LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN ABORTUS INKOMPLETUS PADA NY. W
DI RUANG PARIKESIT RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

DISUSUN OLEH :
YUNI RATNASARI
P1337420919034

PROGRAM STUDI SARJANAN TERAPAN KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN - POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SEMARANG
2019
 BAB II
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa: Yuni Ratnasari Tgl Pengkajian/Jam : 13-01-2020/ 22:00

NIM : P1337420919039 Ruang/RS: Parikesit / RSUD K.R.M.T

Wongsonegoro

I. Biodata
A. Data Umum Klien
Initial Klien : Ny. W
Usia : 30 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Purwodadi, Semarang, Jawa Tengah
Biodata Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 27 tahun
Alamat : Purwodadi, Semarang, Jawa Tengah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien: Adik

II. Riwayat Keperawatan

A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan darah masih keluar dan nyeri perut bagian bawah
B. Riwayat Keperawatan Sekarang
 Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir + keluar jaringan terus
menerus seperti haid dan semakin banyak. Lalu pasien dibawa ke IGD jam
19.30. di IGD dilakukan pemeriksaan dalam teraba tangan di vulva, VT
lengkap, teraba tangan. TFU setinggi pusat, leopold nya tidak teraba. Setelah
itu bayi dan plasenta lahir spontan jam 20.10. Berat badan bayi ±200 gram,
Panjang 20 cm. Pasien mengatakan pernah terjatuh dikamar mandi pada
kehamilan ini. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sebelum masuk
rumah sakit. Dan pasien rencana Curretase tanggal 14/01/2020 jam 10.00
dan post Curretase pasien mengeluh nyeri dibagian perut bagian bawah.
Oleh bidan IGD dilakukan pemeriksaan yaitu pemeriksaan tanda tanda vital
dengan hasil tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 85 x/menit, suhu 36,3ºC,
pernapasan 18 x/menit. Dari hasil pengkajian pasien dengan G2P1A0
mengalami perdarahan ±50 cc pada jalan lahir. Selanjutnya diberikan terapi
cairan infus RL 20 tpm. Kemudian pasien dipindahkan keruang rawat inap
Parikesit RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.
C. Riwayat Keperawatan yang lalu
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua. Pasien juga
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM. Pasien
mengatakan pernah terjatuh di kamar mandi. Tidak memiliki riwayat pernah
operasi, riwayat alergi.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki keluarga dengan penyakit kongenital.
E. Riwayat Menstruasi
1) Haid pertama : Umur 13 tahun
2) Teratur/ Tidak teratur : Teratur
3) Siklus : 28 hari
4) Lamanya : 7 hari
5) Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
6) Sifat Darah : Menggumpal
7) Dismenorhea : Ya
F. Riwayat Ginekologi
 1) Riwayat KB
Jenis KB yang digunakan sebelum hamil : Pasien mengatakan tidak
pernah memakai KB sebelumnya
Masalah yang terjadi : Pasien mengatakan sulit mendapat keturunan
oleh sebab itu tidak memakai KB.
G. Riwayat Obstetri
1) Status Obstetri : G2 P1 A0 Hamil 17 minggu
2) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong JK/ BB bayi Kondisi
partus partus persalinan persalinan bayi

2009 Klinik Aterm Spontan Bidan Laki-laki / sehat

3500 gram
Kehamilan
ini

3) Riwayat kehamilan saat ini :

Pada masa kehamilan saat ini, pasien mengatakan mengalami keluhan
seperti mual dan muntah, sehingga mengganggu pola makan atau aktivitas
klien sehari-hari.
- HPHT : lupa HPL : 07 Juni 2020 (USG)
- BB Sebelum Hamil: 56 Kg TD sebelum hamil: 120/80mmHg
- BB Ketika Hamil: 58 Kg
H. Pola Kesehatan
1) Pola Nutrisi dan Cairan :
Selama dirawat klien makan 3x sehari sesuai porsi yang diberikan
dari rumah sakit dan menghabiskan porsi yang diberikan.

