberikan injeksi DS :

19.00 wib 1 Memonitor tanda- DS :

21.00 wib 1 Memonitor tanda- DS :

Rabu 3 Memandikan klien DS:

15.45 wib 3 Memonitor integritas SD :

15.50 wib 3 Memberikan posisi DS :

16.00 wib 1 Memonitor tanda- DS :

16.10 wib 3 Memberikan DS :

16.20 wib 1 Memonitor status DS :

16.30 wib 1 Memonitor DS :

16.35 wib 1 Memonitor pupil : DS :

17.00 wib 1 Memonitor tanda- DS :

17.15 wib 2 Memberikan DS :