ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn. H DENGAN KASUS LUKA BAKAR

Dosen Pembimbing : Henny Pongantung, Ns.,MSN.,DN.Sc

Di Susun Oleh :
Safira Risky Monika Septyana

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STELLA MARIS MAKASSAR
2020

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 1

 Kasus
Tuan H berusia 40 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan tubuh bagian bawah tuan H terbakar
saat istri pasien hendak mengangkat barang daganggannya. Tubuh bagian bawah tuan H mengenai
tumpahan air kuah bakso yang baru saja di angakat oleh istrinya dari atas kompor. Seketika itu
tuan H merasa Tubuh bagian bawahnya dari perut sampai ke ujung kaki mengalami kepanasan dan
setelah 2 jam kemudian timbul cairan yang mengembang diatas permukaan kulit dengan warna
kehitaman dan sebagian perut dan bagian betis tuan H terkelupas kulitnya dan mengeluarkan
cairan putih serta darah. Pada saat kejadian keluarga tuan H memberikan odol pada bagian yang
tersiram kuah bakso yang panas serta menutupnya pada handuk yag telah dibasahkan. Setelah 3
jam kemudian tuan H merasa lemas dan merasa nyeri dan sesak, lalu keluarga membawa tuan H
kerumah sakit. pada hasil pengkajian didapat kan GCS: 15, TD: 90/70 mmHg, N:118kali/menit, P:
27kali/menit S:38 derajad, BB:65 kg. pada pasien ditemukan adanya bulla disekitar area, paha,
betis dan abdomen bawah dan tampak diselingi luka dengan warna merah pucat. Tampak luas
luka bakar regio abdomen bawah 4,5 %, pada regio kaki kanan dan kiri masing-masing 18% serta
pada bagian genitalia 1 %. Total luas luka bakar 41.5 %. Dari hasil pemeriksaan lab didapatkan
Hb: 11 g/dL, WBC: 103/l, kalium: 7 mmol/L, GDS: 151 mg/dL.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 2

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 3
 Jl. MAIPA NO.19
MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Safira Risky Monika NIM: NS2014901129

Unit : ruang perawatan BIIb Autoanamnese:

Kamar : 519 Alloanamnese : 
Tanggal masuk RS : 23 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 24 Agustus 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. H
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 2 anak (2 laki-laki)
Agama/ suku : Kristen protestan / Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang Bakso
Alamat rumah : Jln. Daeng Tompo No. 35A
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. F
Umur : 36 thn
Alamat : Jln. Daeng Tompo No. 35A
Hubungan dengan pasien : Istri

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : Nyeri karena luka bakar
Saat pengkajian : Nyeri karena luka bakar
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 4
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: pasien tampak sakit sedang. Pasien terbaring lemah ditempat tidur, tampak
ekspresi wajah pasien pucat dan gelisah, tampak pasien terpasang infus RL 4.980 cc
disebelah kiri, dengan faktor tetes 207 tetes/menit dan tampak terpasang katater dengan
jumlah 200cc. Tampak luka pada ektermitas gerak bawah dengan persentase total luka
bakar 41.5% dari luas permukaan tubuh yang terbakar. Tampak pasien meringis kesakitan
dengan skala nyeri 7.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif):
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata :4
Jumlah: 15
Kesimpulan : pasien tidak koma atau kesadaran penuh
2. Tekanan darah : 90/70 mmHg
MAP : 83,3 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
3. Suhu : 380C di Oral  Axilla Rectal
4. Pernapasan: 27x/menit
Irama : Teratur Bradipnea  Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis :  Dada Perut

5. Nadi : 118x/menit
Irama : Teratur Bradikardi  Takikardi

 Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 28 cm
2. Tinggi badan : 175 cm
3. Berat badan : 60 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 19,1
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 5
 Kesimpulan : Tampak status gizi pasien normal

D. GENOGRAM

40

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Garis keluarga
: Pasien : Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Keluarga pasien mengatakan
pasien jarang berolahraga. Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai penjual
bakso keliling. Kluarga pasien mengatakan pasien bekerja dari pagi sampai sore hari.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit menular atau turunan dari
keluarga. Keluarga pasien mengatakan jika sakit pasien hanya mengonsumsi obat yang
di belinya di warung-warung sebelah rumahnya dan tidak pernah mengontrolkan
kesehatnnya di tepat pelayanan kesehatan.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Nyeri pada abdomen bagian bawah dan ektermitas bawah
b) Riwayat keluhan utama :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 6

 Keluarga pasien mengatakan pagi hari pasien hendak mempersiapkan barang
dagangannya. Keluarga pasien mengatakan tiba-tiba pasien terkena tumpahan kuah
bakso yang baru saja dimasak istrinya dalam panci besar. Keluarga pasien
mengatakan setelah kejadian itu pasien di oleskan odol pada bagian kaki dan perut
yang melepu. Keluarga pasien mengatakan pasien di beri minum air sebanyak 2
gelas dan dikompres dengan handuk basah pada bagian yang tersiran air panas.
Keluarga pasien mengatakan setelah beberpa jam kemudian timbul kulit melepu
yang berisi air dengan warna kulit sedikit kemerahan dan adanya cairan bening
serta darah dari area yang luka. Keluarga pasien mengatakan pasien megeluh perih
dan nyeri pada bagian ektermitas bawah kemudian keluarga pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke rumah sakit.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit menular ataupun
keturunan dari keluarga.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan kalau keluarganya tidak ada yang pernah masuk rumah sakit
dengan penyakit sepeti ini.
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : rambut tampak bersih dan tambak adanya rambut
putih(uban)
b) Kulit kepala : Tampak kulit kepala bersih
c) Kebersihan kulit :Tampak kulit bersih dan adanya bulla serta lesi pada bagian
perut dan kaki.
d) Higiene rongga mulut : aroma mulut berbau
e) Kebersihan genetalia : tampak genitalia kemerahan
f) Kebersihan anus :-

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan menu
nasi, ikan, tempe, tahu, dan syur dengan porsi 1 piring dan selalu dihabiskan. pasien
mengatakan biasa minum 6 sampai 10 gelas dengan ukuran 250ml perhari.
2. Keadaan sejak sakit :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 7

 Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan,
pasien tidak dapat menghabiskan seporsi piring makanan. Keluarga pasien
mengatakan pasien suka mual-mual dan muntah dengan frekuensi muntah 1-2 kali
dalam sehari konsistensi cair atau makanan yang telah dimakan. Keluarga pasien
mengatakan pasien selalu merasa haus dan pasien merasakan nyeri pada perut dan
kakinya.
3. Observasi :
Tampak pasien lemas dan tampak juga makanan pasien tidak habis.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak bersih dan tampak adanya rambut putih(uban)
b) Hidrasi kulit : Finger print kembali > 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : tidak tampak edema/ tampak anemis
d) Sclera : tampak tidak ikterik
e) Higiene rongga mulut : Radang mulut tampak bersih tidak tidak ada radang
mukosa, gigi pasien masi lengkap, tidak tampak adanya caries gigi dan karang gigi,
lidah tampak bersih.
f) Kemampuan mengunyah keras : tampak pasien mampu mengunyah keras
g) Lidah : Tampak lidah kotor
h) Pharing : Tidak tampak adanya peradangan atau sekret
i) Kelenjar getah bening : Tidak tampak dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
j) Kelenjar parotis : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
k) Abdomen :
 Inspeksi : tampak nyeri tekan pada perut bagian bawah, tampak luka
kemerahan dan bulla bagian perut bawah
 Auskultasi : Paristaltik usus 5x/menit
 Palpasi : Ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
l) Kulit :
 Edema :  Positif  Negatif

 Icterik : Positif  Negatif

 Tanda-tanda radang : Tampak adanya peradangan
m) Lesi : pada abdomen bagian bawah dan kaki kanan dan kiri

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 8

 C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB pasien lancar dengan frekuensi 2 kali
sehari dengan konsistensi padat dan tidak mengalami kesulitan dalam buang air besar
(BAB) serta tidak mengedan saat BAB. Pasien mengatakan BAB sangat lancar karena
pasien dalam sehari banyak minum air dan banyak makan sayur yang berserat.
Keluarga pasien mengatakan pasien buang air kecil dengan frekuensi 4-6 kali dalam
sehari dengan urin kuning jerni dan tidak ada hambatan ataupun kesulitan saat buang
air kecil.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien BAB 1 kali sehari dan keluarga
pasien mengatakan BAK berkurang 3-4 kali sehari. Keluarga pasien mengatakan urin
berwarna kuning pekat. Keluarga pasien mengatakan saat kencing pasien sedikit
mengeluh nyeri.
3. Observasi :
Tampak pasien terpasang kateter dengan haluaran urine 200 cc berwarna kuning pekat
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 5x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh  Kosong

c) Nyeri ketuk ginjal : Positif  Negatif

d) Mulut uretra : tampak kemerahan
e) Anus :-
 Peradangan :-
 Hemoroid :-
 Fistula :-

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan melakukan aktifitasnya
sendiri. Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien lebih banyak menghabiskan
waktu diluar rumah untuk berdagang bakso keliling sehingga pasien jarang berolah
raga.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 9

 2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien hanya terbaring lemas di tempat tidur.
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit segala kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga. Keluarga pasien juga mengatakan tidak sanggup berdiri serta merasa mudah
lelah dan merasakan degupan jantung yang bedebar-debar. Keluarga pasien
mengatakan pasien mengeluh pusing.
3. Observasi :
Tampak pasien dibantu oleh keluarganya
a) Aktivitas harian :
 Makan :2 0 : mandiri
 Mandi :2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian :2 3 : bantuan alat dan orang
 Kerapihan :2 4 : bantuan penuh

 Buang air besar :3

 Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : -
c) Gaya jalan :-
d) Anggota gerak yang cacat : -
e) Fiksasi: : tungkai bawah dan kaki bagian
f) Tracheostomi : -
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 90/70mmHg
Duduk :-
Berdiri :-
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif  Negatif
b) HR : 118 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tampak pasien keringat
Basah : Teraba basah pada kulit
d) JVP : 5-2cmH2O

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 10

 Kesimpulan : Tidak ada peningkatan JVP
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Kembali dalam waktu > 3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Tampak simetris antara kiri dan kanan
Retraksi interkostal : Tidak ada
Sianosis :-
Stridor :-
 Palpasi :
Vocal premitus: Tidak dikaji
Krepitasi : Tidak teraba adanya krepitasi
 Perkusi :
 Sonor Redup Pekak
Lokasi :
 Auskultasi :
Suara napas : Terdengan vesikuler di semua lapang dada
Suara ucapan : Terdengar intensitas dan kualitas suara kiri dan kanan
Suara tambahan : Tidak Ada
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : tidak tampak
 Palpasi :
Ictus cordis : tidak teraba
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 Linea sinistra
Batas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclaicularis sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS 3 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Tunggal ICS 5 midclavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak terdengar

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 11

 Murmur : Tidak ada
Bruit : Aorta : Tidak Terdengar
A.Renalis : Tidak Terdengar
A. Femoralis : Tidak Terdengar
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif  Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi :-
Nyeri sendi :-
Fraktur :-
Parese :-
Paralisis :-

 Uji kekuatan otot

Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 3 3
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : trisep (-), bisep(-)
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif  Negatif

Kanan : Positif  Negatif

 Clubing jari-jari : Negatif
 Varises tungkai : Negatif
i) Columna vetebralis: tidak dikaji

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 12

  Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi :
Kaku kuduk : Negatif

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur cepat jam 10 dan terkadang
bangun tengah malam untuk buang air kecil dan bangun pukul 4 pagi. Sebelum tidur
pasien menonton televisi terlebih dahulu. Kelurga pasien mengatakan pasien tidur
malam ±6 jam sehari. Keluarga pasien mengatakan pasien lebih suka tidur pada susana
gelap.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien sukar untuk tidur dikarenakan
cahaya lampu rumah sakit yang terang dan sering mengeluh nyeri pada luka bakar
abdomen bawah dan ektermitas bawah. Keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur
karena merasa demam serta gelisah kerena tidur dalam 1 posisi yaitu terlentang.
3. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk :  Positif Negatif

Banyak menguap :  Positif Negatif

Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak pernah memakai kacamata
untuk membaca. Keluarga pasien mengatakan pasien selalu berfikir positif terhadap
apaun itu. Keluarga pasien mengatakan hidup harus di syukuri.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan setelah sakit pengelihatan pasien masih sama seperti
sebelumnya. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah putus asa. Keluarga
pasien mengatakan pasien terkadang mengeluh nyeri pada bagian perut dan kakinya.
Keluarga pasien mengatakan pasien terkadang merasa kebas dan kesemutan pada area

