KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN TINDAKAN TERHADAP 5M PADA MASA

PANDEMI DI KELURAHAHAN KUIN UTARA

BANJARMASIN UTARA TAHUN 2021

NASKAH PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Kepada Yth,
Saudara…………………
Di tempat,
Saya Amalia Rahmi adalah Mahasiswi Fakultas Kesehatan Masyarakat

UNISKA MAB Banjarmasin, yang sedang melakukan penelitian dengan judul

“Hubungan Pengetahuan dan Tindakan Masyarakat Terhadap 5M Pada Masa

Pandemi di Kelurahan Kuin Utara Banjarmasin Utara Tahun 2021”. Penelitian in

dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir.

Protokol kesehatan 5M (memakai masker, menjaga jarak, mencuci tangan,

menjauhi kerumunan dan membatasi mobilisasi) adalah aturan dan ketentuan yang perlu

diikuti oleh segala pihak agar dapat beraktivitas secara aman pada saat pandemi untuk

memutus rantai penyebaran Covid-19.

Saya mengharapkan Kesedian Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Partisipasi ini bersifat sukarela. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas maupun

pendapat Anda berikan dan informasikan yang didapat hanya digunakan untuk

kepentingan peneliti

Banjarmasin, Mei 2021

Peneliti,
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN TINDAKAN TERHADAP 5M PADA MASA

PANDEMI DI KELURAHAHAN KUIN UTARA

BANJARMASIN UTARA TAHUN 2021

LEMBAR KESEDIAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden yang dilakukan oleh

Amalia Rahmi NPM.17070067 Mahasiswa program studi Kesehatan Masyarakat

Universitas Islam Kalimantan MAB Banjarmasin.

Saya memahami bahwa penelitian akan bersifat negatif terhadap saya, oleh

karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Tanda tangan saya

menunjukkan saya memberikan informasi dengan benar dan memutuskan untuk

berpartisipasi dalam penelitian.

Banjarmasin, Mei 2021

Responden

(………………….)
 KUESIONER PENELTIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN TINDAKAN TERHADAP 5M
PADA MASA PANDEMI DI KELURAHAHAN KUIN UTARA
BANJARMASIN UTARA TAHUN 2021
A. Data Identitas Responden

Isilah titik-titik dibawah ini!

1. Nama :……………………………. Umur:…….Tahun

2. Nama KK :…………………………….

3. Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

4. Hubungan dengan KK : 1.KK 2.Istri 3.Anak 4.Lainya...

5. Alamat Lengkap : …………………………….RW RT

6. Kecamatan : Banjarmasin Utara.

7. Perkerjaan :

IRT

Pegawai Swasta

PNS

Pedagang

8. Pendidikan Terakhir :

Tidak Tamat SD

Tamat SD

Tamat SLTP

Tamat SLTA

Diploma/Sarjana
 9. Apakah Anda bersedia menggunakan masker saat mengisi

kuesioner/wawancara?

1. Ya 2. Tidak

B. Pengetahuan terhadap COVID-19

1. Apakah Anda mengetahui cara penyebaran (transmisi) COVID-19 melalui

tabel dibawah ini?

NO Pengetahuan

Keterangan Tahu Tidak tahu

a. Penyebaran Covid-19 melalui kontak

langsung (seperti bersentuhan)

b Penyebaran Covid-19 melalui kontak erat

. dengan orang lain (berada dalam jarak

kurang dari 1 meter)

c. Penyebaran Covid-19 melalui air liur saat

seseorang berbicara/ batuk)

d Penyebaran Covid-19 melalui benda-

. benda yang telah terkontaminasi Covid-19

e. Penyebaran Covid-19 melalui kontak

langsung dengan orang yang telah

terinfeksi

f. Penyebaran Covid-19 melalui udara

sehingga kita diwajibkan menggunakan

 masker.

2. Apakah Anda mengetahui gejala-gejala COVID-19 di bawah ini?

No Keterangan Tahu Tidak Tahu

a. Demam/Meriang

b. Batuk

c. Nyeri Tenggorokan

d. Sulit Bernafas/Sesak

C. Tindakan Masyarakat

Petunjuk pengisian: beri tanda check (√) pada jawaban yang anda pilih.

No Keterangan Selalu Kadang- Tidak

kadang Pernah
1. Apakah Anda memakai masker ketika
sedang berada di luar rumah?
2. Apakah Anda menggunakan masker
dan mengganti masker setelah di
gunakan untuk berpergian?
3. Apakah Anda menggunakan atau
membawa handsanitizer/disenfektan
ketika sedang berada di luar rumah?
4. Apakah Anda sering mencuci tangan
selama 20 detik dengan sabun?
5. Apakah Anda menghindari berjabat
tangan?
6. Apakah Anda menghindari
 kerumunan?
7. Apakah Anda menjaga jarak (minimal
1 meter) dari orang lain ketika di luar
rumah?
8. Apakah Anda pernah mengikuti suatu
acara pesta/hajatan dll., yang dihadiri
oleh dari 50 orang?
9. Apakah Anda menutup mulut dan
hidung saat bersin atau batuk penting
untuk dilakukan selama masa pandemi.

D. Kepatuhan Masyarakat

Petunjuk pengisian: beri tanda check (√) pada jawaban yang anda pilih.

No Keterangan Selalu Kadang- Tidak

kadang pernah

1. Apakah menurut Anda penerapan

protokol kesehatan selama masa

pandemi Covid-19 perlu dipatuhi?

2. Saya selalu menggunakan masker

ketika di luar rumah?

3. Saya selalu melakukan cuci tangan

setiap saat dengan sabun dan air

mengalir.

4. Saya melakukan jaga jarak minimal 1

meter
5. Saya menjauhi kerumunan untuk

memutus penularan Covid-19

6. Membatasi mobilitas untuk

melindungi diri dan lingkungan dari

penyebaran virus Covid-19