LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B POST LAPARATOMOY DAN

ILEOCOLOSTOMY DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA COLON DI RSUD
KANJURUHAN KEPANJEN

DI RUANG POLI KLINIK BEDAH

RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG

OLEH:
Aprisandy Dwinensevi
202020461011052

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B POST LAPARATOMOY DAN

ILEOCOLOSTOMY DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA COLON DI RSUD
KANJURUHAN KEPANJEN

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK 2

NAMA: APRISANDY DWINENSEVI

NIM: 202020461011091

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 05 s/d 10 April 2021/Minggu Ke-3

Malang, 16 April 2021

Mahasiswa, Pembimbing,

(Aprisandy Dwinensevi) (Chairul Huda, M.Kep)

Pembimbing CI Lahan

(……………………)

DAFTAR ISI

2
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................................................2
DAFTAR ISI...................................................................................................................................................3
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN...........................................................................................................4
A. Definisi.................................................................................................................................................4
B. Etiologi.................................................................................................................................................4
C. Epidemiologi........................................................................................................................................4
D. Tanda dan Gejala..................................................................................................................................4
E. Patofisiologi dan Pathway....................................................................................................................6
F. Pemeriksaan Penunjang........................................................................................................................8
G. Penatalaksanaan....................................................................................................................................9
H. Konsep Asuhan Keperawatan...............................................................................................................9
I. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................................................11
J. Intervensi dan Luaran Keperawatan....................................................................................................11
K. Daftar Pustaka....................................................................................................................................14
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN.........................................................................................................16
A. Pengkajian..........................................................................................................................................16
B. Analisa data........................................................................................................................................22
C. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................................................22
D. Luaran Keperawatan dan Intervensi Keperawatan..............................................................................22
BAB III INTERVENSI KEPERAWATAN (EBN)....................................................................................24
A. Masalah Keperawatan.............................................................................................................................24
B. Intervensi Keperawatan..........................................................................................................................24
C. Daftar Pustaka........................................................................................................................................24

3
 BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Kanker kolon merupakan kanker yang menyerang bagian usus besar, yakni bagian akhir dari
sistem pencernaan. Sebagian besar kasus kanker kolorektal dimulai dari sebuah
benjolan/polip kecil, dan kemudian membesar menjadi tumor (Yayasan Kanker Indonesia,
2018).
Kanker kolon adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus besar, terdiri dari kolon
(bagian terpanjang dari usus besar) (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015).
B. Etiologi
Sebagian orang memang memiliki risiko tinggi terkena kanker kolorektal. Beberapa faktor
risiko tersebut ada yang tidak bisa diubah, seperti usia lebih dari 50 tahun, riwayat menderita
polip, riwayat menderita infeksi usus besar (colitis ulcerative atau penyakit Chron), dan
memiliki anggota keluarga yang mempunyai riwayat polip atau kanker usus besar. Faktor
risiko lain adalah pola hidup yang tidak sehat yang dapat meningkatkan risiko kanker
kolorektal di usia muda dibawah 40 tahun. Salah satunya adalah mengonsumsi daging
merah dan daging olahan secara berlebihan.
Oleh sebab itu, untuk mencegah timbulnya kanker kolorektal, batasi makanan tinggi lemak
termasuk daging merah. Merokok juga merupakan faktor risiko terjadinya kanker kolorektal.
Diperkirakan, satu dari lima kasus kanker usus besar di Amerika Serikat dihubungkan
dengan rokok. Merokok berhubungan dengan kenaikan risiko terbentuknya adenoma dan
peningkatan risiko perubahan adenoma menjadi kanker usus besar. Faktor risiko tinggi lain
adalah pengonsumsian alkohol. Usus mengubah alkohol menjadi asetildehida yang
meningkatkan risiko kanker kolorektal. Lebih baik konsumsi buah dan sayur yang
mengandung probiotik, karena kandungan seratnya akan mengikat sisa makanan dan
membuat feses lebih berat sehingga mudah dibuang (Kemenkes RI, 2019).
C. Epidemiologi
Menurut American Cancer Society, kanker kolorektal (KKR) adalah kanker ketiga
terbanyak dan merupakan kanker penyebab kematian ketiga terbanyak pada pria dan wanita
di Amerika Serikat. Berdasarkan survei GLOBOCAN 2012, insidens KKR di seluruh dunia
menempati urutan ketiga (1360 dari 100.000 penduduk [9,7%], keseluruhan laki-laki dan
perempuan) dan menduduki peringkat keempat sebagai penyebab kematian (694 dari
100.000 penduduk [8,5%], keseluruhan laki-laki dan perempuan). Di Amerika Serikat
sendiri pada tahun 2016, diprediksi akan terdapat 95.270 kasus KKR baru, dan 49.190
kematian yang terjadi akibat KKR.3 Secara keseluruhan risiko untuk mendapatkan kanker
kolorektal adalah 1 dari 20 orang (5%) (Ferlay et al., 2015). Risiko penyakit cenderung lebih
sedikit pada wanita dibandingkan pada pria. Banyak faktor lain yang dapat meningkatkan
risiko individual untuk terkena kanker kolorektal. Angka kematian kanker kolorektal telah
berkurang sejak 20 tahun terakhir. Ini berhubungan dengan meningkatnya deteksi dini dan
kemajuan pada penanganan kanker kolorektal (American Cancer Society, 2014).
D. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. Keluhan utama
pasien pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor.

