LP Batu Colix

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN BATU COLIX DI RUANG RAUDHAH 5

RSUDZA BANDA ACEH
Oleh :
Zalfiana Syania, S.Kep
2212501010010
Pembimbing :
Ns. Laras Cynthia Kasih, M.Kep
KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu keadaan dimana terdapat satu
atau lebih batu di dalam pelvis atau kaliks dari ginjal. Secara garis besar pembentukan
batu ginjal dipengaruhi oleh faktor intrinstik dan ekstrinsik. Faktor intrinsik yaitu
umur, jenis kelamin, dan keturunan. Sedangkan faktor ekstrinsik yaitu kondisi
geografis, iklim, kebiasaan makan, zat yang terkandung dalam urin, dan pekerjaan.
Komposisi utama dari batu ginjal adalah kalsium oslat yang mencapai 80%.
Nefroliatisis berdasarkan komposisianya terbagi menjadi batu kalsium, batu struvit,
batu asam urat, batu sistin, batu xantin, batu triameteren, dan batu silikat.
Pembentukan batu ginjal pada umumnya membutuhkan keadaan supesaturasi. Namun
pada urin normal, diperlukan adanya zat inhibitor pembentuk batu. Pada kondisi-
kondisi tertentu, terdapat zat reaktan yang dapat menginduksi pembentukan batu.
Adanya hambatan aliran urin, kelainan bawaan pada pervikalises, hiperplasia prostat
benigna, strikura, dan buli buluneurogenik ikut berperan dalam proses pembentukan
batu.
B. Jenis jenis batu ginjal

