MANAGEMENT OF

PHYSIOLOGY VS PATHOLOGY
HYPERBILIRUBINEMIA

dr. Eko Sulistijono, SpA(K)

Latar belakang

Angka kejadian ikterus pada neonatus adalah

60% pada kelahiran cukup bulan dan 80% pada
kelahiran kurang bulan.

Sebagian besar merupakan ikterus

fisiologis

Ikterus yang patologis dan menetap dapat

menimbulkan komplikasi yang bisa berakibat
kematian bayi

Salah satu tujuan MDGs (Millenium

Development Goals) ialah penurunan angka
kematian bayi
 Definisi

Hiperbilirubinemia :
Meningkatnya kadar bilirubin total yaitu melebihi kadar normal
maksimal 12-13mg% (205-220 µmol/L)

Ikterus Neonatorum :
Pewarnaan ikterus pada kulit dan sclera ok akumulasi bilirubin
tak terkonjugasi yang berlebihan (kadar bilirubin darah 5-7
mg/dl)
 ETIOLOGI IKTERUS
NEONATORUM
Berdasarkan reaksinya
 Reaksi cepat :Hemolisis Signifikan
 Reaksi lambat: kenaikan bilirubin terkonjugasi

Berdasarkan waktunya
 24 jam pertama: penyakit hemolitik neonatus dan

infeksi
 24 – 72 jam: ikterus fisiologis, sepsis neonatorum,

polisitemia, perdarahan tak terlihat.

 > 72 jam: Sepsis neonatorum, neonatal hepatitis,

breastmilk jaundice dan penyakit metabolik

ETIOLOGI IKTERUS
Faktor Resiko Hiperbilirubinemia Berat
 Kadar bilirubin spesifik
berdasarkan waktu

 Kadar bilirubin sebesar 10 mg/ dL pada usia 72

jam pada BBL cukup bulan mungkin merupakan
keadaan yang fisiologis
 Kadar bilirubin 10 mg/ dL pada usia 10 jam

BUKAN keadaan yang fisiologis dan

memerlukan perhatian segera (lihat riwayat
penyakit dari ikterus fisiologis)

USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency

Based Training Module for Physicians. 2005
Hiperbilirubinemia pada bayi prematur
 lebih sering,
 lebih berat,
 lebih lama.

sebab :
 jumlah eritrosit lebih banyak
 usia eritrosit lebih singkat
 sel hati yang masih imatur
 uptake dan konyugasi lebih lambat
 sirkulasi enterohepatik ↑ (masukan oral yang tertunda dan
kolonisasi bakteri yang
terhambat)
 Kadar bilirubin serum pada bayi cukup
bulan dan prematur

16
14
12
10 Cukup bulan
no rmal
8
Pre matur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency
Based Training Module for Physicians. 2005
IKTERUS NON FISIOLOGIS
 Awitan sebelum usia 24 jam
 Tingkat kenaikan > 0,5 mg/ dL/ jam
 Ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice)

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur
 Tanda-tanda penyakit lain

USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency

Based Training Module for Physicians. 2005
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
fis io lo g is
10 no n- fis io lo g is
8
6
4
2
0
hari hari hari hari hari hari hari
1 2 3 4 5 6 7

USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency

Based Training Module for Physicians. 2005
METABOLISME BILIRUBIN
Pandey N., Gupta S., Yadav RK, Sarvottam K. 2013. Int J Cur Res Rev
MENGAPA KITA KHAWATIR ?

 bilirubin indirek bilirubin encepalopati

Kernikterus

USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency

Based Training Module for Physicians. 2005
 Bilirubin yang tidak berikatan
melewati BBB (blood brain
barrier)

Jangi S., Otterbein L., Robson S. 2013. The International

Journal of Biochemistry & Cell Biology
Mekanisme toksisitas UCB adalah induksi
apoptosis dan nekrosis, diproduksinya sitokin
proinflamasi (utamanya oleh astrosit dan
mikroglia)
Neuropatologi Kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
 ganglia basal :

globus pallidus nukleus

subtalamik
 nukleus syaraf kranial:

vestibulokoklear okulomotorik
fasialis
 nukleus serebral

USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency

Based Training Module for Physicians. 2005
 Dampak Toksisitas Bilirubin Pada Bayi

Segera Lanjut Menahun

- Letargis - Iritabilitas - CP Atetoid
- Malas minum - Opistotonus - Kehilangan
- Tangis - Kejang pendengaran
melengking - Apne frekwensi
- Hipotonia - Hipertonia tinggi
- Panas - Paralisis N.III
- Displasia gigi
- Retardasi
mental ringan

American Family Physician 654, February 2002, hal 600

DIAGNOSIS IKTERUS
NEONATORUM
Tentukan ikterus fisiologis / patologis

Ciri-ciri ikterus patologis adalah: ikterus yang terjadi pada

24 jam pertama kehidupan, ikterus pada neonatus sakit,
kenaikan bilirubin serum yang sangat cepat, ikterus yang
memanjang lebih dari 14 hari pada bayi aterm dan lebih
dari 21 hari pada bayi preterm.

Pemeriksaan Fisik

Bilirubinometri kulit / serum

Pemeriksaan fisik :
• Kuning dengan arah
sefalokaudal  cahaya cukup
terang.
• Menekan kulit bayi pada bagian
yang memiliki tulang menonjol
 Bilirubinometer Transkutan
• Pengukuran cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
• Tidak bergantung pada usia, ras, dan
berat badan BBL
• Berguna sebagai alat penapisan
• Tidak akurat setelah terapi sinar
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan
kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu
pada saat bayi pulang
Bhutani et al., Pediatrics 1999
 Terapi Sinar

BUKAN SINAR UV !