4
 Tumor yang berada pada kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap
tersamar hingga lanjut sekali sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen
usus lebih besar dari feses masih encer. Gejala klinis sering brupa rasa penuh, nyeri abdomen,
perdarahan dan symptomatik anemia (menyebabkan kelemahan, pusing dan penurunan berat
badan). Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola
defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan, mengecilnya ukuran feses, dan
komplikasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi. Tumor
pada rektum atau sigmoid bersifat lebih infiltratif pada waktu diagnosis dari leksi proksimal,
maka prognosisnya lebih jelek (Kumar, Contran, & Robbins, 2010).
Menurut Japaries (2013) Kanker usus besar dibagi menajadi dua stadium yaitu :
1. Stadium dini
a. Tanda iritasi usus dan perubahan kebiasaan defekasi : sering buang air besar, diare atau
obstipasi, kadang kala obstipasi dan diare silih berganti, tenesmus, anus turun tegang, sering
terdapat nyeri samar abdomen. Pasien lansia bereaksi tumpul dan lamban, tidak peka
nyeri, kadang kala setelah terjadi perforasi tumor, peritonitis baru merasakan nyeri dan
berobat.
b. Hematokezia : tumor luka ulserasi berdarah, kadang kala merah segar atau merah gelap,
biasanya tidak banyak, intermitan. Jika posisi tumor agak tinggi, darah dan feses becampur
menjadikan feses mirip selai. Kadang kala keluar lendir berdarah.
c. Ileus : ileus merupakan tanda lanjut kanker kolon. Ileus kolon sisi kiri sering ditemukan .
kanker kolon tipe ulseratif atau hiperplstik menginvasi kesekitar dinding usus membuat
lumen usus menyempit hingga ileus, sering berupa ileus mekanik nontotal kronis, mula-mula
timbul perut kembung, rasa tak enak perut intermiten, borborigmi, obstipasi atau feses
menjadi kecil (seperti pensil atau tahi kambing) bahkan tak dapat buang angin atau feses.
Sedangkan ileus akut umumnya disebabkan karsinoma kolon tipe infiltratif. Tidak jarang
terjadi intususepsi dan ileus karena tumor pada pasien lansia, maka pada lansia dengan
intususepsi harus memikirkan kemungkinan karsinoma kolon. Pada ileus akut maupun
kronik, gejala muntah tidak menonjol, bila terdapat muntah, mungkin usus kecil (khususnya
proksimal) sudah terinvasi tumor.
d. Massa abdominal. Ketika tumor tumbuh hingga batas tertentu didaerah abdomen dapat
diraba adanya massa, sering ditemukan pada koon belahan kanan. Pasien lansia umumnya
mengurus, dinding abdomen relatif longgar, massa mudah diraba. Pada awalnya massa
bersifat mobil, setelah menginvasi sekitar menjadi infeksi.
e. Anemia, pengurusan, demam, astenia dan gejala toksik sistemik lain. Karena pertumbuhan
tumor menghabiskan nutrisi tubuh, perdarahan kronis jangka panjang menyebabkan anemia;
infeksi sekunder tumor menyebabkan demam dan gejala toksik.
2. Stadium lanjut
Selain gejala lokal tersebut diatas, dokter harus memperhatikan tumo adalah penyakit
sistemik, pada fase akhir progresi kanker usus besar timbul grjala stadium lanjut yang
sesuai. Misal, invasi luas tumor dalam kavum pelvis menimbulkan nyeri daerah lumbosakra,
iskialgia dan neuralgia obturatoria; ke anterior menginvasi mukosa vagina dan vesika
urinaria menimbulkan perdarhan pervaginam atau hematuria, bila parah dapat timbul fistel
rektovaginal, fistel rektovesikel; obstruksi ureter bilateral menimbulkan anuria, uremia;
tekanan pada retra menimbulkan retensi urin; asites, hambatan saluran limfatik atau tekanan
5
 pada vena iliaka menimbulkan udem tungkai, skrotal, labial; perforasi menimbulkan
peritonitis akut, abses abdomen; metastasis ke paru menimbulkan batuk, nafas memburu,
hemoptisis; metastasis ke otak menyebabkan koma; metastasis tulang menimbulkan nyeri
tulang, pincang dll. Akhirnya dapat timbul kakeksia, kegagalan sistemk (Japaries, 2013)

