Form Dinkes Kab/Kota

FORM IDENTIFIKASI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DENGAN LAYANAN KESEHATAN
INKLUSIF DISABILITAS

Dinkes Kab/Kota Nama

Responden
Provinsi

Hari/Tanggal Jabatan
Monev Responden

Nama Petugas No Kontak

Identifikasi Responden

A. KEBIJAKAN
1. Apakah pemerintah daerah
provinsi/kab/kota memiliki ○ Ada ○ Tidak
Bila Ada, Sebutkan nama
peraturannya.
peraturan atau rencana aksi
tentang pemenuhan hak-hak
Penyandang Disabilitas
termasuk hak kesehatan?

2. Apakah ada kelompok

kerja/jejaring kerja/tim lintas ○ Ada ○ Tidak
Bila Ada, sebutkan bentuk
SK Penetapannya.
sektor antar Organisasi
Perangkat Daerah yang terkait
pemenuhan hak-hak
Penyandang Disabilitas?

B. DATA PUSKESMAS
NO JUMLAH PUSKESMAS RINCIAN JUMLAH PUSKESMAS

Rawat Inap Non Rawat Inap

Akreditasi Non Akreditasi Non

Akreditasi Akreditasi

1. Tuliskan jumlah Puskesmas di

wilayah kerja Kab/Kota.
..........................Puskesmas

FORM MONEV INKLUSI 1

 Form Puskesmas

FORM IDENTIFIKASI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DENGAN LAYANAN KESEHATAN
INKLUSIF DISABILITAS

Dinkes Provinsi Nama

Responden

Hari/Tanggal Jabatan
Monev Responden

Nama Petugas No Kontak

Identifikasi Responden

A. Aksesibilitas
I. Kebijakan Keterangan

1.1 Apakah ada kebijakan terkait

penyediaan layanan kesehatan ○ Ada ○ Tidak
bagi Penyandang Disabilitas?
(misalnya SOP pasien
disabilitas, loket khusus,
ruangan khusus, dan
sebagainya)

II. Sikap Keterangan

2.1 Apakah ada petugas khusus

yang memandu pasien ○ Ada ○ Tidak
disabilitas?

2.2 Apakah ada petugas yang

pernah mendapatkan pelatihan ○ Ada ○ Tidak
cara/sensitivitas berinteraksi
dengan Penyandang
Disabilitas?

FORM MONEV INKLUSI 2

 III. Informasi Keterangan

3.1 Apakah ada sistem informasi

dalam bentuk audio dan ○ Ada ○ Tidak
visual? (misalnya untuk
registrasi, pemanggilan
pasien, atau layanan farmasi)
3.2 Apakah ada media
komunikasi, informasi dan ○ Ada ○ Tidak
edukasi dalam bentuk audio
dan visual? (audio untuk
akses Penyandang
Disabilitas Netra, visual untuk
akses Penyandang
Disabilitas Rungu/Tuli)

3.3 Apakah ada petugas yang

memahami bahasa isyarat? ○ Ada ○ Tidak

IV. Sarana dan Prasarana/Fisik

4.1 Apakah ada loket khusus

untuk Penyandang ○ Ada ○ Tidak
Disabilitas?

4.2 Apakah tersedia ruang parkir

kendaraan khusus untuk ○ Ada ○ Tidak
Penyandang Disabilitas?

4.3 Akses Bangunan :

a. Pintu
- lebar minimal 90 cm ○ Ada ○ Ada, tapi belum ○ Tidak
- tinggi pegangan pintu sesuai
maksimal 110 cm
b. Meja informasi
Ketinggian min. 72 cm ○ Ada ○ Ada, tapi belum ○ Tidak
dan maks. 85 cm sesuai

c. Ram/bidang miring
- Lebar minimal 120 cm ○ Ada ○ Ada, tapi belum ○ Tidak
- Kemiringan maksimal sesuai
1 : 12 (1 meter naik
berbanding 12 meter
panjang ram) untuk
ram di luar ruangan
- 1 : 10 (1 meter naik
berbanding 10 meter
panjang ram) untuk
ram di dalam

FORM MONEV INKLUSI 3

 bangunan
- Ada
pegangan/handrail
d. Toilet
- Tidak ada ○ Ada ○ Ada, tapi belum ○ Tidak
perbedaan sesuai
ketinggian lantai
- Ukuran dasar
minimal 160 cm x
160 cm
- Kloset duduk
- Ada
pegangan/handrail
- Tinggi tempat cuci
tangan 85 cm dari
lantai

e. Ubin pengarah (guiding

blocks) dan ubin ○ Ada ○ Ada, tapi belum ○ Tidak
peringatan (warning sesuai
block)

4.4 Alat Kesehatan

Timbangan berat badan
untuk pengguna kursi roda ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi

Termometer elektrik yang

ditempel di telinga/dahi ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi
(untuk pasien amputasi
kedua lengan)

Tensimeter dengan cuff

ukuran besar ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi
(untuk pasien amputasi
kedua lengan)

Microtoise ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak

Berfungsi

Pita Ukur pinggang ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak

Berfungsi

Skinfold caliper
○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
(untuk mengukur ketebalan
Berfungsi
lapisan lemak)

FORM MONEV INKLUSI 4

FORM MONEV INKLUSI 5