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 13

 perut bagian bawah dan kakinya serta merasa cemas dan ingin cepat pulang ke Rumah.
Pasien mengatakan ia cemas dengan pekerjaannya.
3. Observasi :
Tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur dan tidak mengunakan kacamata saat
membaca dan tampak pasien menyipitkan mata saat berbicara dengan orang
disekitarnya.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Jernih
 Pupil : Tampak isokor
 Lensa mata : Tampak adanya katarak
 Tekanan intra okuler (TIO) : Tidak adanya glukoma
b) Pendengaran
 Pina : Tamak simetris
 Kanalis : Bersih
 Membran timpani : Tampak utuh dan memantulkan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Pasien mampu merasakan gerakan pada lengan dan merasa kebas serta kesemutan
pada area tungkai kaki.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu melakukan pekerjaan dengan
percaya diri. Keluarga psien mengatakan pasien tidak pernah menolak segala sesuatu
pekerjaan yang bersifat positif.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan setelah sakit pasien pasien selalu bertanya apakah sakit
yang diderita nya bisa sembuh dengan cepat. Keluarga pasien juga mengatakan pasien
selalu bertanya apa pasien bisa berjalan kembali dan melakukan pekerjaannya sebagai
pedagang bakso keliling.
Observasi :
Tampak pasien terbaring di tempat tidur
a) Kontak mata : Tampak pasien kurang fokus saat ditanya

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 14

 b) Rentang perhatian : Tampak pasien kurang memperhatikan
c) Suara dan cara bicara : Tampak berbicara jelas saat ditanya
d) Postur tubuh : Tidak dikaji
3. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak tampak kelainan
b) Bentuk/postur tubuh : Tidak dikaji
c) Kulit :Tampak adanya luka dan bula pada bagian perut bagian bawah dan kaki

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya.
Keluarga pasien mengatakan pasien berperan dalam keluarga sebagai kepala keluarga
dan sebagai tulang punggung keluarga. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah mengalami konflik dengan masyarkat di tempat tinggalnya.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak di rawat di rumah sakit pasien dijaga oleh
istrinya dan anaknya. Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh atas
kejadian yang menimpanya. Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh
tentang perkejaannya.
3. Observasi :
Tampak pasien berkomunikasi dengan perawat, isri, anak dan keluarganya dengan baik
dan tampak banyak keluarga yang datang menjenguk.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien jarang mengajaknya untuk
berhubungan intim dikarenakan sepulang bekerja pasien merasa lelah. Keluarga pasien
mengatakan pasien biasa berhubungan intim 3 kali dalam sebulan dan selalu merasa
puas.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak pernah berhubungan intim.
Keluarga pasien mengatakan pasien sering merasa nyeri pada genitalia yang
mengalami kemerahan dan melepuh.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 15

 Observasi : Tampak area genitalia pasien melepuh dan kemerahan.
3. Pemeriksaan fisik :Tidak dikaji
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit jika pasien ada masalah maka pasien selalu
bercerita kepada istrinya dan tidak ada masalah keluarga.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien selalu pasrah akan keadaan
apapun. Keluarga pasien mengatakan terkadang pasien berkata kenapa bisa terjadi hal
yang menimpanya dengan kalimat berulang-ulangkali. Keluarga pasien mengatakan
pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. Keluarga pasien mengatakan sedih dengan
kondisinya sekarang.
3. Observasi :
Tampak pasien sesekali menarik nafas dan melihat istri dan anak-anaknya

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien rajin pergi beribadah bersama istri dan anak-
anaknya. Keluarga pasien mengatakan pasien rajin mengikuti kegiatan di geraja.
Keluarga pasien mengatakan pasien mengatakan sangat mempercayai Tuhan Yesus
sebagai penyelamat dunia akhirat.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan asien mengatakan sejak sakit ia tidak lagi mengikuti
kegiatan digereja. Keluarga pasien mengatakan pasien sering menangis saat berdoa.
Keluarga pasien mengatakan pasien yakin hanya dengan doa penyakit yang dialaminya
akan sembuh.
Observasi : Pasien tampak berdoa di tempat tidur, tampak ada Alkitab disamping
tempat tidur pasien.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 16

V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I (Olfaktorius) : Tampak pasien mampu mencium bau minyak kayu putih
B. N II (Optikus) : Tampak pasien mampu membaca papan nama perawat dengan jarak 30cm
dengan font 12.
C. N III, IV, VI : Pasien mampu menggerakkan bola matanya kekiri, kekanan, atas dan
bawah.
D. N V (Trigeminus) :
Sensorik : Pasien dapat dengan merasakan goresan kapas pada pipi, dagu dan dahinya.
Motorik : Pasein mampu ngenyah dengan kuat.
E. N VII (Facialis) :
Sensorik : Pasien mampu mengecap rasa manis, gula dan pahit pada kopi.
Motorik : Pasien mampu mengangkat alis, mengerutkan dahi dan tersenyum.
F. N VIII (Vestibuloakustikus) :
Vestibularis : Tidak dikasi karena pasien berbaring.
Akustikus : Pasien dapat mendengar gesekan jari perawat pada telinga kiri dan kanan.
G. N IX (Glosoparigeus) : Pasien mampu menelan.
H. N X (Vagus) : Tampak uvula terletak ditengah
I. N XI : Pasien mampu menggerakkan kepala serta mengangkat bahu kanan dan kiri.
J. N XII : Pasien mampu menjulurkan lidah dan mampu mendorong pipi kanan dan kiri dari
arah dalam menggunakan lidah.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Rujukan Satuan
Albumin 2.97 3.5-5 g/dL
Globulin 3.04 1-3.6 g/dL
Ureum 43 20-45 Mg/dL
Creatinne 0.79 <1.4 mg/dL
Hb 11 12-16 g/dl
WBC 103 4.5-11.0 x 103
GDS 151 mg/dL

Hasil Laboratorium
Test / Jenis Pemeriksaan Haisl Nilai Rujukan Satuan
Natrium 148 136-145 mmol/L