2) Pola Eliminasi
a. BAB : 1 kali/hari
Konsistensi: lunak
Warna : cokelat
 b. BAK : 4-5 kali/ hari
Jumlah : ± 800 cc/hari
Warna : kuning
Bau : khas amonik
3) Pola Aktivitas dan Latihan :
Pasien mengatakan bahwa pada saat dirawat seperti saat ini pasien
tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum
dirawat. Yang dilakukan pasien yaitu makan dan minum di tempat
tidur dan meningkatkan istirahat.
4) Pola Istirahat dan Kenyamanan
Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan istirahatnya. Pasien
dapat tidur 8 jam/hari dengan jam tidak menentu.
5) Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan
Pasien mengatakan sejak hamil tidak mampu beraktivitas terlalu
berat karena mudah merasa lelah. Pada kehamilan sekarang pasien
mengalami mual dan muntah.

III. Riwayat Psikososial

1) Penerimaan terhadap kehamilan : Pasien mengatakan menerima
kehamilan nya saat ini. Kehamilannya merupakan kehamilan yang
direncanakan bersama suaminya.
2) Rencana perawatan bayi : Pasien mengatakan akan merawat
bayinya sendiri.
3) Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan
persalinan :
- Senam hamil : Pasien mengatakan mengerti bahwa senam
hamil baik untuk ibu hamil.
- Nutrisi ibu hamil : Pasien mengatakan mengerti bahwa ibu
hamil memerlukan nutrisi yang baik demi pertumbuhan janin.
Pasien rutin mengkonsumsi susu khusus ibu hamil.
 - Menyusui : Pasien mengatakan mengerti tentang cara
menyusui dan fungsi Inisiasi Menyusui Dini (IMD).
- Manajemen nyeri persalinan : Pasien mengatakan sanggup dan
mengerti cara melakukan manajemen nyeri persalinan
nonfarmakologis yaitu teknik bernafas yang efektif.
- Tanda-tanda dan proses persalinan : Pasien mengatakan
mengerti tanda-tanda proses persalinan. Pasien mampu
menyebutkan tanda-tanda persalinan seperti merasakan nyeri
punggung, sakit perut atau kram, keluar lendir kental bercampur
darah dari vagina, air ketuban pecah dsb.

IV. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital
1. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
2. Kesadaran : Composmentis, Ny.W memiliki respon yang baik
dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Nilai GCS
Ny.W adalah E: 4 , V: 5, M: 6
3. BB : 58 kg
4. TB : 155 cm
5. Nadi : 86 x/menit
6. Pernafasan : 20 x/menit
7. TD : 110/80 mmHg
8. Suhu : 36,5˚C
2) Pengkajian nyeri
P : nyeri muncul/ bertambah saat pasien beraktifitas
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri terasa di perut bawah
S : skala nyeri yang dirasakan 3
T: nyeri hilang timbul
3) Kepala
- Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
4) Dada
- Inspeksi : Dada simetris, bentuk datar, kosta tidak menonjol,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan
- Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan
dada kiri. Tactile fremitus untuk membandingkan bagian mana
yang lebih bergetar atau kurang bergetar. Pemadatan jaringan baru
(keganasan) akan terasa lebih bergetar dan kurang bergetar bila
adanya pleural effusion.
- Perkusi : Melakukan ketukan menggunakan jari pada dinding
thoraks menghasilkan suara sonor. Sonor adalah suara bunyi paru
yang normal, pada paru-paru merupakan organ yang memiliki
ruang udara sehingga menghasilkan suara sonor.
- Auskultasi : Terdengar suara vesikuler pada kedua lapang paru.
Suara vesikuler terdengar disemua lapag paru yang normal.
Bersifat halus, nada rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.
Tidak ada suara nafas tambahan.
5) Perut
- Leopod I-IV tidak dapat diperiksa.
- Ada nyeri tekan pada perut bagian bawah
6) Perineum dan Genitalia
PVP berwarna merah, tidak ada varises, tidak ada bekas luka, tidak
ada odema dan benjolan, bersih, dan tidak ada hemoroid.
Vulva/vagina membuka, perdarahan ±50cc.
7) Ektremitas
a. Atas
Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edema, turgor
baik, akral hangat, tidak terdapat sianosis, Kekuatan otot tangan
kanan dan kiri 5.
b. Bawah
 Simetris, tidak ada edema, turgor baik, akral hangat, tidak terdapat
sianosis. Kekuatan otot kaki kanan dan kiri 5.
8) Kulit : Kulit berwarna sawo matang, CRT < 2 detik
V. Pemeriksaan Penunjang
1. USG Obsgyn, tanggal 13 Januari 2020
Uterus : tampak struktur 1 GS, dinding ireguler, tak tampak janin
didalamnya. GS berada di regio serviks --> low-lying GS.
Ostium uteri eksternum tampak sedikit membuka.
Tak tampak cairan pada cavum Douglas.
Adneksatak tampak massa.
-----> Abortus Inkomplit DD : PPV ±50cc