Batu ginjal mempunyai benyak jenis dengan kandungan yang berbeda-beda
berdasarkan komposisinya batu ginjal dibedakan sebagai berikut :
 Batu kalsium
Terdiri dari batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat (merupakan jenis batu
ginjal yang paling umum). Disebabkan karena terlalu banyaknya okslat dalam urin
atau disebut hiperkalsuria. Urin memiliki berbagai limbah di dalamnya, jika
terlalu banyak limbah dalam cairan yang terlalu sedikit, kristal dapat mulai
terbentuk. Kristal-kristal ini dapat mulai menempel ke kalsium ketika urin di
produksi oleh ginjal dan membentuk massa padar yaitu batu ginjal.
 Batu asam urat
Tidak berkaitan dengan hiperurokosuria tetapi karena penurunan kelarutan
asam urat karena pH urin yang rendah. Batu urat terbentuk dengan mekanisme
kelebihan produksi, peningkatan sekresi tubular, atau penurunan reabsorbsi
tubular. Hasil asam urat sebagai produk akhir yang relatif tidak larut adari
metabolisme purin. Konsentrasi asam urat dalam plasma tergantung pada
konsumsi makanan, sintetis de novo purin, dan eliminasi asam urat oleh ginjal dan
usus.
 Batu struvit
Campuran magnesium, amonium fosfat dan apatit karbonat yang terbentuk
ketika saluran kemih terinfeksi mikroorganisme yang memiliki enzim urease
seperti golongan proteus, providencia, klebsiella, psuedommas, dan enterococci.
 Batu sistin
Ditemukan pada pasien dengan kelainan bawaan pada transfortasi asam amino
pada ginjal dan usus yang menyebabkan peningkatan ekskresi lisin, ornithin,
sistin, dan arginin karena gangguan reabsorbsi di nefron. Batu terbentuk karena
terbatasnya kelarutan sistin. Kelarutan sistin lebih tinggi dalam urin alkali,
berkisar 175-360 mg/L di urin pada pH lebih dari 7.0. Tujuan menjaga konsentrasi
sistin dibawah 240 mg/L pada pH urin 7.0 untuk menjaga kelarutan.
C. Patofisiologi
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi
saluran kemih. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan
infeksi, abses ginjal, poineprosis, urosepsis, dan kerusakan ginjal permanen (gagal
ginjal). 75% dari batu ginjal adalah batu kalsum. 60% tersusun dari kalsium okslat,
20% dari campuran kalsium okslat dan hydroxyapatie, 10% dari asam urat dan
struvite (magnesium ammonium fosfat) dan 2% adalah batu brushite.
Mekanisme pembentukan batu ginjal atau saluran kemih tidak diketahui secara
pasti, akan tetapi beberapa buku menyebutkan proses terjadinya batu dapat
disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut :
a. Adanya presipitasi garam-garam yang larut dalam air seni, dimana apabila air seni
jenuh akan terjadi pengendapan.
b. Adanya inti (nidus). Misalnya adanya infeksi kemudian terjadi tukak, dimana tukak
ini menjadi pembentukan batu, sebagai tempat menempelnya partikel-partikel batu
pada inti tersebut.
c. Perubahan pH atau adanya koloid lain di dalam air seni akan menetralkan muatan dan
menyebabkan terjadinya pengendapan.
D. Etiologi
Menurut Sakhae et al, 2012. Ada beberapa penyebab terbentuknya batu ginjal
yang dapat dipicu oleh faktor keturunan, makanan, dan obat-obatan.
a. Hiperkalsuria
Penyebab pembentukan batu kalsium. Disebabkan peningkatan penyerapan
kalsium usus, menurunnya reabsorbsi kalsium di ginjal dan peningkatan
mobilisasi dari tulang.
b. Hiperurikosuria
Terdeteksi dari 10% pembentuk batu kalsium. Berdasarakan fisikokimia batu
kalsium terbentuk akibat supersaturasi kemih dengan monosodium koloid
kristalisasi kalsium oksalat yang diinduksi oleh urat.
c. Hipositraturia
Sitrat adalah inhibitor endogen pembentukan batu kalisum. Rendahnya
ekskresi sitrat urin ditemukan pada 20-60% nefrolitiasis. Penentu utama ekskresi
sitrat urin adalah keseimbangan asam basa. Umumnya terjadi dengan asidosis
metabolik, peran penghambatan sitrat juga melibatkan pembentukan larutan
kompleks dan pengurangan kejenuhan.
d. Hiperoksaluria
Oksalat dan kalsium dapat meningkatkan supersaturasi kalsium oksalat pada
kemih (merupakan 10-15% pembentuk batu kalsium). Disebabkan oleh produksi
oksalat yang berlebih akibat dari gangguan metabolisme, peningkatan penyerapan
oksalat usus, peningkatan asupan makanan bioavaibilitas, dan pH urin. Urin yang
sangat asam (pH 5.5) dan urin yang sangat basa (pH 6.7) dapat mempengaruhi
pembentukan batu kalsium. Dengan pH yang terlalu asam maka urin menjadi
jenuh dengan asam urat yang berperam dalam kristalisasi kalsium oksalat.
Sedangkan urin yang sangat alkalin dapat meningkatkan monohidrogen fosfat
yang dalam kombinasi dengan kalsium berubah menjadi termodinamika brusit
yang tidak stabil dan akhirnya terbentuk hidroksiapatit.
E. Manifestasi Klinis