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 17

 Kalium 7 3.4-4.5 mmol/L
Chlorida 103 100-108 mmol/L

VII. TERAPI
1. Ceftriaxon 2x1 amp/IV
2. Cefoperazone 2x1 amp/IV
3. Ketorolac 3x30 mg/IV
4. Ranitidin 2x1 amp/IV
5. Furosemid 20mg/IV
6. Dextrose drips analgetik
7. Infus RL 4980 diberi 8 jam pertama dan 4980 untuk 16 jam kedua

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

No
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 18
1 Ds : Agen cedera fisik Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada area ( misal luka bakar
luka bakar dengan skala nyeri 7 karena air panas)
 Keluarga pasien mengatakan pasien
sering mengeluh nyeri seperti
ditersyat-sayat, dan nyeri hilang
timbul
Do :
 Tampak pasien lemah
 Tampak pasien meringis kesakitas
 Tampak Ada nyeri tekan
 Tampak adanya luka kemerahan dan
timbulnya bulla
 Tampak pasien gelisah
 Tampak pasien sulit tidur pada malam
hari
2 Ds : Luka bakar pada area Risiko
 Keluarga pasien mengatakan pasien perut bawah dan kaki ketidakseimbangan
suka mual-mual dan muntah dengan cairan
frekuensi muntah 1-2 kali dalam
sehari konsistensi cair
 Keluarga pasien mengatakan pasien
selalu merasa haus
Do:
 Tampak pasien lemas
 tampak juga makanan pasien tidak
habis
 Finger print kembali > 3 detik
 tampak pasien terpasang infus RL
5980 cc disebelah kiri
 tampak terpasang katater dengan
jumlah 100cc.
 Tampak luka persentase total luka
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 19
 bakar 41.5% dari luas permukaan
tubuh yang terbakar
 Oservasi TTV:
TD: 90/70 mmHg
N:118kali/menit
P: 27kali/menit
S:38 derajad
 Hasil lab :
Albumin : 2.97 g/dL
Hb : 11 g/dL

3 Ds : Perubahan sirkulasi Gangguan itegritas

 Keluarga pasien mengatakan adanya kulit/jaringan
luka pada bagian perut bawah, dan
kaki
 Keluarga pasien mengatkan sering
mengalami kebas dan keram pada
area kaki
Do :
 Tampak pasien terbaring lemah
 Tampak luka bakar dengan persentase
luka 41,5%
 Tampak adanya luka kemerahan dan
adanya bulla
4 Ds: Peningkatan Hipovolemia
 Pasien mengatakan pusing permeabilitas kapiler
 Pasien mengatakan degup jantung
berdebar-debar
Do:
 Tampak mukosa bibir kering
 Finger print kembali > 3 detik
 tampak terpasang katater dengan
jumlah 100cc.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 20

  Oservasi TTV:
TD: 90/70 mmHg
N:118kali/menit
S:38 derajad
5 Ds: Penurunan kekuatan Gangguan
 Pasien sering mengeluh nyeri pada otot mobilitas fisik
luka bakar abdomen bawah dan
ektermitas bawah.
Do:
 Hasil uji kekuatan otot : pada tangan
kanan dan kiri bernilai 5, kaki kanan
dan kiri bernilai 3
 Tampak luka pada bagian perut
bawah dan kaki
 Tampak pasien dibantu oleh
keluarganya Makan, Mandi, Pakaian,
Kerapihan serta mobilitas ditempat
tidur dengan nilai 2 ( bantuan orang)
dan BAB, BAK dengan nilai 3
(bantuan alat dan orang).
6 Ds: Ancaman terhadap Ansietas
 Keluarga pasien mengatakan pasien konsep diri
sering mengeluh tentang
perkejaannya.
 Keluarga pasien mengatakan sedih
dengan kondisinya sekarang.
 Keluarga pasien mengatakan
terkadang pasien berkata kenapa bisa
terjadi hal yang menimpanya dengan
kalimat berulang-ulangkali.
 Keluarga pasien mengatakan pasien
sering menangis saat berdoa
 Keluarga pasien mengatakan pasien

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 21

 sering mengeluh atas kejadian yang
menimpanya
Do:
 Tampak pasien kurang fokus saat
ditanya
 Tampak pasien sesekali menarik nafas
dan melihat istri dan anak-anaknya
 Pasien tampak berdoa di tempat tidur
7 Ds: ketidakuatan Resiko infeksi
 Pasien mengatakan nyeri pada area pertahanan tubuh
luka primer: kerusakan
Do: integritas kulit
 Tampak pasien terbaring lemah
ditempat tidur
 Tampak luka pada area sekitar perut
bagian bawah dan bagian kaki
 Tampak adanya bulla
 Tampak luka kemerahan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 22

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Tn H/ 40 tahun
Ruang /kamar: BIIb/519
No Diagnosa
1. Hipovolemi b/d Peningkatan permeabilitas kapiler (D.0023)
2. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik ( misal luka bakar karena air panas) (D. 0077)
3. Risiko ketidakseimbangan cairan d/d Luka bakar (D.0036)
4. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d Perubahan sirkulasi (D.0129)
5. Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan otot (D.0054)
6. Ansietas b/d Ancaman terhadap konsep diri (D.0080)
7. Resiko infeksi d/d ketidakuatan pertahanan tubuh perimer: kerusakan integritas kulit
(D.0142)

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Hal Yang Diharapkan Rencana Tindakan
1. Hipovolemi b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen syok hipovolemik:
Peningkatan keperawatan 3 x 8 jam a. Observasi
permeabilitas kapiler maka status cairan  Monitor status
(D.0023) meningkat dengan kriteria kardiopulmonal
hasil : (frekuensi nadi,
 Out put urine kekutan nadi,
meningkat frekuensi napas, TD,
 Frekuensi nadi MAP )
membaik  Monitor CRT
 Tekanan darah  Periksa tingkat
membaik kesadaran dan respon
 Intake cairan membaik pupil
 Periksa seluruh
permukaat tubuh
terhadap adanya
deformitas, luka
terbuka, nyeri tekan,
dan bengkak.
b. Terapeutik
 Berikan posisi syok
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 23
 (trendelenberg)
 Pasang jalur IV
berukuran besar (mis,
14 dan 16)
 Pasang kateter urin
untuk menilai
produksi pada urine
 Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap
c. Kolaborasi
 Pemberian cairan
infus kristaloid 1-2 L
pada dewasa dan
20mL/kgBB pada
anak
 Pemberian kolaborasi
darah, jika perlu.

2. Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri:

cedera fisik ( misal keperawatan 3 x 8 jam a. Observasi
luka bakar karen air maka tingkat nyeri  Identifikasi lokasi,
panas) (D. 0077) mrnurun dengan hasil; karakteristik, durasi,
 Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri.
 Meringis menurun  Identifikasi skala
 Gelisah menurun nyari
 Identifikasi respon
nyeri non verbal
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Identifikasi faktor
yang memperberat

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 24

 dan menringankan
nyeri
b. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Pertimbangakan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
c. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
priode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk meredakan
nyeri
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
3. Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan:
ketidakseimbangan keperawatan 3 x 8 jam a. Observasi
cairan d/d Luka bakar maka Keseimbangan  Monitor status hidrasi
(D.0036) cairan meningkat: (frekuensi nadi, akral,
 Asupana cairan kekuatan nadi,

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 25

 meningkat pengisisan kapiler)
 Aoutput urin menurun  Monitor berat badan
 Dehidrasi menurun harian
 Edema menurun  Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
 Monitor status
hemodinamik
b. Terapeutik
 Catat intake-output
dan hitung balance
cairan 24jam
 Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
 Berikancairan
intravena jika perlu
c. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
diuretik jika perlu

4. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka bakar:

kulit/jaringan b/d keperawatan 3 x 8 jam a. Observasi
Perubahan sirkulasi maka Integritas kulit dan  Monitor kondisi luka
(D.0129) jaringan menurun dengan (mis, presentasi
hasil; ukuran luka, derajad
 Kerusakan jaringan luka, perdarahan,
menurun warna dasar luka,
 Kerusakan lapisan infeksi, eksudat, bau
kulit menurun luka, kondisi tepi
luka)
b. Terapeutik
 Gunakan teknik
aseptik selama

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 26

 merawat luka
 Lepaskan balutan
lama dengan
menghidari nyeri dan
perdarahan
 Rendam dengan
airsteril jika balutan
lengket pada luka
 Bersihkan luka
dengan cairan steril
NaCl 0,9% atau
cairan antiseptik
 Lakukan terapi
rekasasi untuk
mengurangi nyeri.
 Gunakan moderen
dressing sesuai
dengan kondisi luka
c. Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Anjurkan
mengonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
d. Kolaborasi
 Kolaborasi prosedure
debridement, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
5. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi :
fisik b/d Penurunan keperawatan 3 x 8 jam a. Observasi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 27

 kekuatan otot maka mobilitas fisik  Identifikasi adanya
(D.0054) meningkat dengan hasil; nyeri atau keluhan
 Kekuatan otot lainnya
meningkat  Monitor kondisi
 Gerakan terbatas umun selama
menurun melakukan mobilisasi
 Kelemahan fisik  Indetifikasi tolransi
menurun fisik
b. Terapeutik
 Fiksasi terapi aktifitas
moilisasi dengnan
alat bantu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
melakukan
pergerakan
c. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
tindakan prsedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

6. Ansietas b/d Ancaman Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi :

terhadap konsep diri keperawatan 3 x 8 jam a. Observasi:
(D.0080) maka tingkat ansietas  Identifikasi ketidak
menurun: mampuan dalam
 Verbalisasi khawatir berkonsentrasi
akibat kondisi yang  Identifikasi teknik

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 28

 dihadapi menurun relaksasi yang pernah
 Perilaku gelisah efektif digunakan
menurun (misalnya dengan
 Konsentrasi membaik berdoa dan mendengar
lagu rohani)
 Monitor respon
terhadap terapi
relaksasi
b. Terapeutik:
 Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan pencahayaan
( seprti mematikan
lampu saat tidur)
 Gunakan pakaian
longgar
 Gunakan suara yang
lembut dengan irama
lambat dan berirama
c. Edukasi
 Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi ( mis,
musik rohani yang
disukai pasien dan
terapi napas dalam)
 Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
 Anjurkan pasien untuk
rileks dan merasakan
sensasi relaksasi

7. Resiko infeksi d/d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi:

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 29

 ketidakuatan keperawatan 3 x 8 jam a. Observasi
pertahanan tubuh maka Tingkat infeksi  Monitor tanda dan
perimer: kerusakan menurun dengan hasil : gejala infeksi lokal
integritas kulit  Demam menurun dan sistemik
(D.0142)  Kemerahan menurun b. Terapeutik
 Bengkak menurun  Berikan perawatan
 Nyeri menurun kulit pada edema
 Cuci tangan sebelum
dana sesudah
melkukan kontak
dengan pasien
 Pertahan ka teknik
aspetik ada pasien
berisiko tinggi
c. Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gelja infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 30

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Tgl DP Waktu Pelaksanaan keperawatan Perawat
24/08/20 08:00  Memantau keadaan umum pasien
Hasil : KU lemah, kesadaran composmentis GCS
(15)
 Observasi TTV:
Hasil:
TD: 90/70 mmHg
N:118kali/menit
P: 27kali/menit
S:38 derajad
 Monitor CRT
Hasil: tampak CRT pasien kembali > 3 detik
08:30  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Hasil : tampak terpasang cairan RL
 Memberikan pasien mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Hasil: tampak pasien mengonsumsi makanan yang
tinggi kalori dan protein
08:35
 Membantu melakukan pemenuhan harian
(berpakaian)
Hasil : pasien dapat melakukan ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 31

