94

KUESIONER

HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI
DI KECAMATAN TRIENGGADENG
KABUPATEN PIDIE JAYA

KARAKTERISTIK KELUARGA

Nomor Responden :

Nama Responden (Inisial) :

Usia : ………………………....tahun
Pendidikan :

1 = Tidak pernah sekolah 4 = Tamat SMP

2 = Tidak tamat SD 5= Tamat SMA
3 = Tamat SD 6 = Tamat Perguruan Tinggi
Pekerjaan :

1 = Petani 5 = Pegawai negeri sipil (PNS)

2 = Buruh tani 6 = Pembantu rumah tangga (PRT)
3 = Wirausaha/Pedagang 7 = Lainnya, sebutkan ……………..
4 = Karyawan swasta

Pendapatan Keluarga : Rp. …………………… bulan

Jumlah Anggota Keluarga : ………………………....orang

IDENTITAS BALITA

Nama :

Umur : …. …………………… bulan

Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan

Universitas Sumatera Utara

 95

PRAKTEK KADARZI
I. PENIMBANGAN BALITA
Apakah anak Ibu pernah ditimbang ?

1 = Ya, 2 = Tidak, 3 = Tidak Tahu

Bila ya, di timbang di mana?

1 = Di Posyandu 3 = Di rumah sendiri

2 = Pelayanan Kesehatan 4 = Lain-lain, sebutkan ……………………

Sudah berapa kali ditimbang dalam 6 bulan terakhir ?

Apakah anak ibu memiliki KMS/buku KIA? (mohon ditunjukkan)

1 = Ya, 2 = Tidak, 3 = Tidak Tahu

II. ASI EKSKLUSIF
Apakah sampai saat ini ibu menyusui ?

1 = Ya, 2 = Tidak,
Jika ya, makanan (selain ASI) apa yang diberikan kepada anak tersebut ?

1 = Tidak ada 3 = Makanan buatan rumah

2 = Makanan jadi buatan Pabrik 4 = MP-ASI dari Depkes

Jika tidak, sejak usia berapa anak ibu tidak diberikan ASI?
Mengapa anak tidak diberikan ASI lagi ?.

1 = Ibu sakit 3 = Anak tidak mau

2 = Air Susu Tidak Keluar 4 = Ibu sibuk bekerja 5 = lain-lain…………….
III. MAKAN BERANEKA RAGAM
Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani ?

1 = Setiap hari/minggu 3 = 2-3 hari/minggu

2 = 4-6 hari/minggu 4 = tidak pernah
Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi buah-buahan ?

1 = Setiap hari/minggu 3 = 2-3 hari/minggu

2 = 4-6 hari/minggu 4 = tidak pernah

Universitas Sumatera Utara

 96

IV. MENGGUNAKAN GARAM BERYODIUM

Apa jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga ini ?

1.= Garam bata

2= Garam curah
3= Garam halus
Mengapa anda membeli jenis garam tersebut?

1 = Karena mengandung Yodium

2 = Karena ada di Pasaran
Yodium dalam garam
Meminta kepada responden untuk mengambil contoh garam dari dapurnya yang
digunakan untuk memasak setiap hari; bila garam bata harus dihaluskan dahulu; bila
garam halus, diambil bagian tengahnya. Lakukan pemeriksaan dengan meneteskan
satu-dua tetes Yodina test ke dalam garam. Amati perubahan warna pada garam dan
catat:

1. Biru/ungu (± seperti pada contoh di label botol)

2. Tidak ada perubahan warna
3. Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Tidak ada garam
V. SUPLEMEN KAPSUL VITAMIN A
Apakah anak Ibu pernah mendapat kapsul Vitamin A?

1 = Ya, 2 = Tidak, 3 = Tidak Tahu

(Sambil memperlihatkan contoh kapsul),
Jika ya, kapsul warna apa?

1 = Kapsul biru, 2 = Kapsul merah, 3 = Merah dan Biru

4 = Keduanya Merah (6-11 bulan kapsul biru, 12-59 bulan kapsul merah)

Universitas Sumatera Utara

 97

PENGETAHUAN
1. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud Kadarzi?
a. Keluarga sadar gizi
b. Keluarga yang mengkonsumsi makanan yang bergizi
c. Kelaurga yang mendapat pembinaan dalam hal gizi

2. Ada berapa perilaku Kadarzi yang Saudara ketahui?

a. Lima perilaku (ASI eksklusif, menimbang berat badan, garam beryodium,
konsumsi anekaragam makanan, pemberian vit. A)
b. Dua perilaku (ASI Eksklusif dan makanan beranekaragam)
c. Satu perilaku (Memakan makanan yang bergizi)

3. Apa yang ibu ketahui mengenai ASI Eksklusif?

a. Pemberian ASI saja selama enam bulan
b. Pemberian ASI dan susu formula selama enam bulan
c. Pemberian ASI, susu formula, tambahan makanan (bubur bayi) selama enam
bulan

4. Makanan pendamping ASI sebaiknya diberi sejak:

a. Bayi lahir
c. Usia bayi tiga bulan
d. Usia bayi enam bulan

5. Menurut ibu, sebaiknya ASI tetap diberikan kepada anak hingga umur:
a. Satu tahun
b. Dua tahun
c. Empat tahun

6. Menurut ibu, garam dapur yang baik adalah garam yang mengandung zat gizi :
a. Besi
b. Seng
c. Yodium

7. Garam beryodium adalah ?

a. Garam yang rasanya lebih asin dibanding dengan garam biasa
b. Garam yang telah ditambah zat yodium
c. Garam yang bentuknya lebih kasar dibanding dengan garam biasa

8. Apakah ibu mengetahui makanan yang beranekaragam ?

a. Makanan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan
b. Makanan pokok dan lauk saja
c. Sayuran dan buah-buahan saja

Universitas Sumatera Utara

 98

9. Manfaat dari makan makanan beraneka ragam pada anak balita adalah:
a. Melengkapi kekurangan zat gizi dari berbagai makanan, yang menjamin
terpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur.
b. Melengkapi kekurangan zat tenaga.
c. Melengkapi kekurangan zat pembangun.

10. Apakah ibu mengetahui waktu untuk memantau dan menimbang balita yang
tepat?
a. Setiap bulan
b. Dua bulan sekali
c. Empat bulan sekali

11. Manfaat memantau pertumbuhan dan perkembangan adalah?

a. Untuk mengetahui apakah anak pintar
b. Untuk mengetahui pertumbuhan normal atau tidak
c. Untuk mengetahui apakah anak sakit

12. Bila ternyata berat badan anak tidak naik pada saat penimbangan ini berarti :
a. Pertumbuhan anak tidak baik
b. Makanan yang diberikan belum beragam
c. Anak harus diberi PMT

13. KMS gunanya untuk:

a. Mengetahui pertumbuhan dan perkembangan balita
b. Mengetahui kehadiran rutin posyandu
c. Menyatakan balita terdaftar di posyandu

14. Menurut ibu, pemberian vitamin A dosis tinggi pada balita diberikan :
a. Tiga kali setahun
b. Dua kali setahun
c. Satu kali setahun

15. Apakah ibu mengetahui kapan balita mendapat Vit. A pada balita 6-59 di
posyandu?
a. Bulan Februari dan Agustus
b. Bulan Januari dan Juli
c. Bulan Desember dan Juni

