LEMBAR LAPORAN KASUS (RESUME)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG POLI KLINIK THT

RSUD KANJURUHAN, KAB. MALANG

Oleh:

Nama : Fharida Yuniar

NIM : 202010461011038
Kelompok 2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG 2020/2021
 Laporan Kasus 1

Tn. Sukari berusia 58 tahun, datang ke Poli klinik THT RSUD Kanjuruhan pada tanggal 25
Januari 2021 dengan keluhan telinga kiri kemasukan serangga 2 hari yang lalu hingga
mengakibatkan nyeri hilang timbul jika serangga tersebut bergerak. Nyeri yang hilang timbul
akibat dari serangga yang berada di dalam telinga, px mengalami kesulitan untuk beristirahat
terutama tidur. Saat anamnesa dilakukan, didapatkan hasil TTV: TD 103/75 mmHg, nadi
99x/menit. Pengkajian pada nyeri telah dilakukan dengan hasil P(penyebab): serangga yang
masuk ke telinga kiri, Q(quality): rasa nyeri sedikit tajam dan agak geli, R(penyebaran): area
telinga kiri bagian dalam mendekati gendang telinga, S(keparahan): nyeri ringan (3), T(waktu):
nyeri muncul saat serangga tersebut bergerak.
Nama Pasien : Tn. Sukari Tanggal pengkajian: 25 Januari 2021
No RM : 508411 Usia : 58 Tahun
Diagnosa Medis: Telinga Kemasukan Serangga Jenis kelamin : Laki-Laki
Data Diagnosis .Kep SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Ds: px mengeluh Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri: - Menanyakan S: Px mampu
nyeri pada telinga Agen tindakan Observasi: kepada Tn. Sukari memahami apa
kirinya dari 2 hari pencedera fisik keperawatan selama - Identifikasi lokasi, sejak kapan nyeri yang dipertanyakan
yang lalu akibat 1 x 24 jam Tingkat karakteristik, durasi, dan yang dijelaskan
berlangsung
kemasukan Nyeri menurun frekuensi, kualitas, O:
serangga yang dengan kriteria hasil: - Menanyakan - Px mampu
intensitas nyeri penyebab nyeri,
kadang-kadang 1. Keluhan nyeri mengulangi
bergerak didalam menurun (5) - Identifikasi skala lokasi nyeri, informasi yang
telinga nya 2. Kesulitan Tidur nyeri kualitas nyeri diberikan
menurun (5) - Identifikasi respon yang dirasakan,
Do: A: Masalah teratasi
nyeri non verbal keparahan nyeri
- TD : 103/75 sebagian
- Identifikasi factor dengan P: Lanjutkan
mmHg yang memperberat
- N : 99x/menit memberikan intervensi
dan memperingan skoring 1-10 dan
- Px mengalami
kesulitan untuk nyeri waktu kapan nyeri
berisitirahat Terapeutik: itu muncul
terutama tidur - Berikan teknik
- Memberikan
nonfarmakologi
teknik nafas
untuk mengurangi
dalam dengan
rasa nyeri (nafas
cara tarik nafas
dalam dan hypnosis)
dari hidung tahan
Edukasi:
3 detik lalu
- Jelaskan penyebab,
hembuskan lewat
pemicu nyeri
mulut dan
- Jelaskan strategi
membayangkan
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor sesuatu yang
nyeri secara mandiri menarik seperti
- Ajarkan teknik kebiasaan px yang
nonfarmakologi sering dilakukan
untuk mengurangi - Menjelaskan
nyeri kepada px jika
Kolaborasi nyeri muncul
- Pemberian dimohon untuk
analgetik, jika perlu tidak panic dan
gelisah
 Laporan Kasus 2

