KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di
masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi indentifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh
petugas Puskesmas Lappadata.
Petugas Survey Nama Responden

(…………………………….) (…………………………………)

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama KK/NIK :
Alamat :
Tanggal wawancara :
No.HP :
II. DATA KELUARGA
N Nama NIK Tgl. L/ Status Pendid Peke Mero Penyakit Sejak Perantau
o Lahir P dalam ikan rjaan kok yg kapan /Pernah
keluarga Y T diderita merantau

Harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan: Rp……………………..

III. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat
berobatnya?
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai kefasilitas kesehatan (puskesmas,
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
3 Apa sarana trasportasi yang anda ginakan?
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki
IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1 Kapan haid terakhir Ibu? (hanya ditanyakan kepada PUS: Usia dibawah 50 thn)
2 Apakah dikeluarga anda mempunyai ibu hamil? G.…. P…… A……..
3 Bila mempunyai Ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. rumah b. BPS c. Pustu/PKM
4 Siapakah rencana penolong persalinannya? a. Sendiri b. Dukun c. Nakes/bidan
5 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
6 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
7 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda? a. Sendiri b. Dukun c. Nakes/bidan
8 Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi: 1. Ya, penyebabnya:………………………………………… 2. Tidak
b. Balita: 1. Ya, penyebanya :………………………………………… 2. Tidak
c. Ibu Hamil: 1. Ya, Penyebabnya:………………………………………. 2. Tidak
d.Ibu Melahirkan: 1. Ya, penyebabnya:………………………………………. 2. Tidak
9 Dikeluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR/Cukup umur? Ya / Tidak
10 Berapa usia anak terakhir anda?
11 Imunisasi apa yang diperlukan anak terakhir anda?
12 Jenis imunisasi apa yang diberikan pada bayi umur 1 bulan?
13 Apakah efek samping setelah imunisasi DPT/HIB?
14 Apakah imunisasi bayi/balita andah lengkap?
15 Apakah ibu mengkonsumsi garam beriodium? Jenis garam apa? Ya / Tidak
16 Apakah anak ibu pernahmendapat kapsul Vit. A? (merah/Biru) darimana mendapatkannya?
17 Berapa kali dalam setahun setahun balita anda timbang (Posyandu/Puskesmas)
18 Apakah anak balita ibu punya KMS? (0 - 5 thn) Ya / Tidak
19 Apakah dalam keluarga ada balita dengan status gizi kurangan/BGM/Buruk?
20 Apakah anak ibu naik berat badannya bulan ini? BB sekarang?.......kg
21 Apakah bayi anda diberikan ASI Ekslusif? Ya / Tidak
22 Kapan anak anda mulai diberi makanan selain ASI?
Bln
23 Makanan apa selain ASI yang diberikan kepada anak anda?
24 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan dan apa alasannya?
25 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi? Ya / Tidak
26 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang? Ya / Tidak
27 Biaya persalinan ibu telah disiapkan/dibebankan kepada?
28 Apakah pada kehamilan sebelumnya ibu pernah kejang, anemia, hipertensi dan asma,DM,
Perdarahan, Kehamilan kembar.
29 Selama kehamilan, apakah ibu pernah mendapat tablet tambah darah? Dapat dari mana?sudah
berapa banyak yg dikonsumsi?
30 Apaka saat ini ibu sedang dalam masa nifas? Ya / Tidak
31 Apakah selama masa nifas ibu pernah mendapat kapsul Vit. A? dari mana mendapatkan………… Ya / Tidak
32 Apakah sampai saat ini ibu menyusui? Ya / Tidak
33 Jika tidak, sejak usia berapa anak ibu tidak diberi ASI?
34 Apakah saat ini anak anda masih mendapat ASI? Ya / Tidak
35 Jika tidak, mengapa tidak diberi ASI?
V. PROMKES (PHBS)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Ya Tidak
2 Member ASI Ekslusif kepada bayi Ya Tidak
3 Menimbang balita setiap bulan Ya Tidak
4 Menggunakan air bersih Ya Tidak
5 Mencuci tangan dengan air dan sabun Ya Tidak
6 Menggunakan jamban sehat Ya Tidak
7 Memberantas jentik sekali seminggu dirumah Ya Tidak
8 Makan sayur dan buah setiap hari Ya Tidak
9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari Ya Tidak
10 merokok dalam rumah Ya Tidak
Perilaku Anggota Keluarga
NO PERTANYAAN Ya* Tidak*
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dg sabun sebelum makan?
3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
4 Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras/narkoba
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 kali seminggu?
6 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik / olah raga?
7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
9 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
10 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
11 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
12 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
13 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga min 30 menit tiap hari?
14 Apakah keluarga anda rutin membersihkan dlm dan luar rumah?
15 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam sehari?
16 Jika ada lansia, apakah rutin ke posyandu/posbindu serta posyandu lansia?
VI. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut(lingkari yang dijawab)
- Batu pilek - Sesak napas
- Malaria - Diare
- Demam berdarah - Campak (Gabagen)
- TBC - Cacar air (cangkrang)
- Tifus - Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal - Lainnya,……………………….

Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini:

Lama Kasus Kasus
No Penyakit Nama penderita Umur
berobat Lama Baru

VII. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Jenis kloset apa yang dipakai di rumah?
a. Kloset jongkok leher angsa c. Cemplung
b.
c. Kloset dudk leher angsa d. Tidak punya kloset
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur serapan dengan sumber air bersih
a. < 10 meter b. > 10 meter
3. Penyediaan air bersih, mengambir dari sumur yang: (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur c. Sungai
b. Perpipaan d. Lainnya, sebutkan………………….
4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran c. Tidak berasa, berbau dan atau keru
b. Tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna (keruh) d. Lainnya, Sebutkan………………………..
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada
6. Jenis kamar mandi: a. Terbuka b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi: a. Tanah b. Semen c. Ubin/ Keramik d. Lainnya, Sebutkan
8. Kemana tempat penyaluran buangan air tinja?
a. Tangki septik c. Langsun ke saluran/selokan e. Kebung/ tanah lapang
b. Cubluk/Lubang tanah d. Sungai f. Lainnya, sebutkan…………………
9. Bagaiman cara mengelolah sampah dirumah?
a. Dibuang dan dikubur di luban galian f. Dibuang ke lahan kosong/kebun
b. Dibuang dalam lubang galian dan dibakar g. Dibiarkan saja
c. Dikumpulkan dlm keranjang sampah/kantong plastic/t4 sampah permanen
d. Langsung dibakar h. Lainnya, sebutkan…………………………
e. Dibuang ke sungai/kali/laut/danau
10. Jendela:
a. Ada diseluruh jenis ruangan/ kamar dan cukup c. Tidak ada
b. Ada, hanya pada sebagian ruang kamar
11. Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi c. Tidak ada jendela, tidak ada ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
12. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi c. Tidak ada jendela, tidak ada ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
13. Lantai rumah:
a. Tanah pada seluruh ruang /kamar d. keramik pada sebagian ruang
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah e. Keramik pada seluruh ruang
c. Plester/semen seluruh ruangan f. Lainnya, Sebutkan…………………
14. Ruang tidur:
a. Ada, Terang dan tidak lembab b. ada, tidak terang dan lembab c. Tidak ada ruang tidur
15. Atap rumah:
a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
16. Langit-langit rumah: (mayoritas ruangan)
a. Asbes b. Triplex c. Anyaman bambu d. Tanpa langit-langit e. Garoro
17. Kandang ternak:
a. Terpisah dari rumah b. Menempel/menjadi satu dengan rumah c. Tidak punya kandang
 18. Jenis hewan ternak:
a. Unggas b. Hewn berkaki 4: sapi/kuda/kerbau c. ikan d. Lainnya,…………………..
19. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah?
a. Ya, minimal b. Ya, cukup
20. Luas Rumah (panjang x lebar):……………………………………………………
21. Apakah ada industry rumah tangga?
a. Pembuat gula merah c. Pembuat Kerupuk
b. Pembuat Kue d. Lainnya, Sebutkan………………………….
Dapur Kamar Tempat cuci wastafel
22. Keamanan air bekas buangan/air limbah yang
mandi pakaian
berasal dari:
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Kesungai, kanal, empang/kolam,selokan
Ke jalan, halaman, kebun
Saluran terbuka
Lubang galian
Pipa saluran pembuangan kotoran
Tidak tahu

VIII. PROGRAM KESUS

1. Apakah keluarga anda memilki TOGA? a. Ya b. Tidak
2. Jika sakit apakah biasa menggunakan obat tradisional? a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kemampuan melakukan pengobatan tradisional? (Dukun
melahirkan/Dukun pijat/Sanro Hugi/ Tukan Gigi)
4. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa?
a. Susah tidur (Insomnia)
b. Stres (skizoprenia)
IX. UKGM
1. Apakah keluarga memiliki pengetahuan tentang kesehatan gigi? a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga pernah sakit gigi? a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berobat kemana?
a. Mengobati sendiri/ramuan c. PKM/dokter gigi
b. Tukan gigi
4. Jika mengalami kehilangan gigi dan ingin mengganti dengan gigi palsu kemana?
a. Tukan gigi b. Puskesmas/ dokter gigi
5. Jika mengalami sakit gigi dan ingin mencabut giginya kemana?
a. Cabut sendiri c. beli obat di warung
b. Ke tukan gigi d. Puskesmas/ dokter gigi
X. KEPESERTAAN BPJS/KIS
NO NAMA JENIS KEPESERTAAN NO. KEPESERTAAN KET.

XI. HARAPAN/MASUKAN/SARAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN: