KUESIONER

SURVEYMAWASDIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan dimasyarakat.informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan dimasyarakat.
identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

FormKesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Tim Surveyor UPT Puskesmas Limbangan.

Petugas Surveyor …… Desember 2017

(…………..……….) (……………………….)
NamaResponden

I. IDENTITAS RESPONDEN.
1. Nama : ………………………………...........................................
2. Umur : ………………………………...........................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :………………………………............................................
5. Pendidikan : ………………………………...........................................
6. Pekerjaan : ………………………………...........................................
7. Data keluarga

(ISI SESUAI DEGN KARTU KELUARGA)

No Nama Umur L/P Status dlm klurg Pendidikan Pekerjaan
 *) harap menunjukkan kartu keluarga

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp.………………………….............................................

LINGKARI SALAH SATU JAWABAN DAN BERIKAN ALASANNYA DIBAWAH INI

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

a. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya ?

a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : ...............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .........................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ..........................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atauibuhamil ?

a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak,lanjut ke no12
b. Bilamempunyaiibuhamil dimana rencanatempatmelahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
c. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

d. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali? ( Bagi keluarga yang mempunyai bayi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
(Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil )
a. Ya, sebutkan : .........................................................................................................
b. Tidak
 6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............…….…..............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : …………….............................…2. Tidak
c. Ibuhamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................…..……2. Tidak
d. Ibumelahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………....................................2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram)
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
( Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan )
a. Ya
b. Tidak, alasan .........................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
( Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan )
a. Ya
b. Tidak, alasan ..........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
( Keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. .Tidak, alasan :........................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
( Lihat dalam KMS )
a. Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : .......................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI
saja) ?
( Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan )
a. Ya
b. Tidak,
alasan : ........................................................................................................
13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia
saat menikah? Dan berapa usia pernikahan?
# Umur Laki-laki .......... # Umur Wanita ...........
a. Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ......................................................
b. Tidak, alasan : ........................................................................................................
14. ApakahKeluarga Anda terbiasauntuksarapanpagi?( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
Seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya .........................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .........................................................Umur : .......... thn
b. Apakah diberi obat atau tidak .................................................................................
c. Berobat tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan
penderitanya ........................................................Umur : ............thn
b. Berobat................ c. Tidak berobat
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan
penderitanya ........................................................ Umur : .......... thn
# Tanya tetangga 200 m apakah ada yang dirawat karena DBD
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................................................ Umur : .......... thn
#Tanya tetangga apakah ada yg sedang berobat TBC/berobat 6 bulan
b. Tidak
6. Demam Tifoid
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................................................ Umur : .......... thn
# tanya tetangga apakah ada yg pernah dirawat karena penyakit Tifus
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................... Umur : ......... thn
b. bagaimana lingkunganya ........................................................................................
c. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................... Umur : ......... thn
# tanya tetangga ada apa tidak yg terkena penyakit campak
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................... Umur : ......... thn
# Tanya tetangga ada apa tidak yg terkena penyakit cacar air
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................................................Umur : ............thn
b. berobat dimana .......................................................................................................
 c. Teratur tidak makan obatnya...................................................................................
d. Tidak
12. Pneumoni / ISPA (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................................................Umur : ............thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?

Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa),
dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana,alasan ........................................................................................

3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

( Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya,sebutkan : .................................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : ( Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ..................................................................................................
( Objektif : dilihat oleh petugas surveyor )
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan....................................................................................................
( Objektif : dilihat oleh petugas surveyor )
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya,sebutkan ...................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan ..................................................................................................
( Objektif : dilihat oleh petugas surveyor )
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
 a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan ............................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan ............................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ..................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada,................................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ...................................
( Objektif : dilihat oleh petugas surveyor )
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : ................................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur,alasan ..................................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. berapa jarak dari rumah .........................................................................................
c. Menempel / menjadi satu dengan rumah
d. Tidakpunya kandang,alasan ...................................................................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya,sebutkan : .................................................................................................
 21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,
dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak, alasan ..........................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/Kesehatan tubuh sehari hari.
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya, alasan................................................................................................................
(beliatau meramu sendiri)
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b. Tidak,alasan ...........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
1. Ya
2. Tidak, alasan ..........................................................................................................

4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba ?

1. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali ?
1. Ya
2. Tidak, alasan ..........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?
1. Ya
2. Tidak,alasan ...........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu atau air
kemasan ?
1. Ya.
2. Tidak, alasan ..........................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar (BAB) di jamban ?
1. Ya.
2. Tidak, alasan ..........................................................................................................
( Objektif : dilihat oleh petugas surveyor )
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
1. Ya.
2. Tidak alasan ...........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
1. Ya.
2. Tidak, alasan...........................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
1. Ya.
 2. Tidak, alasan ..........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
1. Ya.
2. Tidak, alasan ..........................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
1. Ya.
2. Jenis pekerjaan ......................................................................................................
3. Tidak, alasan ..........................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
1. Ya.
2. apakah terlihat sarang laba-laba tidak.....................................................................
3. Tidak, alasan ..........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari ?
1. Ya.
2. Tidak,alasan............................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya ? (organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum.

F. EKONOMI

1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? 

a. < 800 per bulan 
b. 800 per bulan 
c. > 800 per bulan 

2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satubulan ? 

a. < 1 juta per bulan 
b. 1-2 juta per bulan
c.  > 2 juta per bulan 
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
Keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ? 

 a. Ya 
b. Tidak, alasan.......................................................................................................... 
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar wilayah PKM
Limbangan, alat transportasi apakah yang biasa digunakan ? 
a. Sepeda motor 
b. Mobil 
c. Lainnya.................................................................................................................... 

H. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang ?

a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ..................................................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba, dan Sex bebas ?
a. Pernah
- umur ................................................................................................................
- sekolah ............................................................................................................
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri ?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...................................................................................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya .....................................................................................................
b. Tidak

6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda ?

a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………...........................…………………....
…….
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda ?

a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?
 a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala ..........................................................................................................................

Terima kasih