PENGKAJIAN BAYI DAN NEONATUS

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS BAYI/KELUARGA
Nama bayi :
Tanggal masuk : 27-12-2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/usia : 27 Desember 2017
BB/PB : 3250 gram/ 48 cm
Apgar score : 5/8
Anak ke :3
Nama ayah : Tn A
Pekerjaan ayah : Sopir
Pendidikan ayah : SD
Nama ibu : Ny E
Pekerjaan ibu : Ibu RT
Pendidikan ibu : SD
Alamat : Kamang Mudiak
Diagnosa medis : Asfiksia Neonatus

II. PENGKAJIAN NEONATUS

1. Reflek
Moro :-
Menggenggam :+
Menghisap :+
2. Tonus / aktivitas
Aktif : aktif
Tenang : Ya
Letargi : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
Menangis : Lambat

3. Kepala / Leher
Fontanel anterior : Tegas
Sutura sagitalis :
Gambaran wajah : Simetris
Molding :
4. Mata
Kebersihan : Bersih
Secret : Tidak ada
5. THT
Telinga : Bersih
Hidung : Bersih
6. Abdomen
Lunak : Sedang
Datar : Datar
Lingkar perut :
 7. Toraks
Kesimetrisan : Simetris
Klavikula : Normal
8. Paru-paru
Suara nafas kiri-kanan: Sama
Bunyi nafas di semua lapang paru: Terdengar
Suara nafas : Bersih
Respirasi : Alat bantu
9. Jantung
Bunyi normal : Vesikuler
Frekuensi : 121
Murmur : Tidak ada
Waktu pengisian kapiler:

10. Ekstremitas
Bebas : Ya
ROM terbatas : Tidak

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan Ya
Brakial Kiri Ya
Femoral kanan Ya
Femoral kiri Ya

11. Umbilicus
Normal/tidak : Normal
Inflamasi : Tidak ada
Drainase : Tidak ada
Ekstremitas atas
Normal/tidak : Normal
Ekstremitas bawah
Normal/tidak : Normal
Panggul
Normal/tidak : Normal
12. Genitalia : Laki-laki Normal
13. Anus : Paten
14. Kulit
Warna : Pink
Sianosis : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Tanda lahir : Tidak ada
15. Suhu
Lingkungan : Inkubator
Suhu kulit : 37,0 C

III. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

Jumlah kunjungan :
 Bidan/dokter : Bidan dan Dokter spesialis
Pendkes yang didapat : mengatur pola hidup sehat
HPHT : 09-03-2017
Kenaikan BB selama hamil:
Komplikasi hamil : Hipertensi
Komplikasi obat : Tidak ada
Obat-obatan yang didapat :
Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
Golongan darah ibu :
Kehamilan direncanakan/tidak: Tidak

IV. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Rubella : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
GO : Tidak ada
Herpes : Tidak ada
HIV : Tidak ada
Lain-lain : Hipertensi

V. RIWAYAT PERSALINAN
Awal persalinan :
Lama persalinan :
Komplikasi persalinan :
Terapi yang diberikan :
Jumlah air ketuban :
Anastesi yang diberikan :
Mekonium :

VI. CATATAN MONITORING FETUS

Indikasi dilakukan monitoring :
Monitoring internal/eksternal :
Pola FHR :
Analisa gas darah :

VII. RIWAYAT KELAHIRAN

Lama kala II : 30 menit
Cara melahirkan : secar
Tempat melahirkan : Ruang OK RSUD Achmad Mochtar
Anastesi yang didapat :
Obat-obatan :
Pola FHR Kala II :
Presentasi :
Distosia bahu :
Compound :

VIII. RIWAYAT POSTNATAL

Usaha bernafas : Tidak ada
Apgar score : 5/8
 Kebutuhan resusitasi : Bersihan jalan nafas
Memberikan oksigen
Adanya trauma lahir : Tidak ada
Adanya narcosis :
Keluarnya urin :
Prosedur yang dilakukan :
Aspirasi gaster :
Suction :

IX. RIWAYAT SOSIAL

Struktur keluarga
Budaya
Suku : Minang
Agama : Islam
Bahasa utama : Bahasa daerah

Perencanaan makanan bayi : Air Susu Ibu (ASI)

Problem sosial yang penting

Perbedaan bahasa : Tidak ada

Sistem pendukung sosial :K

Penyalahgunaan zat :

Lingkungan rumah :

Keuangan :

Hubungan orang tua dan bayi

Ibu Tingkah laku Ayah

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi

b. Orang tua berespon terhadap penyakit
c. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi
d. Anak yang lain
e. Data tambahan
 Reflek-reflek pada bayi
Moro :
Rooting :
Suching :
Ekstrusion :
Kremastrik :
Babinski :
Glabellar :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Bayi baru lahir dengan jenis kelamin laki-laki pada tanggal 27
Desember 2017 pukul 17.07 WIB. Bayi lahir dengan operasi sesar atas
indikasi ibu preeklampsi berat dan kehamilan lebih bulan (42-45
minggu) disertai hipertensi kronik
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Pemeriksaan fisik
6. Pemeriksaan penunjang
7. Terapi

B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

1. DS: Penumpukan secret Ketidakefektifan

 Ibu pasien di jalan nafas bersihan jalan nafas
mengatakan anak
tampak sesak
 Ibu mengatakan
keluar cairan lender
dari mulut anak
DO:
 Pasien rawat
incubator
 Terpasang CPAP
FiO2 21% PEEP 5
mmHg
 Pasien tampak sesak
 Retraksi dinding dada
+
 Penggunaan otot
bantu nafas +
 Pasien terpasang
CPAP FiO2 21%
PEEP 6 mmHg
 Pernafasan 69 kali/
menit
 Terdapat secret pada
mulut bayi

2. DS: Gangguan Hipotermi

 Ibu mengatakan suhu termoregulasi
tubuh anak naik turun
 Ibu mengatakan tubuh
anak sering dingin
DO:
 Pasien rawat
incubator
 Terpasang CPAP
FiO2 21% PEEP 5
mmHg Tubuh teraba
dingin
 Pasien tampak
 merintih
 Suhu : 36,0 C
 Nadi : 136 kali/menit
 Pasien dipasang
plastik

3. DS: Intake nutrisi tidak Ketidakseimbangan

 Ibu mengatakan anak adekuat nutrisi kurang dari
tidak bisa menelan kebutuhan tubuh
ASI
 Ibu mengatakan anak
muntah saat diberi
ASI
DO:
 Pasien rawat
incubator
 Terpasang CPAP
FiO2 21% PEEP 5
mmHg
 Pasien tampak lemas
 Turgor kulit kering
 Pasien terpasang OGT
No.5
 Reflek menelan –
 Terpasang infuse
D10% 5 tetes/menit
 BB : 3250 gr
 Nadi : 136 kali/menit

4. DS: Tingkat pendidikan Defisit ilmu

 Ibu mengatakan tidak yang rendah pengetahuan
memahami kelainan
yang dialami anak
nya
 Ibu mengatakan anak
yang sebelumnya
belum pernah
mengalami hal yang
sama
DO:
 Ibu tampak bingung
 Ibu tampak gelisah
 Ibu sering bertanya
mengenai kondisi
anak