2. Pemeriksaaan laboratorium
Hari : Senin Tanggal : 13 Januari 2020

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 11.5 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 17,2 10^3/uL 3.6 – 11
Trombosit 391 10^3/dL 150 – 440
Hematokrit 33,00 % 35 – 47
Eritrosit 3,63 10^6/uL 3.8 – 5.2
Gula darah Sewaktu 105 Mg/Dl 70-110
Kalium 3,90 Mmol 3,50-5,00
Natrium 134,0 Mmol 135-147
Kalsium 1,22 Mmol 1,00-1,15
Golongan Darah B
HbSAg Negatif Negative
VI. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini :
1. Infus RL: 20 tpm
2. Oxytosin drip 1 ampul
3. Amoxilin 3 x 500mg
4. Asam mefenamat 3x500mg
5. Metergin 3x1
6. Etabion 1x1
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah

keperawatan
1. 13/01/2020 Data Subjektif : Kontraksi Nyeri Akut
22.00 WIB Pasien mengatakan : uterus, post
- Nyeri pada perut bagian bawah kuretase
- Tidak nyaman dengan
keadaannya sekarang
- Pada pengkajian nyeri, klien
mengatakan :
P : nyeri muncul/ bertambah
saat pasien beraktifitas
Q : terasa seperti disayat-sayat
R : nyeri terasa di perut bawah
S : skala nyeri yang dirasakan 3
T: nyeri hilang timbul

Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak kesulitan
bergerak
- Skala nyeri 3
- TD : 100/70
- N : 86 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,5˚C
 2. 13/01/2020 Data subjektif: Perdarahan Resiko infeksi
22.00 WIB Pasien mengatakan pedarahan pervaginam,
sejak dari rumah post kuretase
Pasien mengatakan memiliki
riwayat jatuh dikamar mandi pada
kehamilan
Pasien mengatakan bayi+plasenta
keluar saat di IGD
Data objektif:
PPV sekitar 50 cc
Klien tampak lemah
Rencana Kuretase tanggal
14/01/2020 jam 10.00WIB
TD: 110/80 mmHg
N: 86x/menit
S: 36,5 C

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi uterus, post kuretase
b. Resiko infeksi berhubungan dengan Perdarahan pervaginam, post kuretase
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Perawatan