Tn. Santoso dengan No. Registrasi 508173, berusia 51 tahun, berasal dari Kab. Blitar datang ke
Poli Klinik THT RSUD Kanjuruhan pada tanggal 25 januari 2021 untuk memeriksakan keadaan
hidungnya saat ini karena mengeluh ± 1 tahun kedua hidung px mengalami buntu berulang
secara bergantian kanan dan kiri. Buntu berulang yang muncul tersebut membuat px susah
bernapas dengan hidung secara normal, bahkan px mengatakan lebih sering bernapas dengan
mulut jikalau buntu pada hidungnya muncul. Px kesulitan untuk tidur nyenyak karna hidung nya
yang buntu tersebut. Px pernah memeriksakan ke spesialis THT kab. Blitar tetapi karna tidak ada
perubahan px di anjurkan ke Malang. Hasil TTV menunjukkan: TD 155/108 mmHg, Nadi
84x/menit dan RR 27x/menit dengan pola napas yang tidak teratur. Px di diagnose Rhinitis
Alergi dan diberikan obat Azitromycin 1x500mg, Opicort 3x1, dan Ceterizin 1x10mg.
Nama Pasien : Tn. Santoso Tanggal pengkajian: 25 Januari 2021
No RM : 508173 Usia : 51 Tahun
Diagnosa Medis: Rhinitis Alergi Jenis kelamin : Laki-Laki
Data Diagnosis .Kep SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Ds: px mengeluh Pola Napas Setelah dilakukan Pemantauan - Menanyakan S: Px mampu
sulit bernapas Tidak Efektif kepada Tn. memahami apa
tindakan Respirasi (1. 01014):
hingga sesak napas b/d Hambatan Santoso efek apa yang dipertanyakan
(dispnea) jika Upaya Napas keperawatan selama Observasi: dan yang dijelaskan
saja yang timbul
hidung nya sedang O:
1 x 24 jam Pola - Monitor frekuensi, jika hidung
tersumbat - Px mampu
Napas membaik (L. irama, upaya dan tersumbat muncul mengulangi
Do: - Memberikan informasi yang
01004): kedalaman napas
- Px lebih sering pemahaman diberikan
bernapas - Dispnea - Monitor pola napas kepada px dan
melalui mulut A: Masalah teratasi
menurun (5) - Monitor adanya keluarga untuk sebagian
- Pola napas px
menghindari P: Lanjutkan
yang tidak - Penggunaan otot produksi sputum
beraturan penyebab intervensi
bantu napas - Monitor adanya timbulnya alergi
menurun (5) sumbatan jalan
- Frekuensi napas napas
membaik (5) - Auskultasi bunyi
napas
Terapeutik :
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan maksud
dan tujuan
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
 Laporan Kasus 3

Tn. Andika umur 31 tahun datang ke Poli THT RSUD Kanjuruhan pada tanggal 25 Januari 2021
dengan keluhan nyeri pada telinga sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu. Px mengatakan keluar
darah pada telinga kirinya sejak 4 hari yang lalu. Telinga kiri terasa penuh dan berdenging
sampai pendengaran px terasa berkurang. Keluarga Px mengatakan sering mengalami kejadian
seperti ini pada telinga kirinya sejak pasien berusia ± 3 tahun, keluar cairan berwarna putih
seperti lendir dan berbau, sudah sering di obati dan dirasakan membaik namun kambuh
lagi hingga saat ini. Didapatkan hasil TTV: TD 114/89 mmHg, nadi 96x/menit. Pengkajian pada
nyeri telah dilakukan dengan hasil P(penyebab): keluar darah pada telinga kiri, Q(quality): rasa
nyeri menusuk, R(penyebaran): area telinga kiri bagian dalam, S(keparahan): nyeri sedang (5),
T(waktu): nyeri muncul hilang timbul saat px terlalu lama berkativitas.
Nama Pasien : Tn. Andika Tanggal pengkajian: 25 Januari 2021
No RM : 508537 Usia : 31 Tahun
Diagnosa Medis: Otitis Media Supuratif Kronik Jenis kelamin : Laki-Laki
Data Diagnosis .Kep SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Ds: px mengeluh Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri: - Menanyakan S: Px mampu
nyeri pada telinga Agen tindakan Observasi: kepada Tn. memahami apa
kirinya dari 2 pencedera keperawatan selama - Identifikasi lokasi, Andika sejak yang dipertanyakan
minggu yang lalu fisiologis 1 x 24 jam Tingkat karakteristik, durasi, dan yang dijelaskan
kapan nyeri
dan mengeluarkan Nyeri menurun frekuensi, kualitas, O:
darah semenjak 4 dengan kriteria hasil: berlangsung - Px mampu
intensitas nyeri - Menanyakan
hari lalu 1. Keluhan nyeri mengulangi
Do: menurun (5) - Identifikasi skala penyebab nyeri, informasi yang
- TD : 114/89 nyeri lokasi nyeri, diberikan
mmHg - Identifikasi respon kualitas nyeri
- N : 96x/menit A: Masalah teratasi
nyeri non verbal yang dirasakan, sebagian
- Identifikasi factor keparahan nyeri P: Lanjutkan
yang memperberat dengan intervensi
dan memperingan memberikan
nyeri skoring 1-10 dan
Terapeutik: waktu kapan nyeri
- Berikan teknik
itu muncul
nonfarmakologi
- Memberikan
untuk mengurangi
teknik nafas
rasa nyeri (nafas
dalam dengan
dalam dan hypnosis)
cara tarik nafas
Edukasi:
dari hidung tahan
- Jelaskan penyebab,
3 detik lalu
pemicu nyeri
hembuskan lewat
- Jelaskan strategi
mulut dan
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor membayangkan
nyeri secara mandiri sesuatu yang
- Ajarkan teknik menarik seperti
nonfarmakologi kebiasaan px yang
untuk mengurangi sering dilakukan
nyeri - Menjelaskan
Kolaborasi kepada px jika
- Pemberian nyeri muncul
analgetik, jika perlu dimohon untuk
tidak panic dan
gelisah