Menurut Purnomo (2011) beberapa tanda dan gejala yang dapat ditemukan dan
dirasakan pada pasien batu ginjal yaitu :
a. Nyeri
Nyeri mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi
karena aktivitas peristaltic otot polos sistem kalises ataupunn ureter meningkat
dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.
b. Batu di ginjal dapat menimbulkan obstruksi dan infeksi.
c. Hematuria yang disebabkan akibat trauma mukosa saluran kemih karena batu.
d. Demam
e. Perubahan dalam Buang air kecil dan warna urin
Apabila ginjal manusia mengalami gangguan maka akan terjadi gangguan pada
pembentukan urin,baik dari warna,bau dan karakterisitiknya.
f. Tubuh mengalami pembengkakan
Ketika ginjal gagal untuk melakukan fungsinya, yakni mengeluarkan cairan atau
toksin dalam tubuh , maka tubuh akan dipenuhi cairan yang mengakibatkan
pembengkakan terhadap beberapa bagian tubuh, diantaranya di bagian kaki,
pergelangan kaki, wajah dan atau tangan.
g. Tubuh cepat lelah / kelelahan
h. Bau Mulut / ammonia breath
i. Gangguan gastrointestinal: Rasa Mual dan Ingin Muntah
F. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto polos abdomen
Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak di saluran
kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan
paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat
non opak (radio-lusen).
b. Pielografi Intra Vena (IVU)
Bertujuan menilai keadaan anatomi fungsi ginjal. Selain itu IVU dapat
mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat
terlihat oleh foto polos perut. Jika IVU belum dapat menjelaskan keadaan sistem
saluran kemih akbiat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya
adalah pemeriksaan pielografi retrograde.
c. Ultrasonografi (USG)
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVU, yaitu
pada keadaan-keadaan: alergi terhadap kontras, faal ginjal yang menurun, dan
pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di
ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis,
pionefrosis, atau pengerutan ginjal.
G. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karna diharapkan
batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi
nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum
banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih.
b. ESWL ( Extracorporeal Shockwae Lithotripsy)
Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh
Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter
proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan.
Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan
melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan batu yang sedang keluar
menimbulkan perasaan nyeri kolik dan hematuria.
c. Endourologi
Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang
terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih
melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih. Alat itu
dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses
pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi
hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan
endourologi yaitu :
 PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy)
Usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara
memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu
kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen
kecil.
 Litotripsi
Memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah
batu ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.
 Ureteroskopi atau ureto-renoskopi
Memasukkan alat utereskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau
sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada
di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntutan
uteroskopi/uterorenoskopi ini.
 Ektraksi dormia
Mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang
Dormia.
d. Bedah Laparoskopi
Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini
sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.
Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Keluhan utama
Biasanya keluhan utama klien merasakan nyeri, akut/kronik dan kolik yang
menyebar ke paha dan genetelia. Yang dimana keluhan yang paling dirasakan oleh
oasien itu sendiri adalah terjadi penurunan produksi miksi
b. Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien yang menderita penyakit batu ginjal, pernah menderita
penyakit infeksi saluran kemih. Riwayat terpapar toksin, obat nefrotik dengan
penggunaan berulang, riwayat tes diagnostik dengan kontras radiografik.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak adanya anggota keluarga yang memiliki riwayat ginjal.
d. Riwayat kesehatan sekarang
