Lampiran 2 surat Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Nomor :
Tanggal :

Japanese Grant Aid for Economic and Social Development Programme

to the Republic of Indonesia

Questionnaire/Kuesioner
Date / Tanggal : 10 Juni
2022
Name of Hospital
Nama Rumah Sakit & Kode Satker
Address
Alamat Rumah Sakit
Name of Contact Person
Nama Narahubung
Title of Contact Person
Jabatan Narahubung
E-mail of Contact Person
Email Narahubung
Phone Number of Contact Person
Telp Narahubung
Other means of contact (if any) e.g.
WhatsApp
Nomor Kontak lain milik narahubung yg dapat
dihubungi (bila ada), misalnya: WhatsApp.
Number of beds in your hospital
Jumlah Total Tempat Tidur (Total TT RS).

Q1. How many radiologists in your hospital?

Berapa jumlah dokter spesialis radiologi di rumah sakit Anda?
Answer/ Jawaban: 2

Q2. How many doctors to diagnose lung diseases, especially COVID-19, using X-
ray images in your hospital?
Berapa jumlah dokter atau dokter spesialis yang bertugas mendiagnosa penyakit paru-paru
terutama COVID-19 dengan menggunakan hasil pemeriksaan rontgen/x-ray di rumah sakit Anda?
Answer/ Jawaban: 2

Page 1 of 2
Q3. Do you have qualified Technical Support staff who can carry out the
maintenance of mobile X-ray machines?
Apakah di rumah sakit Anda terdapat tenaga teknis berkualifikasi yang dapat melaksanakan
pemeliharaan mesin mobile x-ray?
　☒ Yes / Ya ☐ No / Tidak.

If not, how you will ensure the proper maintenance for the Xray received?
Jika tidak, bagaimana cara memastikan bahwa peralatan x-ray akan mendapatkan pemeliharaan
yang tepat?
Answer/ Jawaban:

Q4. Are the corridors and doorways in your hospital wide enough to move the
mobile X-ray machine (width 560mm)? (The mobile X-ray machine requires
corridors and doorways as wide as for permitting access of standard
wheelchairs.)
Apakah koridor dan lebar pintu yang ada di rumah sakit Anda cukup untuk dilalui mesin mobile x-
ray (lebar mesin: 560 mm)? (Mesin mobile x-ray memerlukan lebar koridor dan pintu yang sama
dengan lebar akses kursi roda ukuran standard.)
　☒ Yes / Ya ☐ No / Tidak.

Q5. Is there enough space for the mobile X ray machines to be securely stored
within the hospital?
Apakah tersedia ruangan yang cukup untuk meletakkan mesin mobile x-ray dengan aman di dalam
rumah sakit Anda?
　☒ Yes / Ya ☐ No / Tidak.

Q6. Do you have existing mobile x ray machines in your hospital?

Apakah di rumah sakit Anda telah tersedia mesin mobile x-ray?
　☒ Yes / Ya ☐ No / Tidak.

If Yes, how many mobile x ray machine do you have?

Jika Ya, berapa jumlah mesin mobile x-ray di rumah sakit Anda?
Answer/ Jawaban: 2

Please kindly fill the form and send back by 4 February 2022.
Mohon mengisi kuesioner ini dengan lengkap, dan mengembalikannya sebelum 4 Februari 2022.

Page 2 of 2