E. Patofisiologi dan Pathway

Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polip adenoma.
Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di rektum dan
kolon16 sigmoid. Polip tumbuh dengan lambat, sebagian besar tumbuh dalam waktu 5-10 tahun
atau lebih untuk menjadi ganas. Ketika polip membesar, polip membesar di dalam lumen dan
mulai menginvasi dinding usus. Tumor di usus kanan cenderung menjadi tebal dan besar, serta
menyebabkan nekrosis dan ulkus. Sedangkat tumor pada usus kiri bermula sebagai massa kecil
yang menyebabkan ulkus pada suplai darah (Black & Hawks, 2014).
Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih
dalam dari jaringan usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar
dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan dinding luar usus.
Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus,
pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh
perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor.
Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar
regional masih normal. Sel-sel kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem
limpatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal.
“Penyemaian” dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor meluas
melalui serosa atau selama pemotongan pembedahan (Black & Hawks, 2014).
Sebagian besar tumor maligna (minimal 50%) terjadi pada area rektal dan 20–30 % terjadi di
sigmoid dan kolon desending. Kanker kolorektal terutama adenocarcinoma (muncul dari
lapisan epitel usus) sebanyak 95%. Tumor pada kolon asenden lebih banyak ditemukan
daripada pada transversum (dua kali lebih banyak). Tumor bowel maligna menyebar dengan
cara (Black & Hawks, 2014):
a. Menyebar secara langsung pada daerah disekitar tumor secara langsung misalnya ke
abdomen dari kolon transversum. Penyebaran secara langsung juga dapat mengenai bladder,
ureter dan organ reproduksi.
b. Melalui saluran limfa dan hematogen biasanya ke hati, juga bisa mengenai paru-paru, ginjal
dan tulang.
c. Tertanam ke rongga abdomen

6
 Faktor Resiko Kanker Colon

Faktor Genetik Faktor Usia Pola gaya hidup tidak sehat

Kolitis ulsreatif
Penyakit crohn
Merokok Minuman Rendah serat,
Riwayat keluarga Usia >50 beralkohol
menderita daging merah,
tahun
penyakit kanker daging olahan
Radang kronis Zat nikotin
pada usus besar sebagai
sumber Masuk kedalam
Mutasi sel-sel Feses tidak
karsinogen tubuh membentuk
dalam tubuh lembut, menjadi
asetaldehida (zat zat karsinogen
kimia beracun)
Masuk ke
Pembelahan sel dalam saluran
tidak sempurna pernapasan Menumpuk di
Merusak DNA di dalam usus
dalam sel induk

Menuju colon

Mengubah Obstruksi usus,

perilaku sel menempel di
Menumpuk dinding usus
dalam colon

Meningkatkan Perubahan
sel karsinogen abnormal pada
dinding usus

Kanker Kolon

Invasi Jaringan dan efek kompresi tumor

Pasca bedah Kolostomi Perubahan

sementara atau intake nutrisi
permanen
Luka pasca bedah

Asupan nutrisi
MK: Gangguan citra tubuh
Perawatan tidak adekuat
luka tidak
intensif
Kerusakan
jaringan lunak MK: Defisit nutrisi
pasca bedah
Post de entree

Sumber : (Wahyuningsih, 2018 dan

Respon serabut lokal PPNI, 2017)
MK: Resiko Infeksi

7
MK: Nyeri akut
PATHWAY CA COLON
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan kanker kolorektal adalah
sebagai berikut (Sayuti & Nouva, 2018)
a. Pemeriksaan laboratorium klinis
Pemeriksaan laboratorium terhadap karsinoma kolorektal bisa untuk menegakkan
diagnosa maupun monitoring perkembangan atau kekambuhannya. Pemeriksaan terhadap
kanker ini antara lain pemeriksaan darah, Hb, elektrolit, dan pemeriksaan tinja yang
merupakan pemeriksaan rutin. Anemia dan hipokalemia kemungkinan ditemukan oleh
karena adanya perdarahan kecil. Perdarahan tersembunyi dapat dilihat dari pemeriksaan
tinja. Selain pemeriksaan rutin diatas, dalam menegakkan diagnosa karsinoma kolorektal
dilakukan juga skrining CEA (Carcinoma Embrionic Antigen). Carcinoma Embrionic
Antigen merupakan pertanda serum terhadap adanya karsinoma kolon dan rektum.
Carcinoma Embrionic Antigen adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan
sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk
memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke
hepar. Carcinoma Embrionic Antigen terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa
digunakan sebagai skrining kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum,
bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA
berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan adanya
metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor
prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada
monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.
b. Pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi
Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi pada kanker kolorektal adalah terhadap
bahan yang berasal dari tindakan biopsi saat kolonoskopi maupun reseksi usus. Hasil
pemeriksaan ini adalah hasil histopatologi yang merupakan diagnosa definitif. Dari
pemeriksaan histopatologi inilah dapat diperoleh karakteristik berbagai jenis kanker
maupun karsinoma di kolorektal ini.
c. Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan yaitu foto polos abdomen atau
menggunakan kontras. Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double
kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang
berukuran >1 cm. Teknik ini jika digunakan bersama-sama sigmoidoskopi, merupakan
cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak
dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang
pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko
perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika
terdapat kemungkinan perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada
barium enema. Computerised Tomography (CT) scan, Magnetic Resonance Imaging
(MRI), Endoscopic Ultrasound (EUS) merupakan bagian dari teknik pencitraan yang
digunakan untuk evaluasi, staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon, tetapi
teknik ini bukan merupakan skrining tes.
d. Kolonoskopi

8
 Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon
dan rektum. Prosedur kolonoskopi dilakukan saluran pencernaan dengan menggunakan
alat kolonoskopi, yaitu selang lentur berdiameter kurang lebih 1,5 cm dan dilengkapi
dengan kamera. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat
menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan
kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya
sebesar 67%. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol
perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman
dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul
kurang dari 0,2% pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk
mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease, non akut divertikulitis,
sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon dan
neoplasma. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik
kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik,
sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik.
G. Penatalaksanaan
Prinsip tatalaksana kanker kolon pada tabel 2.5 adalah:
(Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015)