Tidak bisa BAK (produksi sedikit), sering BAK pada malam hari, kelemahan
otot atau tanpa keluhan lainnya.
2. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaran :
 Eye
 Verbal
 Motorik
c. Tanda-tanda vital :
 Nadi :
 Respirasi :
 Suhu tubuh :
 Tekanan darah
d. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala
Inspeksi
2) Telinga
Inspeksi
3) Hidung
Inspeksi
4) Mulut
Inspeksi
5) Leher
Inspeksi dan palpasi
6) Dada
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
7) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
8) Ekstremitas atas
Inspeksi
9) Ekstremitas bawah
Inspeksi
10) Genetalia
Inspeksi
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan iritasi pada saluran kemih
b. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi karena batu
c. Risiko tinggi kekurangan cairan berhubungan dengan mual dan muntah
d. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, terjadi peradangan
(inflamasi)
Rencana asuhan keperawatan
No Diagnosa keperawatan Kriteria hasil/tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut a. Tujuan = Setelah 1. Catat lokasi, lamanya 1. Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan
-Berhubungan dengan dilakukan tindakan intensitas dan penyebaran gerakan kalkulus
peningkatan selama 3 x 24 jam maka 2. Jelaskan penyebab nyeri 2. Pemberian analgesic sessuai waktu
kontraksi uriteral, nyeri hilang, dan pentingnya 3. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot
trauma jaringan, keseimbangan cairan melaporkan ke perawat 4. Diberikan selama akut untuk menurunkan kolik uretral
pembentukan dipertahankan. terkait perubahan dan meningkatkan relaksasi otot/mental
edema, ischemia karakteristik nyeri 5. Menghilangkan tegangan otot dan dapat menurunkan
seluler b. Kriteria hasil = pasien 3. Berikan tindakan nyaman reflex spasme
bebas dari rasa nyeri 4. Berikan obat sesuai
pasien tampak rileks, indikasi : :contoh
bisa tidur dan istirahat. meperidin (demerol) dan
morfin.
5. Berikan kompres hangat
2 Gangguan eliminasi a. Tujuan = setelah 3 x 24 1. Awasi output dan input 1. Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya
urin jam mka pasien mampu karakteristik urin. komplikasi (infeksi dan pendarahan)
-Berhubungan dengan berkemih dengan normal 2. Tentukan pola berkemih 2. Kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf, yang
stimulasi kandung normal pasien dan menyebabkan sensasi kebutuhan sensasi segera
kemih oleh batu, b. Kriteria hasil = pola perhatikan variasi 3. Peningkatan hidrasi membilas bakteri
iritasi ginjal atau eliminasi urine dan 3. Dorong peningkatan 4. Peninggian BUN, kretinin dan elektrolit
ureteral, obstruksi output dalam batas pemasukan cairan mengindikasikan disfungsi ginjal
mekanin, inflamasi. normal, tidak 4. Awasi pemeriksaan LAB 5. Menentukan adanya ISK, yang menjadi penyebab
menunjukkan adanya (elektrolit, BUN, kretainin) komplikasi
tanda-tanda onstruksi 5. Ambil urin untuk culture
(tidak ada rasa sakit saat dan sensifitas
berkemih), pengeluaran
urin lancar.
3 Risiko kekurangan a. Tujuan = setelah 1. Awasi pemasukan dan 1. Membandingkan keluaran aktual dan yang
volume cairan dilakukan tindakan 1 x pengeluaran diantisipasi membantu evaluasi adanya kerusakan
-Berhubungan dengan 24 jam maka pasien 2. Catat insiden muntah, 2. Mual muntah dan diare secara umum berhubungan
mual dan muntah mempertahankan diare. Perhatikan dengan kolok ginjal
keseimbangan cairan karakeristik diare dan 3. Mempertahankan keseimbangan cairan untuk
adekuat muntah homeostatis juga tindakan “mencuci” yang dapat
3. Tindakan pemasukan membilas batu keluar
b. Kriteria hasil = cairan 3-4 L/hari dalam 4. Indikator hidrasi atau volume sirkulasi dan
membrane mukosa toleransi jantung kebutuhan intervensi.
lembab, turgor kulit 4. Jika perlu, berikan obat
baik, berat badan normal anti enemik
Daftar Pustaka
PPNI, Tim Pokja SDKI. “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia”. Jakarta selatan : DPP:
Dewan Pengurus Pusat. 2016. 1-2
PPNI, Tim Pokja SDKI. “Standar Luaran Keperawatan Indonesia”. Jakarta selatan : DPP:
PPNI, Tim Pokja SIKI. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia”. Jakarta selatan : DPP:
Purnomo, Basuki B. “dasar-dasar urologi.” Jakarta : Sagung seto. 2011, 6-9
Sakhae. “kindey stones 2012: pathogenesis, diagnosis, and managemen”. The Journal of
clinical Endocrinology & Metabolisme, 2012
Setiadi, Setiadi. 2017. Konsep manajemen keperawatan.
LAPORAN KASUS PASIEN
KELOLAAN
KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR
KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM – BANDA ACEH
Nama Mahasiswa : Zalfiana Syania