Universitas Sumatera Utara

 99

SIKAP
Sangat
Sangat Kurang Tidak
No Pernyataan Setuju Tidak
Setuju Setuju Setuju
Setuju
1. Setiap Balita seharusnya memiliki
Kartu Menuju Sehat (KMS).
2. Setiap Balita seharusnya ditimbang
berat badannya setiap bulan secara
teratur;
3. Balita membutuhkan suplemen
gizi sesuai anjuran untuk
meningkatkan daya tahan
tubuhnya.
4. Balita harus mendapat kapsul
vitamin A setiap bulan Februari
dan Agustus di Posyandu atau
Puskesmas
5. Ibu harus menolak untuk
memberikan susu formula kepada
bayi meskipun tenaga kesehatan
yaitu bidan menawarkannya
kepada ibu.
6. Memberikan air susu ibu (ASI)
saja kepada bayi sejak lahir sampai
umur enam bulan.
7. Ibu akan memberi ASI karena
memberi Air Susu Ibu lebih murah
dan praktis dibanding susu
formula.
8. Memanfaatkan pekarangan rumah

Universitas Sumatera Utara

 100

untuk menaman tanaman sayuran

agar konsumsi sayuran lebih
beragam.
9. Untuk melengkapi kekurangan zat
gizi dari berbagai makanan, maka
setiap anggota keluarga harus
mengonsumsi makanan beraneka
ragama.
10. Ibu harus menggunakan garam
beryodium setiap memasak.
11. Ibu harus membeli garam
beryodium meskipun harganya
sedikit lebih mahal dibandingkan
dengan garam yang tidak
beryodium.

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
No Pernyataan Ya Tidak

1. Tenaga kesehatan memberikan informasi tentang Keluarga

Sadar Gizi (Kadarzi).
2. Tenaga kesehatan menyarankan keluarga agar menimbang
balita ke posyandu secara berkala.
3. Tenaga kesehatan menginformasikan kepada keluarga agar
semua anggota keluarga sadar gizi.
4. Tenaga kesehatan memberikan informasi kepada keluarga
dalam mengenali tanda-tanda kelainan gizi (gizi kurang dan
gizi lebih).

Universitas Sumatera Utara

 101

5. Keluarga mendapatkan informasi dari tenaga kesehatan dalam

menerapkan susunan hidangan yang baik dan benar, sesuai
dengan Pedoman Umum Gizi Seimbang (PUGS).
6. Keluarga memperoleh informasi dari tenaga kesehatan
tentang gizi, agar keluarga dapat melakukan pencegahan
terjadi kelainan gizi di dalam keluarga
7. Keluarga memperoleh informasi dari tenaga kesehatan
tentang gizi agar keluarga mampu mengatasi kelainan gizi di
dalam keluarga.
8. Tenaga kesehatan memberikan informasi tentang rujukan
anak balita yang menderita gizi buruk, dengan tujuan agar
keluarga mampu mencari rujukan manakala terjadi kelainan
gizi di dalam keluarga.
9. Tenaga kesehatan memberikan informasi kepada keluarga
tentang pemanfaatan pekarangan, agar keluarga mampu
menghasilkan makanan melalui pekarangan.
10. Apakah dilakukan kegiatan pertemuan antara ibu PKK,
Kader, dan masyarakat dalam membahas tentang Kadarzi ?
11. Apakah Kader menghimbau masyarakat agar hadir dalam
kegiatan penyuluhan Kadarzi.
12. Apakah Kader mempersiapkan kebutuhan dalam penyuluhan
Kadarzi dengan baik.
13. Apakah Kepala desa mengalokasikan dana dalam penyediaan
makanan lokal yang bergizi.
14. Apakah tokoh masyarakat menggerakkan masyarakat untuk
mengajak keluarga dan berpartisipasi dalam kegiatan yang
berkaitan dengan Kadarzi
15. Apakah Kepala desa menyarankan kepada keluarga Ibu

Universitas Sumatera Utara

 102

supaya mendukung Ibu dalam mengikuti kegiatan-kegiatan

yang berkaitan dengan Kadarzi
16. Apakah pihak swasta ikut serta membantu dalam
menyediakan pelatihan bagi kader dan masyarakat.
17. Apakah pihak swasta ikut serta membantu menyediakan
media penyuluhan tentang Kadarzi seperti leaflet dan poster.
18. Apakah LSM ikut mendampingi pada saat ada kegiatan
penyuluhan.

Universitas Sumatera Utara