Keperawatan Nursing Out Come (NOC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 2x24
dengan kontraksi jam diharapkan nyeri
uterus, post hilang/ berkurang dengan
kuretase kriteria hasil:
- Mengenali kapan nyeri
terjadi
- Menggambarkan faktor
penyebab
- Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa
analgesik
- Melaporkan nyeri
terkontrol
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
- TTV dalam batas normal
(TD : 90/60-120/80
mmHg, nadi : 60-100
x/menit, RR : 16-20x
menit, suhu : 36,1-37,2oC)
2. Setelah dilakukan tindakan - Kaji keadaan luka
Resiko infeksi keperawatan selama 2x24 - Observasi tanda infeksi
berhubungan jam diharapkan masalah
- Pantau TTV dan kadar leukosit
infeksi tidak muncul dengan
dengan Perdarahan KH :
Nursing Intervention
Classification (NIC)
Manajemen Nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
- Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
- Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi : Teknik nafas
dalam
- Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgesik: Asmet
pervaginam, post - Tidak terdapat tanda - Lakukan vulva higine /
infeksi
kuretase perawatan luka
- Suhu tubuh normal
- Leukosit normal - Kolaborasi dalam pemberian
obat
- Berikan pendkes: vulva hygiene
dan nutrisi ibu nifas
- Tingkatkan intake nutrisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Ttd
Hari, Tgl Jam Implementasi Respon
Keperawatan
Senin, 13 22.00 Nyeri akut b.d - Melakukan pengkajian nyeri DS :
Januari 2020 agen cidera komprehensif yang meliputi Klien mengatakan :
biologis lokasi, karakteristik, P : nyeri muncul/ bertambah saat pasien
onset/durasi, frekuensi, melakukan aktirfitas
kualitas, intensitas atau Q : nyeri terasa seperti disayat-sayat
beratnya nyeri dan faktor R : nyeri terasa di perut bawah
pencetus. S : skala nyeri yang dirasakan 3
T: nyeri hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
- TD : 110/80
- N : 110 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,5˚C
22.10 - Mengobservasi adanya
petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
22.15 - Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan;
kebisingan & pencahayaan,
menutup tirai.
22.20 - Menganjurkan klien untuk
puasa sebelum kuretase
selamma 6 jam
23.45 - Memasang cairan infus RL
drip oxytosin 1 ampul
DS : -
DO :
Klien tampak meringis
DS :
Klien mengatakan nyaman dengan
suasana lingkungan
DO :
Klien tampak tenang setelah tirai RS
ditutup
DS: klien mengatakan besok dia akan
puasa selama 6 jam sebelum kuretase
DS: klien mengatakan mengerti
24.50 - Mendukung istirahat/tidur DS :
yang adekuat untuk membantu Klien mengatakan cukup istirahat selama
penurunan nyeri : Sarankan di rawat
pasien istirahat yang cukup ±6 DO :-
jam/hari

05.00 - Monitor TTV selama kehamilan

DO : - Klien tampak lemah

- TD : 120/80
- N : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,7˚C
Rabu, 08.15 Nyeri akut b.d - Melakukan pengkajian nyeri DS :
15 Januari post curetase secara komperehensif Klien mengatakan :
2020 Resiko infeksi P : nyeri muncul/ bertambah saat pasien
b.d post curetase melakukan aktirfitas
Q : nyeri terasa seperti disayat-sayat
R : nyeri terasa di perut bawah
S : skala nyeri yang dirasakan 2
T: nyeri hilang timbul
DS : Klien mengatakan mengerti teknik
- Mengajarkan teknik non
08.30 genggam jari yang telah diajarkan dan
farmakologi untuk mengurangi
mau mempraktekkannya
nyeri: relaksasi genggam jari
DS: klien mengatakan belum ada tanda-
- Menganjurkan kepada klien
08.40 tanda infeksi
melaporkan apabila terdapat
DO: PPV : 50 cc
REEDA

08.50 - Memberikan pendkes kepada DS: klien mengatakan paham tentang

klien tentang vulva hygiene kesehata reproduksi

dan kesehatan reproduksi

DO: klien tampak antusisas
 12.00 - Memberikan obat amoxilin DO: amoxilin antibiotic, asmef analgetik,
500 mg, asam mefenamat 500 methergine mengurangi pendarahan
mg, injeksi methergine 1 amp
(14.00 WIB)

12.10 - Memonitor tekanan darah, DO :

nadi, suhu dan pernapasan - TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- RR : 21 x/menit
- Suhu : 36,6oC
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Diagnosa
Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) TTD
Kep
13 Januari 2020 1&2 S:
23.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri
berkurang dibandingkan
sebelumnya
- Pasien mengatakan masih keluar
darah dari jalan lahir
O:
- Kesadaran compos mentis
- Klien tampak lemah
- TD : 120/80
- N : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,7˚C
- Skala nyeri 3
- PPV: 50 cc

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Relaksasi genggam jari
Rencana kuretase tanggal
14/01/2020
15 Januari 2020 1&2 S : - Pasien mengatakan nyeri
12.20 WIB dibagian perut bagian bawah
- Pasien mengatakan darah
yang keluar dari vagina
sudah berkurang
O : - Klien tampak meringis
 - PVP berwarna merah
kecoklatan sekitar 30cc
- Tidak tampak tanda-tanda
infeksi
- Skala nyeri :2
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- RR : 21 x/menit
- Suhu : 36,6oC

A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
Masalah resiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan intervensi klien