Form Dinkes Kab/Kota

FORM IDENTIFIKASI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DENGAN LAYANAN KESEHATAN
INKLUSIF DISABILITAS

Dinkes Kab/Kota kota bekasi Nama dr.Mariatul kibtiah

Responden
Provinsi jawa barat
Hari/Tanggal 7/11/19 Jabatan pemegang
Monev Responden
proram indra
Nama Petugas No Kontak 081288727923
Identifikasi Responden

A. KEBIJAKAN

1. Apakah pemerintah daerah

provinsi/kab/kota memiliki v Ada ○ Tidak
Bila Ada, Sebutkan nama
peraturannya.
peraturan atau rencana aksi
tentang pemenuhan hak-hak
Penyandang Disabilitas
termasuk hak kesehatan?
2. Apakah ada kelompok
kerja/jejaring kerja/tim lintas ○ Ada vTidak
Bila Ada, sebutkan bentuk
SK Penetapannya.
sektor antar Organisasi
Perangkat Daerah yang terkait
pemenuhan hak-hak
Penyandang Disabilitas?

B. DATA PUSKESMAS
NO JUMLAH PUSKESMAS RINCIAN JUMLAH PUSKESMAS
Rawat Inap Non Rawat Inap
Akreditasi Non Akreditasi Non
Akreditasi Akreditasi
1. Tuliskan jumlah Puskesmas di 3 2 25 12
wilayah kerja Kab/Kota.
..........42................Puskesmas

Form Puskesmas

FORM IDENTIFIKASI

FORM MONEV INKLUSI 1

 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DENGAN LAYANAN KESEHATAN
INKLUSIF DISABILITAS

Dinkes Provinsi Jawa barat Nama Dr. Mariatul

Responden
kibtiah
Hari/Tanggal 7/11/19 Jabatan Pemegang
Monev Responden
program indra
Nama Petugas No Kontak 081288727923
Identifikasi Responden

A. Aksesibilitas
I. Kebijakan Keterangan
1.1 Apakah ada kebijakan terkait
penyediaan layanan kesehatan ○ Ada v Tidak
bagi Penyandang Disabilitas?
(misalnya SOP pasien
disabilitas, loket khusus,
ruangan khusus, dan
sebagainya)

II. Sikap Keterangan

2.1 Apakah ada petugas khusus
yang memandu pasien v○ ○ Tidak
disabilitas? Ada

2.2 Apakah ada petugas yang

pernah mendapatkan pelatihan ○ Ada ○v
cara/sensitivitas berinteraksi Tidak
dengan Penyandang
Disabilitas?

III. Informasi Keterangan

3.1 Apakah ada sistem informasi
dalam bentuk audio dan ○ Ada ○v
visual? (misalnya untuk Tidak
registrasi, pemanggilan
pasien, atau layanan farmasi)
3.2 Apakah ada media
komunikasi, informasi dan ○ Ada ○v
edukasi dalam bentuk audio Tidak
dan visual? (audio untuk
akses Penyandang
Disabilitas Netra, visual untuk
akses Penyandang
Disabilitas Rungu/Tuli)

FORM MONEV INKLUSI 2

 3.3 Apakah ada petugas yang
memahami bahasa isyarat? ○ Ada ○v
Tidak
IV. Sarana dan Prasarana/Fisik
4.1 Apakah ada loket khusus
untuk Penyandang ○ Ada v○
Disabilitas? Tidak

4.2 Apakah tersedia ruang parkir

kendaraan khusus untuk ○ Ada ○v
Penyandang Disabilitas? Tidak
4.3 Akses Bangunan :
a. Pintu
- lebar minimal 90 cm ○v ○ Ada, tapi belum ○ Tidak
- tinggi pegangan pintu Ada sesuai
maksimal 110 cm

b. Meja informasi
Ketinggian min. 72 cm dan maks. ○ Ada ○ Ada, tapi belum ○v Tidak
85 cm sesuai

c. Ram/bidang miring
- Lebar minimal 120 cm ○ Ada ○ Ada, tapi belum ○v Tidak
- Kemiringan maksimal sesuai
1 : 12 (1 meter naik
berbanding 12 meter
panjang ram) untuk
ram di luar ruangan
- 1 : 10 (1 meter naik
berbanding 10 meter
panjang ram) untuk
ram di dalam
bangunan
- Ada
pegangan/handrail

d. Toilet
- Tidak ada ○ Ada ○v Ada, tapi belum ○ Tidak
perbedaan sesuai
ketinggian lantai
- Ukuran dasar
minimal 160 cm x
160 cm
- Kloset duduk
- Ada
pegangan/handrail
- Tinggi tempat cuci
tangan 85 cm dari
lantai

FORM MONEV INKLUSI 3

 e. Ubin pengarah (guiding
blocks) dan ubin ○ Ada ○ Ada, tapi belum v○ Tidak
peringatan (warning sesuai
block)

4.4 Alat Kesehatan

Timbangan berat badan
untuk pengguna kursi roda ○ Ada ○v ○ Berfungsi ○Tidak
Tidak Berfungsi
Termometer elektrik yang
ditempel di telinga/dahi ○ Ada ○v ○ Berfungsi ○Tidak
(untuk pasien amputasi Tidak Berfungsi
kedua lengan)
Tensimeter dengan cuff
ukuran besar ○ Ada ○v ○ Berfungsi ○Tidak
(untuk pasien amputasi Tidak Berfungsi
kedua lengan)

Microtoise ○ Ada ○v ○ Berfungsi ○Tidak

Tidak Berfungsi

Pita Ukur pinggang v○ ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak

Ada Berfungsi
Skinfold caliper
(untuk mengukur ketebalan ○ Ada ○v ○ Berfungsi ○Tidak
lapisan lemak) Tidak Berfungsi

FORM MONEV INKLUSI 4