  Melakukan tindakan perawatan luka
Hasil : tampak eksudat berupa cairan bercampur
darah berkurang dan tidak berbau pada balutan,
tampak bengkak dan agak berwarna kemerahan
pada luka.
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil : pasien masih merasa nyeri di daerah luka
bakar dan nyeri ketika pasien bergerak, skala nyeri
7, tampak ekspresi wajah pasien meringis, tampak
luka bengkak, adanya bulla dan agak kemerahan
 Berikan teknik nonfarmakologis (teknik napas
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri:
Hasil: tampak pasen bisa mengontroll rasa nyerinya
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
Hasil: tampak nyeri pada bagian perut bawah dan
kaki, tampak luka kemerahan dan adanya bulla, nyeri
hilang timbul, setiap menit, dengan intersitas nyeri
seperti tersayat-sayat.
 Melakukan tindakan perawatan luka
09:00 Hasil : tampak eksudat berupa cairan bercampur
darah berkurang dan tidak berbau pada balutan,
tampak bengkak berkurang dan agak berwarna
kemerahan pada luka.
 Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Hasil: tampak keluarga mengerti pemicu dari nyeri
kerana kerusakan integritas kulit dan jaringan
 Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
09:25
Hasil: tampak psien berbaring dengan posisi
semifowler dan merasa nyaman
 Indetifikasi toleransi fisik
Hasil: tampak pada bagian ektermitas bawah
mengalami luka bakar.
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 32
  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
melakukan pergerakan
Hasil: tampak keluarga pasien membantu pasien
dalam menggerakan kaki
 Jelaskan tujuan dan tindakan prsedur mobilisasi
Hasil: tampak pasien mengerti dari tindakan
prosedur moblisasi yang dijelaskan oleh perawat
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Hasil: tampak pasien mencoba untuk mengangkat
bagian kaki kekiri dan kekanan
 Kolaborasi pemberian antibiotik:
Hasil: pemberian Ceftriaxon amp/IV, Cefoperazone
10:00 amp/IV dan ketorolac amp/IV
 Monitor kecemasan pasien
Hasil : tampak pasien khawatir dan gelisah
11:00
 Anjurkan teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan (misalnya dengan berdoa dan mendengar
lagu rohani)
Hasil: tampak pasien lebih rileks mendengar lagu
rohani
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi
( mis, musik rohani yang disukai pasien dan terapi
napas dalam)
Hasil: tampak keluarga mengerti dan tampak pasien
memperdengarkan lagu rohani pada pasien.
 Kolaborasi pemberian diuretik jika perlu
Hasil: Furosemid 20mg/IV
12:00
 Observasi TTV:
Hasil:
12:15
TD: 90/70 mmHg
N:118kali/menit
P: 27kali/menit
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 33
 S:37,9 derajad
 Memberikan pasien waktu untuk beristirahat
Hasil : pasien beristirahat dengan baik

13:20

25/08/20 14:00  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

Hasil : tampak terpasang cairan RL dan Dekstrose
14:25  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil: Natrium 148 mmol/L, Kalium 7 mmol/L
16:00  Memantau keadaan umum pasien
Hasil : KU lemah, kesadaran composmentis GCS
(15)
 Observasi TTV:
Hasil:
TD: 90/80 mmHg
N:108kali/menit
P: 24kali/menit
S:37,7 derajad
16:20
 Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
Hasil: tampak psien berbaring dengan posisi
semifowler dan merasa nyaman

17:00  Kolaborasi pemberian diuretik :

Hasil: Furosemid 20mg/IV
17:10  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil : pasien masih merasa nyeri di daerah luka
bakar dan nyeri ketika pasien bergerak, skala nyeri
6, ekspresi wajah pasien meringis berkurang, tampak
luka bengkak , adanya bulla dan agak kemerahan
 Berikan teknik nonfarmakologis (teknik napas
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri:
Hasil: tampak pasen bisa mengontroll rasa nyerinya
18:00  Indetifikasi toleransi fisik
Hasil: tampak pada bagian ektermitas bawah belum
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 34
 bisa bergerak normal.
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
melakukan pergerakan
Hasil: tampak keluarga pasien membantu pasien
dalam menggerakan kaki
 Menjelaskan tujuan dan tindakan prsedur mobilisasi
Hasil: tampak pasien mengerti dari tindakan
prosedur moblisasi yang dijelaskan oleh perawat
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Hasil: tampak pasien mencoba untuk mengangkat
bagian kaki kekiri dan kekanan
18:30  Memberikan pasien mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Hasil: tampak pasien mengonsumsi makanan yang
tinggi kalori dan protein
 Kolaborasi pemberian antibiotik:
19:30 Hasil: pemberian Ceftriaxon amp/IV, Cefoperazone
amp/IV dan ketorolac amp/IV
 Monitor kecemasan pasien
20:00
Hasil : tampak pasien khawatir dan gelisah
 Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
20:05
Hasil: tampak psien berbaring dengan posisi
semifolwer dan merasa nyaman
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
20:40
gangguan pencahayaan ( seprti mematikan lampu
saat tidur)
Hasil: tampak pasien tertidur nyenyak
 Membatasi jumlah pengunjung dan memberikan
21:00
waktu istirahat kepada pasien
Hasil : pasien ditemani anaknya. tampak pasien
beristirahat dengan baik

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 35

 26/08/20 08:00  Memantau keadaan umum pasien
Hasil : KU lemah, kesadaran composmentis GCS
(15)
 Observasi TTV:
Hasil:
TD: 100/80 mmHg
N:100kali/menit
P: 24kali/menit
S:37.6 derajad
 Monitor CRT
Hasil: tampak CRT pasien kembali > 3 detik
08:10  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Hasil : tampak terpasang cairan RL dan Dektrose
08:15
 Memberikan pasien mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Hasil: tampak pasien mengonsumsi makanan yang
tinggi kalori dan protein
08:40
 Membantu melakukan pemenuhan harian
(berpakaian)
Hasil : pasien dapat melakukan ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat
09:00
 Melakukan tindakan perawatan luka
Hasil : tampak eksudat berupa cairan bercampur
darah berkurang dan tidak berbau pada balutan,
tampak bengkak berkurang dan agak berwarna
kemerahan pada luka.
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil : pasien masih merasa nyeri di daerah luka
bakar dan nyeri ketika pasien bergerak, skala nyeri
5, tampak ekspresi wajah pasien meringis berkurang,
tampak luka bengkak berkurang, adanya bulla dan
agak kemerahan
 Berikan teknik nonfarmakologis (teknik napas
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 36
 dalam) untuk mengurangi rasa nyeri:
Hasil: tampak pasen bisa mengontrol rasa nyerinya
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
Hasil: tampak nyeri pada bagian perut bawah dan
kaki, tampak luka kemerahan dan adanya bulla, nyeri
hilang timbul, setiap menit, dengan intersitas nyeri
seperti tersayat-sayat.
 Melakukan tindakan perawatan luka
09:20 Hasil : tampak eksudat berupa cairan bercampur
darah berkurang dan tidak berbau pada balutan,
tampak bengkak berkurang dan agak berwarna
kemerahan pada luka.
 Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Hasil: tampak keluarga mengerti pemicu dari nyeri
kerana kerusakan integritas kulit dan jaringan
 Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
Hasil: tampak psien berbaring dengan posisi
semifowler dan merasa nyaman
 Indetifikasi toleransi fisik
09:40
Hasil: tampak pada bagian ektermitas bawah
mengalami luka bakar.
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
melakukan pergerakan
Hasil: tampak keluarga pasien membantu pasien
dalam menggerakan kaki
 Jelaskan tujuan dan tindakan prsedur mobilisasi
Hasil: tampak pasien mengerti dari tindakan
prosedur moblisasi yang dijelaskan oleh perawat
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Hasil: tampak pasien mencoba untuk mengangkat
bagian kaki kekiri dan kekanan
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 37
  Kolaborasi pemberian antibiotik:
11:00 Hasil: pemberian Ceftriaxon amp/IV, Cefoperazone
amp/IV dan ketorolac amp/IV
 Monitor kecemasan pasien
11:25 Hasil : tampak pasien khawatir dan gelisah
 Anjurkan teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan (misalnya dengan berdoa dan mendengar
11:45 lagu rohani)
Hasil: tampak pasien lebih rileks mendengar lagu
rohani
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi
( mis, musik rohani yang disukai pasien dan terapi
napas dalam)
Hasil: tampak keluarga mengerti dan tampak pasien
memperdengarkan lagu rohani pada pasien.
 Kolaborasi pemberian diuretik jika perlu
Hasil: Furosemid 20mg/IV
12:00
 Observasi TTV:
Hasil:
13:40
TD: 100/80 mmHg
N:100kali/menit
P: 24kali/menit
S:37,6derajad
 Memberikan pasien waktu untuk beristirahat
Hasil : pasien beristirahat dengan baik
14:00

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 38

 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari / tanggal Evaluasi SOAP Nama Perawat
Senin, 24 DP I : Hipovolemi b/d Peningkatan permeabilitas kapiler
Agustus 2020 S:
 Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengatakan degup jantung berdebar-
debar
O:
 KU = lemah
 Tampak mukosa bibir kering
 Finger print kembali > 3 detik
 tampak terpasang katater dengan jumlah
200cc.
 Observasi TTV
TD: 90/70 mmHg
N:118kali/menit
P: 27kali/menit
S:38 derajad
A : hipovolemia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

DP II : Nyeri akut b/d Agen cedera fisik ( misal luka bakar

karena air panas)
 S : Pasien mengatakan nyeri pada area luka bakar
dengan skala nyeri 7
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh
nyeri seperti ditersyat-sayat, dan nyeri hilang timbul
O:
 KU = lemah
 Tampak wajah pasien meringis
 Tampak bengkak dan kemerahan pada luka dan
adanya bula
 Observasi TTV
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 39
 TD: 90/70 mmHg
N:118kali/menit
P: 27kali/menit
S:38 derajad
A : Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

DP III : Risiko ketidakseimbangan cairan d/d Luka bakar

S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien suka
mual-mual dan muntah dengan frekuensi
muntah 1-2 kali dalam sehari konsistensi cair
 Keluarga pasien mengatakan pasien selalu
merasa haus
O:
 Tampak pasien lemas
 tampak juga makanan pasien tidak habis
 Finger print kembali > 3 detik
 tampak pasien terpasang infus RL 5980 cc
disebelah kiri
 tampak terpasang katater dengan jumlah
100cc.
 Tampak luka persentase total luka bakar
41.5% dari luas permukaan tubuh yang
terbakar
 Oservasi TTV:
TD: 90/70 mmHg
N:118kali/menit
P: 27kali/menit
S:38 derajad
 Hasil lab :
Albumin : 2.97 g/dL
Hb : 11 g/dL
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 40
 A : Risiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP IV : Gangguan integritas kulit/jaringan b/d Perubahan

sirkulasi
S:
 Keluarga pasien mengatakan adanya luka pada
bagian perut bawah, dan kaki
 Keluarga pasien mengatkan sering mengalami
kebas dan keram pada area kaki
O:
 Tampak pasien terbaring lemah
 Tampak luka bakar dengan persentase luka
41,5%
 Tampak adanya luka kemerahan dan adanya
bulla
A : Gangguan integritas kulit/jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP V : Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan

otot
S:
 Keluarga pasien mengatakan adanya luka pada
bagian perut bawah, dan kaki
 Keluarga pasien mengatkan sering mengalami
kebas dan keram pada area kaki
O:
 Tampak pasien terbaring lemah
 Tampak luka bakar dengan persentase luka 41,5%
 Tampak adanya luka kemerahan dan adanya bulla
A : gangguan mobilitas fisik belum teratasi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 41

 P : lanjutkan intervensi

DP VI : Ansietas b/d Ancaman terhadap konsep diri

S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengeluh tentang perkejaannya.
 Keluarga pasien mengatakan sedih dengan
kondisinya sekarang.
 Keluarga pasien mengatakan terkadang
pasien berkata kenapa bisa terjadi hal yang
menimpanya dengan kalimat berulang-
ulangkali.
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering
menangis saat berdoa
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengeluh atas kejadian yang menimpanya
O:
 Tampak pasien kurang fokus saat ditanya
 Tampak pasien sesekali menarik nafas dan
melihat istri dan anak-anaknya
 Pasien tampak berdoa di tempat tidur
A : ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP VII : Resiko infeksi d/d ketidakuatan pertahanan tubuh

primer: kerusakan integritas kulit
S : Pasien mengatakan nyeri pada area luka
O:
 Tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur
 Tampak luka pada area sekitar perut bagian
bawah dan bagian kaki
 Tampak adanya bulla
 Tampak luka kemerahan
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 42
 A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Selalu, 25 DP I : Hipovolemi b/d Peningkatan permeabilitas kapiler
agustus 2020 S:
 Pasien mengatakan pusing berkurang
 Pasien mengatakan degup jantung berdebar-
debar
O:
 KU = lemah
 Tampak mukosa bibir kering
 Finger print kembali > 3 detik
 tampak terpasang katater dengan jumlah
200cc.
 Observasi TTV
TD: 90/80 mmHg
N:108kali/menit
P: 24kali/menit
S:37,7 derajad
A : hipovolemia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