 Panjang gelombang cahaya yang

mempengaruhi metabolisme bilirubin : 450
sampai 460 nm
 Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
 Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm

USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency

Based Training Module for Physicians. 2005
Pedoman Terapi Sinar Pada Bayi Usia
Gestasi ≥ 35 Minggu

AAP, 2004
 Faktor risiko :

◦ Penyakit hemolitik isoimun

◦ Defisiensi G6PD
◦ Asfiksia
◦ Letargi
◦ Instabilitas suhu
◦ Sepsis
◦ Asidosis
◦ Albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur)
 Pedoman Terapi Sinar .…

Penggunaan fototerapi intensif:

Bila nilai BST sudah melampaui cut off point untuk
fototerapi pada setiap kategori
Bila kadar BST mencapai / melebihi garis transfusi
tukar, sisi-sisi dari bassinet, inkubator, atau
penghangat harus dilapisi dengan kertas aluminium
atau linen warna putih
 hal ini akan ↑ luas permukaan
APAKAH FOTOTERAPI INTENSIF ?
 Radiasi dalam spektrum biru-hijau (panjang gelombang
antara 430-490 nm), setidaknya 30 µW/cm2 per nm (diukur
pada kulit bayi secara langsung di bawah pertengahan unit
fototerapi) & diarahkan ke permukaan kulit bayi seluas-
luasnya

 Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik

dari manufaktur unit fototerapi tersebut

Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
27
BERAPA PENURUNAN BILIRUBIN YANG DIHARAPKAN BILA
MENGGUNAKAN FOTOTERAPI INTENSIF ?

 Kadar bilirubin ↓ setidaknya 0.5–1 mg/dL per jam dalam 4–8

jam pertama
 Kadar bilirubin ↓ 30-40 µmol/L dalam 24 jam (dibandingkan ↓
kadar bilirubin 6-20 µmol/L dengan fototerapi standar)

Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of

hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
2
 FOTOTERAPI
INTERMITEN VS KONTINYU

 Bila kadar bilirubin mencapai zona transfusi

tukar  fototerapi harus diberikan secara
kontinyu sampai terjadi penurunan BST yang
diharapkan atau sampai dilakukan transfusi
tukar.
 Fototerapi dapat diinterupsi/distop sesaat pada
saat pemberian minum atau pemeriksaan fisis
yang singkat; tidak ada bukti ilmiah yang
menyatakan efektivitas fototerapi intermiten.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
29
 KAPAN FOTOTERAPI HARUS
DIHENTIKAN ?
 Tidak ada standar pasti untuk menghentikan
fototerapi.
 Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST sudah
berada di bawah nilai cut off point dari setiap
kategori
 Untuk bayi yang dirawat di RS pertama kali
setelah lahir (umumnya dengan kadar BST ≥ 18
mg/dL or 308 µmol/L)
Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST turun

sampai di bawah 13-14 mg/dL (239 µmol/L)

Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
30
 KAPAN FOTOTERAPI ...

 Untuk bayi dengan penyakit hemolitik atau dengan keadaan lain

yang difototerapi di usia dini dan dipulangkan sebelum bayi berusia
3-4 hari:
Direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang bilirubin 24 jam setelah
dipulangkan.

 Untuk bayi yang dirawat di RS untuk kedua kali dengan

hiperbilirubinemia dan kemudian dipulangkan
Kekambuhan yang signifikan jarang terjadi.
Pemeriksaan ulang bilirubin  berdasarkan indikasi klinis.

Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
31
Pedoman Tranfusi Tukar Pada Bayi
Usia Gestasi ≥ 35 Minggu

AAP, 2004
 Transfusi tukar direkomendasikan bila
neonatus menunjukkan tanda ensefalopati
bilirubin akut :
◦ Hipertoni
◦ Kejang
◦ Retrocoilis
◦ Opistotonus
◦ Demam
◦ High pitch cry
 atau bila kadar BST ≥ 5 mg/dl (85 µmol/L)
dari garis yang ditentukan
 Ukur serum albumin dan hitung perbandingan
bilirubin/albumin
 Gunakan bilirubin total
 Komplikasi Transfusi Tukar
 Gagal jantung
 Hipoglikemia, hiperkalemia, hipokalsemia,

toksisitas sitrat
 Emboli udara

 Trombositopenia

 Sepsis bakteri

 Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi

 Enterokolitis nekrotikans

 Trombosis vena porta

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

Prognosis
 Baik  mendapatkan penanganan yang
tepat
STRATEGI PENCEGAHAN
 Pencegahan berdasarkan American Academy
of Pediatrics 2004 menitikberatkan pada :
◦ Pemberian minum sesegera mungkin
◦ Sering menyusui  menurunkan shunt
enterohepatik
◦ Menunjang kestabilan bakteri flora normal
◦ Merangsang aktifitas usus halus
 STRATEGI PENCEGAHAN

Primer Sekunder
• Menyusui bayi • Pemeriksaan
± 8 – 12 kali/hari golongan darah
beberapa hari dan rhesus pada
pertama semua ibu hamil
• Tidak • Penilaian klinis
memberikan timbulnya ikterus
cairan tambahan pada semua bayi
(dextrose atau air)
Pemantauan bayi dengan
hiperbilirubinemia
 Cari gejala kemungkinan adanya kernikterus
 Periksa kemungkinan adanya tuli sensorineural

(menggunakan BERA)
 Pantau kenaikan kadar bilirubin direk, bila >
2mg/dL
 Periksa warna feses
 Periksa tumbuh kembang