Stadium
Stadium 0 (TisN0M0)
Stadium I (T1-2N0M0)
Stadium II (T3N0M0, T4a-bN0M0)
Stadium III (T apapun N1-2 M0)
Stadium IV (T apapun, N apapun, M1)
Terapi
 Eksisi lokal atau polipektomi sederhana
 Reseksi en-bloc segmental untuk lesi yang
tidak memenuhi syarat eksisi lokal
 Wide surgical resection dengan
anastomosis tanpa kemoterapi adjuvan
 Wide surgical resection dengan
anastomosis  Terapi adjuvan setelah
pembedahan pada pasien dengan risiko
tinggi
 Wide surgical resection dengan
anastomosis  Terapi adju
 Reseksi tumor primer pada kasus kanker
kolorektal metastasis yang dapat direseksi
 Kemoterapi sistemik pada kasus kanker
kolorektal dengan metastasis yang tidak
dapat direseksi dan tanpa gejala

H. Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang
pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian yang
komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada
identifikasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dapat diperoleh dari data subyektif
melalui wawancara dan dari data obyektif melalui observasi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (Dinarti & Muryanti, 2017):
a. Pengumpulan Data
9
1) Identitas pasien : Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, tempat tinggal
2) Riwayat penyakit sekarang : Pada pengkajian ini yang perlu dikaji adanya keluhan pada
area abdomen terjadi pembesaran
3) Riwayat penyakit dahulu : Adakah riwayat penyakit dahulu yang diderita pasien dengan
timbulnya kanker kolon.
4) Riwayat penyakit keluarga : Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti
yang dialami pasien, adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis lainnya
5) Riwayat psikososial dan spiritual : Bagaimana hubungan pasien dengan anggota keluarga
yang lain dan lingkungan sekitar sebelum maupun saat sakit, apakah pasien mengalami
kecemasan, rasa sakit, karena penyakit yang dideritanya, dan bagaimana pasien
menggunakan koping mekanisme untuk menyelesaikan masalah yang dihadapinya.
b. Riwayat bio- psiko- sosial- spiritual
1) Pola Nutrisi Bagaimana kebiasaan makan, minum sehari- hari, jenis makanan apa saja
yang sering di konsumsi, makanan yang paling disukai, frekwensi makanannya
2) Pola Eliminasi Kebiasaan BAB, BAK, frekwensi, warna BAB, BAK, adakah keluar darah
atau tidak, keras, lembek, cair ?
3) Pola personal hygiene Kebiasaan dalam pola hidup bersih, mandi, menggunakan sabun
atau tidak, menyikat gigi.
4) Pola istirahat dan tidur Kebiasaan istirahat tidur berapa jam ? Kebiasaan – kebiasaan
sebelum tidur apa saja yang dilakukan?
5) Pola aktivitas dan latihan Kegiatan sehari-hari, olaraga yang sering dilakukan, aktivitas
diluar kegiatan olaraga, misalnya mengurusi urusan adat di kampung dan sekitarnya.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Kebiasaan merokok, mengkonsumsi minum-
minuman keras, ketergantungan dengan obat-obatan ( narkoba ).
7) Hubungan peran Hubungan dengan keluarga harmonis, dengan tetangga, temanteman
sekitar lingkungan rumah, aktif dalam kegiatan adat ?
8) Pola persepsi dan konsep diri Pandangan terhadap image diri pribadi, kecintaan terhadap
keluarga, kebersamaan dengan keluarga.
9) Pola nilai kepercayaan Kepercayaan terhadapTuhan Yang Maha Esa, keyakinan terhadap
agama yang dianut, mengerjakan perintah agama yang di anut dan patuh terhadap perintah
dan larangan-Nya.
10) Pola reproduksi dan seksual Hubungan dengan keluarga harmonis, bahagia, hubungan
dengan keluarga besarnya dan lingkungan sekitar.
c. Riwayat pengkajian nyeri
P : Provokatus paliatif: Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang biasa memperberat dan
mengurangi nyeri ?
Q : QuaLity-quantity: Bagaimana gejala dirasakan, sejauh mana gejala dirasakan ?
R : Region – radiasi: Dimana gejala dirasakan dan apakah gejala yang dirasakan menyebar?
S : Skala – severity: Berapa tingkat keparahan dirasakan?
T : Time: Kapan gejala mulai timbul? Seberapa sering gejala dirasakan?
d. Pemeriksaan fisik 1) Kepala dan leher : Dengan tehnik inspeksi dan palpasi
2) Rambut dan kulit kepala : Pendarahan, pengelupasan, perlukaan, penekanan
3) Telinga : Perlukaan, darah, cairan, bau ?
4) Mata : Perlukaan, pembengkakan, replek pupil, kondisi kelopak mata, adanya benda
asing, skelera putih ?

10
 5) Hidung : Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping, kelainan anatomi akibat trauma ?
6) Mulut : Benda asing, gigi, sianosis, kering ?
7) Bibir : Perlukaan, pendarahan, sianosis, kering ?
8) Rahang : Perlukaan, stabilitas ?
9) Leher : Bendungan vena, deviasi trakea, pembesaran kelenjar tiroid
e. Pemeriksaan dada
1) Inspeksi : Bentuk simetris kanan kiri, inspirasi dan ekspirasi pernapasan, irama, gerakkan
cuping hidung, terdengar suara napas tambahan.
2) Palpasi : Pergerakkan simetris kanan kiri, taktil premitus sama antara kanan kiri dinding
dada.
3) Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan
hepar.
4) Auskultasi : Terdengar adanya suara visikoler di kedua lapisan paru, suara ronchi dan
wheezing
f. Kardiovaskuler
1) Inspeksi: Bentuk dada simetris
2) Palpasi: Frekuensi nadi,
3) Parkusi: Suara pekak
4) Auskultasi: Irama regular, systole/ murmur g. System pencernaan / abdomen
1) Inspeksi : Pada inspeksi perlu diperliatkan, apakah abdomen membuncit atau datar, tapi
perut menonjol atau tidak, lembilikus menonjol atau tidak, apakah ada benjolan benjolan /
massa.
2) Palpasi : Adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa ( tumor, teses) turgor kulit perut
untuk mengetahui derajat bildrasi pasien, apakah tupar teraba, apakah lien teraba?
3) Perkusi : Abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cair akan menimbulkan
suara pekak ( hepar, asites, vesika urinaria, tumor).
4) Auskultasi : Secara peristaltic usus dimana nilai normalnya 5- 35 kali permenit.
h. Pemeriksaan extremitas atas dan bawah meliputi:
1) Warna dan suhu kulit
2) Perabaan nadi distal
3) Depornitas extremitas alus
4) Gerakan extremitas secara aktif dan pasif
5) Gerakan extremitas yang tak wajar adanya krapitasi
6) Derajat nyeri bagian yang cidera
7) Edema tidak ada, jari-jari lengkap dan utuh
8) Reflek patella i. Pemeriksaan pelvis/genitalia
1) Kebersihan, pertumbuhan rambut
2) Kebersihan, pertumbuhan rambut pubis, terpasang kateter, terdapat lesi atau tidak.
I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan
asuhan keperawatan (Dinarti & Yuli Muryanti, 2017). Diagnosa yang mungkin muncul
menurut (PPNI, 2017):

11
 a. Risiko Infeksi dengan faktor resiko dari efek prosedur invasive dan kondisi klinis terkait
dengan kanker (D.0142)
b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek tindakan/ pengobatan (D.0083)
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan (D.0019)
Sumber: (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

J. Intervensi dan Luaran Keperawatan

Intervensi atau perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengatasi
masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaan keperawatan adalah suatu
rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya,
perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien
berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan (Dinarti & Yuli Muryanti, 2017).
a. Risiko infeksi dengan faktor resiko dari efek prosedur invasive dan kondisi klinis terkait
dengan kanker (D.0142)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat infeksi pasien
menurun.
Kriteria hasil:
1. Nyeri menurun
2. Drainase purulent menurun
3. Letargi menurun
4. Kultur urine membaik
5. Kultur area luka membaik
6. Kultur feses membaik
7. Nafsu makan membaik
Intervensi Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
12
 1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.

b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek tindakan/ pengobatan (D.0083)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan citra tubuh pasien
meningkat.
Kriteria hasil:
1. Verbalisasi perasaan negative tentang perubahan tubuh menurun
2. Verbalisasi kekhawatiran pada penolakan atau reaksi orang lain menurun
3. Menyembunyikan baguan tubuh berlebuhan menurun
4. Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik
5. Hubungan social membaik
Intervensi Promosi Citra Tubuh (I.09305)
Observasi
1. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
2. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social
3. Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
Terapeutik
1. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
3. Diskusikan cara mengembangkab harapan citra tubuh secara realistis
4. Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
1. Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
2. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
3. Latih peningkatan penampilan diri

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri pasien
menurun.
Kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
Intervensi Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi respon nyeri non verbal
13
 Terapeutik
1. berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. fasilitasi istirahat dan tidur
3. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu.

d. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan (D.0019)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status nutrisi pasien
meningkat.
Kriteria hasil:
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2. Nyeri abdomen menurun
3. Frekuensi makan membaik
4. Nafsu makan membaik
Intervensi Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi atau intoleran makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Terapeutik
1. Fasilitasi menentukan pedoman diet
2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (missal. Pereda nyeri, antiemetic)
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dannutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Sumber: (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018; Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
14
 K. Daftar Pustaka
American Cancer Society. (2014). Colorectal Cancer Facts & Figures 2014-2016. Atlanta.
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah (8th ed.). Jakarta: Salemba
Emban Patria.
Dinarti, & Muryanti, Y. (2017). Bahan Ajar Keperawatan: Dokumentasi Keperawatan. Kemenkes
RI.
Felix, M. M. dos S., Ferreira, M. B. G., da Cruz, L. F., & Barbosa, M. H. (2019). Relaxation
Therapy with Guided Imagery for Postoperative Pain Management: An Integrative Review.
Pain Management Nursing, 20(1), 3–9. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2017.10.014
Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., … Bray, F. (2015).
Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in
GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. https://doi.org/10.1002/ijc.29210
Garbutt, M. S. J. (2011). Hand hygiene in the OR. OR Nurse, 5(2), 10–12.
https://doi.org/10.1097/01.orn.0000394524.96696.d1
Gruen, D. (2010). Wound healing and nutrition: Going beyond dressings with a balanced care plan.
Journal of the American College of Certified Wound Specialists, 2(3), 46–49.
https://doi.org/10.1016/j.jcws.2010.11.001
Japaries, W. (2013). Buku Ajar Onkologi Klinis (2nd ed.). Jakarta: EGC.
Kemenkes RI. (2019). Faktor Risiko Kanker.
Komite Penanggulangan Kanker Nasional. (2015). Panduan Penatalaksanaan Kanker Kolorektal.
Kemenkes RI.
Kukimoto, Y., Ooe, N., & Ideguchi, N. (2017). The Effects of Massage Therapy on Pain and
Anxiety after Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Management Nursing,
18(6), 378–390. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2017.09.001
Kumar, V., Contran, R. S., & Robbins, S. L. (2010). Buku Ajar Patologi (7th ed.). Jakarta: EGC.
Sayuti, M., & Nouva. (2018). Kanker Kolorektal (2nd ed.). Yayasan Kanker Indonesia.
Simpson, J. C., Bao, X., & Agarwala, A. (2019). Pain Management in Enhanced Recovery after
Surgery (ERAS) Protocols. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 32(2), 121–128.
https://doi.org/10.1055/s-0038-1676477
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
Xiao, H., Liu, H., Liu, J., Zuo, Y., Liu, L., Zhu, H., … Ye, L. (2018). Pain prevalence and pain
management in a Chinese hospital. Medical Science Monitor, 24, 7809–7819.
https://doi.org/10.12659/MSM.912273
Yayasan Kanker Indonesia. (2018). Harapan Terpadu World cancer Day 2018. In Buletin YKI (pp.
1–54).
15
16
 BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 6 April 2021 No. Register : 508987

Jam Pengkajian : 09.45 WIB Tgl. MRS :
Ruang/Kelas : Klinik Bedah

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. B Nama : Tidak Terkaji
Umur :74 thn Umur : Tidak Terkaji
Jenis Kelamin :P Jenis Kelamin : Tidak Terkaji
Agama : Islam Agama : Tidak Terkaji
Pendidikan : Tidak Terkaji Pekerjaan : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji Alamat : Tidak Terkaji
Gol. Darah : Tidak Terkaji Hubungan dengan Klien : Tidak Terkaji
Alamat : Gedangan

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan terdapat luka basah pada bekas operasi laparotomy dan ileocolostomy

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengeluh mual, nyeri bekas operasi (telah dilakukan operasi defec abdomen), badan
lemas, makan minum menurun dan tampak kemerahan di sekeliling luka
P : Klien mengatakan nyeri.
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : Klien mengatakan nyeri pada area luka post op haparotomy dan ileocolostomy.
S : Klien mengatakan skala nyeri 4 menggunakan skala nyeri numerik.
T : Klien mengatakan nyerinya hilang timbul.

17
III. DIAGNOSA MEDIS
Ca Colon dengan post laparotomy dan ileocolostomy

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien telah mengalami post laparotomy dan ileocolostomy tanggal 3 April 2021

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak terdapat riwayat kesehatan yang lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun penyakit menurun

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum

nutrisi dan cairan (Makan dan
Jumlah : makan dan minum Jumlah : tidak terkaji
Minum )
menurun, tidak dapat
Jenis :
menghabiskan satu porsi
makanan - Nasi :
- Lauk :
Jenis :
- Sayur :
- Nasi : - Minum/Infus :
- Lauk : Pantangan :
- Sayur :
Kesulitan Makan / Minum :
- Minum :
Pantangan :
Kesulitan Makan / Minum : Usaha Mengatasi kesulitan :
Saat mengunyah makanan
keras terasa sakit pada rahang
Usaha Mengatasi kesulitan :

18
Pola Eliminasi BAK dan BAB pasien lancar Tidak terkaji
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau,

Konsistensi, Masalah, Cara
Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur Tidur pasien tidak nyaman Tidak terkaji

dikarenakan pasien merasa
- Jumlah/Waktu
nyeri di bagian bekas operasi
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Apakah mudah terbanguan
- Jika terbangun berapa
menit bisa tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien mandi 2 hari sekali, Tidak terkaji
mencuci rambut dalam 1
- Frekuensi mandi
minggu 3 kali, menggosok gigi
- Frekuensi Mencuci rambut
3 x sehari, keadaan kuku pasien
- Frekuensi Gosok gigi
bersih dan tidak panjang
- Keadaan kuku
- Melakukan mandiri/
dibantu
Aktivitas Lain Melakukan Suatu kegiatan Tidak terkaji
pasien dibantu dikarenakan
Aktivitas apa yang dilakukan
pasien menggunakan kursi roda
klien untuk mengisi waktu
luang ?

2. Riwayat Psikologi
Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain sangat baik dan lancer serta
menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat. Orang yang paling dekat dengan pasien
adalah anaknya.