DP II : Nyeri akut b/d Agen cedera fisik ( misal luka bakar

karena air panas)
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada area luka bakar
dengan skala nyeri 6
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengeluh nyeri seperti ditersyat-sayaberkurang
, dan nyeri hilang timbul berkurang.
O:
 KU = lemah
 Tampak wajah pasien meringis berkurang
 Tampak bengkak dan kemerahan pada luka
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 43
 berkurang dan adanya bula
 Observasi TTV
TD: 90/80 mmHg
N:108kali/menit
P: 24kali/menit
S:37,7 derajad
A : Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

DP III : Risiko ketidakseimbangan cairan d/d Luka bakar

S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien suka
mual-mual dan muntah dengan frekuensi
muntah 1-2 kali dalam sehari konsistensi cair
 Keluarga pasien mengatakan pasien selalu
merasa haus
O:
 Tampak pasien lemas
 tampak juga makanan pasien tidak habis
 Finger print kembali > 3 detik
 tampak pasien terpasang infus RL 5980 cc
disebelah kiri
 tampak terpasang katater dengan jumlah
100cc.
 Tampak luka persentase total luka bakar
41.5% dari luas permukaan tubuh yang
terbakar
 Oservasi TTV:
TD: 90/80 mmHg
N:108kali/menit
P: 24kali/menit
S:37,7 derajad
 Hasil lab :
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 44
 Albumin : 2.97 g/dL
Hb : 11 g/dL
A : Risiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP IV : Gangguan integritas kulit/jaringan b/d Perubahan

sirkulasi
S:
 Keluarga pasien mengatakan adanya luka pada
bagian perut bawah, dan kaki
 Keluarga pasien mengatkan sering mengalami
kebas dan keram pada area kaki
O:
 Tampak pasien terbaring lemah
 Tampak luka bakar dengan persentase luka
41,5%
 Tampak adanya luka kemerahan dan adanya
bulla
A : Gangguan integritas kulit/jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP V : Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan

otot
S:
 Keluarga pasien mengatakan adanya luka pada
bagian perut bawah, dan kaki
 Keluarga pasien mengatkan sering mengalami
kebas dan keram pada area kaki
O:
 Tampak pasien terbaring lemah
 Tampak luka bakar dengan persentase luka 41,5%
 Tampak adanya luka kemerahan dan adanya bulla
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 45

 P : lanjutkan intervensi

DP VI : Ansietas b/d Ancaman terhadap konsep diri

S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengeluh tentang perkejaannya.
 Keluarga pasien mengatakan sedih dengan
kondisinya sekarang.
 Keluarga pasien mengatakan terkadang
pasien berkata kenapa bisa terjadi hal yang
menimpanya dengan kalimat berulang-
ulangkali.
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering
menangis saat berdoa
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengeluh atas kejadian yang menimpanya
O:
 Tampak pasien kurang fokus saat ditanya
 Tampak pasien sesekali menarik nafas dan
melihat istri dan anak-anaknya
 Pasien tampak berdoa di tempat tidur
A : ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP VII : Resiko infeksi d/d ketidakuatan pertahanan tubuh

primer: kerusakan integritas kulit
S : Pasien mengatakan nyeri pada area luka
O:
 Tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur
 Tampak luka pada area sekitar perut bagian
bawah dan bagian kaki
 Tampak adanya bulla
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 46
  Tampak luka kemerahan
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Rabu, 26 DP I : Hipovolemi b/d Peningkatan permeabilitas kapiler

agustus 2020 S:
 Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengatakan degup jantung berdebar-
debar
O:
 KU = lemah
 Finger print kembali > 3 detik
 tampak terpasang katater dengan jumlah
100cc.
 Observasi TTV
TD: 100/80 mmHg
N:100kali/menit
P: 24kali/menit
S:37.6 derajad
A : hipovolemia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

DP II : Nyeri akut b/d Agen cedera fisik ( misal luka bakar

karena air panas)
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada area luka bakar
dengan skala nyeri 7
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengeluh nyeri seperti ditersyat-sayat, dan nyeri
hilang timbul
O:

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 47

  KU = lemah
 Tampak wajah pasien meringis berkurang
 Tampak bengkak dan kemerahan pada luka
berkurang dan adanya bula
 Observasi TTV
TD: 100/80 mmHg
N:100kali/menit
P: 24kali/menit
S:37.6 derajad
A : Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

DP III : Risiko ketidakseimbangan cairan d/d Luka bakar

S :-
O:
 Tampak pasien lemas
 tampak juga makanan pasien tidak habis
 Finger print kembali > 3 detik
 Tampak luka persentase total luka bakar
41.5% dari luas permukaan tubuh yang
terbakar
 Observasi TTV:
TD: 100/80 mmHg
N:100kali/menit
P: 24kali/menit
S:37.6 derajad
A : Risiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP IV : Gangguan integritas kulit/jaringan b/d Perubahan

sirkulasi
S:

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 48

  Keluarga pasien mengatakan adanya luka pada
bagian perut bawah, dan kaki
 Keluarga pasien mengatkan sering mengalami
kebas dan keram pada area kaki
O:
 Tampak pasien terbaring lemah
 Tampak luka bakar dengan persentase luka
41,5%
 Tampak adanya luka kemerahan berkurang dan
adanya bulla
A : Gangguan integritas kulit/jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP V : Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan

otot
S:
 Keluarga pasien mengatakan adanya luka pada
bagian perut bawah, dan kaki
O:
 Tampak pasien terbaring lemah
 Tampak luka bakar dengan persentase luka 41,5%
 Tampak adanya luka kemerahan berkurang dan
adanya bulla
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
DP VI : Ansietas b/d Ancaman terhadap konsep diri
S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mengeluh atas kejadian yang menimpanya
 Keluarga pasien mengatakan selalu bersyukur
O:
 Tampak pasien sesekali menarik nafas dan
melihat istri dan anak-anaknya

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 49

  Pasien tampak berdoa di tempat tidur
A : ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP VII : Resiko infeksi d/d ketidakuatan pertahanan tubuh

primer: kerusakan integritas kulit
S : Pasien mengatakan nyeri pada area luka
O:
 Tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur
 Tampak luka pada area sekitar perut bagian
bawah dan bagian kaki
 Tampak adanya bulla
 Tampak luka kemerahan
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 50