Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 190308030719P000112

190308030719P000112
FKTP : WAETUNO(19030803)

Kabupaten / Kota :
KAB. WAKATOBI(0448)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD KAB. WAKATOBI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YUYUN KURNIAWATI Umur : 14 Tahun : 21-Feb-2005

No. Kartu BPJS : 0001075045026 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Dental caries, unspecified (K02.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Jul-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

dr. AGENG BELLA DINATA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YUYUN KURNIAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)