19
 3. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan interaksi dengan orang lain baik dan tidak ada masalah. Reaksi saat
interaksi dengan pasien kooperatif ddan tidak ada gangguan konsep diri

4. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit pasien sering untuk beribadah namun sejak sakit beliau jarang melakukannya

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : px mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
B. Identitas diri : px mengatakan dirinya seorang perempuan dengan usia 74 tahun
C. Peran : px mengatakan di rumah dirinya berperan sebagai seorang nenek
D. Ideal diri : px mengatakan berharap kondisinya segera membaik agar dapat kembali
beraktivitas seperti biasanya
E. Harga diri : px mengatakan merasa sedih dan gelisah dengan kondisinya saat ini karena
tidak dapat beraktivitas seperti sebelumnya

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 6/4/2021)

A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT PENGKAJIAN
TD: 96/64
N:74
S: 36,2°C
RR: 20x/mnt

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( - ), peradangan (
- ), luka( - ), benjolan ( - ), Bulu mata tidak rontok, Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (isokor)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan tidak). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
c. Mulut

20
 Amati bibir : lesi ( - ), Bibir pecah (- ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran
(- ), Gigi palsu (- ), Gingivitis ( - ), Warna lidah merah muda Perdarahan (- ) dan abses (- ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),
peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa membran tympany
amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
e. Keluhan lain: tidak ada keluhan

1. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (- ).
Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - )
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( -
), massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
c. Keluhan lain: tidak ada keluhan

2. Pemeriksaan Thoraks/dada Tidak Terkaji

a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest )
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis) Tidak terkaji
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( - )
Keluhan lain terkait dengan paru: Tidak ada keluhan
3. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( - ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)

21
 Terdapat luka laparotomy bagian region iliaka kanan dengan luka jahitan kira kira
panjangnya kurang lebih 6 cm dan pada luka ileocolostomy pada region iliaka kiri dengan
terpasang colostomy. Pada area yang terpasang colostomy didapatkan kemerahan di sekitar
colostomy.
PALPASI: terdapat nyeri tekan saat melakukan perawatan luka pada area operasi
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : terdapat nyeri saat dilakukan rawat
luka dan terdapat luka bekas operasi pada perut pasien sebelah kanan dan kiri

4. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Keluhan: aktivitas terbatasi di karenakan terdapat luka bekas operasi laparotomy dan
ileocolostomi dan jika aktivitas dibantu.

5. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Palpasi : Tekstur (kasar ), Turgor/Kelenturan(jelek) karena sudah tua, Struktur (keriput),
nyeri tekan ( - )
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), rontok (-), warna hitam bercampur putih
(beruban)
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : kebersihan kuku terjaga

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
Rawat luka pada post op laparotomy dan ileocolostomy
TTD PERAWAT

( Aprisandy Dwinensevi )

22
 B. Analisa data
ANALISA DATA PASIEN Ny. B POST LAPARATOMOY DAN ILEOCOLOSTOMY
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA COLON DI RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

DATA MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN

DS: pasien mengatakan Agen pencedera Nyeri akut Nyeri akut

mengeluh nyeri pada bekas fisik berhubungan dengan
operasi laparotomy dan agen pencedera fisik
ileocolostomi pada tanggal (D.0077)
3 April 2021
Do:
-Pasien tampak meringis
-pasien tampak kesulitan
untuk tidur
-nafsu makan pasien
tampak berubah, tidak
adapat mengahbiskan 1
porsi makanan
Ds: - Faktor resiko efek Risiko infeksi Resiko infeksi
prosedur invasif dengan faktor resiko
Do:
efek prosedur
-pasien tampak nyeri invasive (D.0142)

-terdapat luka bekas operasi

laparotomy dan
ileocolostomi tanggal 3
April 2021
-di sekitar luka tampak
kemerahan

C. Diagnosa Keperawatan
23
Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:
1. Resiko infeksi dengan faktor resiko efek prosedur invasive (D.0142)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

24
 D. Luaran Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

Tujuan dan kriteria Hari/ Hari/

Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
hasil tgl tgl
Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Observasi S:
Risiko infeksi d.d
efek prosedur intervensi (I. 14539) a. Memonitor tanda dan - Klien mengatakan
invasive (D.0142) keperawatan, maka Observasi gejala infeksi lokal dan masih nyeri pada
luka bekas operasi
tingkat infeksi a. Monitor tanda dan gejala sistemik laparotomy dan
menurun dengan infeksi lokal dan sistemik ileocolostomy.
kriteria hasil
Terapeutik O:
(L. 14137) :
Terapeutik b. Memberikan perawatan
a. Kemerahan - Pada pinggiran
b. Berikan perawatan kulit kulit pada area luka luka masih
menurun
pada area luka tampak
c. Mencuci tangan sebelum kemerahan
b. Nyeri menurun
c. Cuci tangan sebelum dan dan setelah kontak dengan - Nyeri
setelah kontak dengan pasien dan lingkungan A : Masalah belum
pasien dan lingkungan pasien teratasi
pasien
d. Mempertahankan tehnik
P : Lanjutkan intervensi
d. Pertahankan tehnik aspetik
aspetik

Edukasi
Edukasi e. Menjelaskan tanda dan
e. Jelaskan tanda dan gelaja gelaja infeksi
infeksi
f. Mengajarkan cara
f. Ajarkan cara memeriksa memeriksa kondisi luka
kondisi luka operasi operasi

22
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
Nyeri akut b.d
agen pencedera intrevensi Observasi
fisik (D.0077) keperawatan, maka 1. Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri karakteristik, durasi,
menurun dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
a. Keluhan nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
menurun
3. Identifikasi respon nyeri
b. Meringis
non verbal
menurun
4. Identifikasi faktor yang
c. Gelisah menurun
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
5. Berikan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
7. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
5. Memberikan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
6. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
7. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
8. Mengajarkan tehnik non
farmakologis untuk
S:
P : Klien mengatakan
nyeri.
Q : Klien mengatakan
nyeri seperti disayat
benda tajam (perih) dan
ditusuk-tusuk.
R : Klien mengatakan
nyeri pada area luka post
op haparotomy dan
ileocolostomy.
S : Klien mengatakan
skala nyeri 4
menggunakan skala nyeri
numerik.
T : Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul.
O : Klien masih tampak
meringis saat dilakukan
rawat luka dengan skala
nyeri 4.
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
23
8. Ajarkan tehnik non mengurangi rasa nyeri
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

24
 BAB III INTERVENSI KEPERAWATAN (EBN)

A. Masalah Keperawatan
1. Resiko infeksi
2. Nyeri akut
B. Intervensi Keperawatan
1. Resiko infeksi
a. Infection Control: Hand hygiene in the OR: Using evidence-based practices
Berisikan tentang mengontrol infeksi dengan cara cuci tangan dengan menggunakan
sabun dan air dapat mendekontaminasi dan mengurangi transmisi virus dan bakteri dan
menurut AORN mengatakan sabun dan air, antiseptic dan air, atau antiseptic hand rub
dapat digunakan jika tangan tidak terlalu terlihat kotor (Garbutt, 2011).
b. Wound Healing and Nutrition: Going Beyond Dressings With a Balanced Care Plan
Jurnal tersebut menjelaskan tentang penyembuhan luka menggunakan dressing yang pas
untuk luka pada pasien dan asupan nutrisi untuk penyembuhan luka serta untuk
menghindari terjadinya infeksi pada luka (Gruen, 2010).
c.
1. Nyeri akut
a. Pain Management in Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Protocols
Jurnal dengan judul tersebut berisikan tindakan manajemen nyeri dengan menggunakan obat
analgesic setelah dilakukannya operasi (Simpson, Bao, & Agarwala, 2019).
b. Pain Prevalence and Pain Management in a Chinese Hospital
Jurnal tersebut menjelaskan tentang observasi pasien dengan cara memberikan kuesioner
kepada pasien tentang data demografis pasien (jenis kelamin, usia, status menikah, alamat,
tingkat pendidikan, dan pekerjaan), lokasi dan durasi rasa sakit, pengkajian skala nyeri,
pengkajian intensitas nyeri harian (0 – 100 skala analog visual) dan managemen rasa sakit
(Xiao et al., 2018).
c. Relaxation Therapy with Guided Imagery for Postoperative Pain Management: An
Integrative Review
Jurnal yang menjelaskan tentang pemberian teknik nonfarmakologi menggunakan guided
imagery untuk mengurangi nyeri setelah dilakukan operasi (Felix, Ferreira, da Cruz, &
Barbosa, 2019).
d. The Effects of Massage Therapy on Pain and Anxiety after Surgery: A Systematic Review
and Meta-Analysis
Jurnal tersebut menjelaskan tentang terapy massage yang dilakukan untuk mengurangi
rasa nyeri serta kelelahan setelah dilakukannya operasi (Kukimoto, Ooe, & Ideguchi,
2017).
e.
C. Daftar Pustaka
Felix, M. M. dos S., Ferreira, M. B. G., da Cruz, L. F., & Barbosa, M. H. (2019). Relaxation
Therapy with Guided Imagery for Postoperative Pain Management: An Integrative Review.
Pain Management Nursing, 20(1), 3–9. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2017.10.014
Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., … Bray, F. (2015).
25
 Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in
GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. https://doi.org/10.1002/ijc.29210
Garbutt, M. S. J. (2011). Hand hygiene in the OR. OR Nurse, 5(2), 10–12.
https://doi.org/10.1097/01.orn.0000394524.96696.d1
Gruen, D. (2010). Wound healing and nutrition: Going beyond dressings with a balanced care plan.
Journal of the American College of Certified Wound Specialists, 2(3), 46–49.
https://doi.org/10.1016/j.jcws.2010.11.001
Kukimoto, Y., Ooe, N., & Ideguchi, N. (2017). The Effects of Massage Therapy on Pain and
Anxiety after Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Management Nursing,
18(6), 378–390. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2017.09.001
Simpson, J. C., Bao, X., & Agarwala, A. (2019). Pain Management in Enhanced Recovery after
Surgery (ERAS) Protocols. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 32(2), 121–128.
Xiao, H., Liu, H., Liu, J., Zuo, Y., Liu, L., Zhu, H., … Ye, L. (2018). Pain prevalence and pain
management in a Chinese hospital. Medical Science Monitor, 24, 7809–7819.
https://doi.org/10.12659/MSM.912273

26