NIM : 2212501010010
Tanggal : 02 Oktober 2022
Ruang : Raudhah 5
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Ujong Fatihah, Kec.Kuala, Nagan Raya
Pekerjaan : Pedagang
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 02 Oktober 2022
Diagnosa Medis : Batu Kolik
No. CM/Reg : 1-31-68-59
Tanggal pengkajian : 02 Oktober 2022
II. STATUS KESEHATAN
Keluhan Utama (saat ini) : Nyeri pinggang bagian kiri

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri
yang sudah dirasakan selama 1 tahun.
Riwayat penyakit sebelumnya : Stroke
Genogram Keluarga :
Keterangan :
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Laki-laki
= Perempuan
= Laki-laki atau perempuan yang sakit
-------- = Tinggal Serumah
III. Pola Kebiasaan

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral NGT
b. Frekuensi : 3x/hari
c. Nafsu makan : Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
d. Porsi makan : 1 porsi ½ porsi ¼ porsi
e. Perubahan BB selama sakit : -
2. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
1) Frekuensi : 2 hari sekali
2) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan :
Kolostomi Konstipasi Diare
Sakit saat BAB
4) Penggunaan pencahar : Ada Tidak ada
b. Buang air kecil

1) Frekuensi : 5 kali/hari
2) Volume : 200cc
3) Warna : Normal Keruh Campur darah teh pekat
4) Bau : Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu : -
6) Keluhan :-
c. Pola tidur dan istirahat

1) Waktu tidur : Siang Jam 14.00 s/d jam 17.00 WIB
Malam Jam 24.00 s/d jam 06.00 WIB
2) Lama tidur : 9 jam/hari
3) Kesulitan tidur : Tidak ada
d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu :-
2) Skala ketergantungan :
0:Pasien tidak bergantung pada orang lain
1:Pasien butuh sedikit bantuan
2:Pasien butuh bantuan tanpa peralatan
3:Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4:Pasien sgt bergantung pada pemberi pelayanan
3) Data tambahan : -
e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor Pendek Panjang
5) Genetalia : Tidak dikaji
6) Data tambahan :-
3. Aspek psikologis
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : Baik
2) Ideal diri : Baik
3) Harga diri : Baik
4) Fungsi diri : Baik
5) Identitas diri : Status dalam keluarga sebagai suami
b. Status emosi : Baik
c. Mekanisme koping : Baik
d. Harapan terhadap perawatan : Pasien berharap cepat sehat kembali dan
beraktivitas seperti biasa
4. Aspek Spritual
a. Shalat : Ya Tidak
b. Berdoa : Ya Tidak
c. Berdzikir : Ya Tidak
d. Mengaji : Ya Tidak
IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen
Pre-coma Coma
3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90x/menit Teratur Tidak teratur
Kuat Lemah
Suhu : 36,7 C
o
Pernafasan : 20x/menit
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 60 kg
Kepala (bentuk) : Bulat Oval Hematom

Rambut : Lebat Jarang Hitam Pirang
Mata, Cekung : Ya Tidak

Sklera : Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva : Normal Pucat Tidak pucat
Palpebra : Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil : Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi penglihatan : Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahaya : Baik Tidak reaksi
Fungsi pendengaran: Baik Kurang Tidak dapat mendengar
Telinga : Normal Serumen Luka Infeksi
Hidung : Normal Perdarahan Sekret
Obstruksi benda asing
Mulut : Normal Bau Kotor Stomatitis

Lidah : Bersih Kotor Berplak
Gigi : Lengkap Tidak lengkap Berlubang
Gusi : Normal Bengkak Berdarah Infeksi
Leher : Normal Kaku kuduk Fraktur pada leher

Pembesaran Kel.Getah bening
Pembesaran Kel. Tyroid
Thorax (dada) : Simetris Tidak simetris Retraksi iga

Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan : Batuk Batuk berdarah Sesak
Bersekret banyak
Alat bantu pernafasan : -
Bunyi jantung : BJ1 > BJ2
Abdomen : Normal Tegang Asites Nyeri

tekan
Bising usus Perdarahan Tumor intra
Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara leluasa.
Kekuatan otot 5. Tangan kanan terpasang ivfd NaCl 0,9% 20 tpm.
Ekstremitas Bawah : Kaki sulit digerakkan, karena terasa sakit di pinggang
Kulit :
Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik merah
Akral : Dingin Hangat Panas Diaforesis
Turgor : Baik Sedang Jelek
Genetalia : Tidak dikaji

V. Pemeriksaan Penunjang
Terlampir
VI. PROGRAM PENGOBATAN
No Nama Obat Pemberian

.
1. Ceftriaxone IV
2. Ketorolac IV
3. Omeprazole IV
ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen pencedera Nyeri Akut
“Pinggang kiri saya terasa sakit setealah biologis
operasi”
DO :
- K/U : lemah
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : 15 (E4M5V6)
- TD: 120/70 mmHg, S: 36,7oC, N:
90x/menit, P: 20x/menit
- Pengkajian nyeri :
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
S : 4 (Nyeri sedang)
T : Saat berubah posisi
- Terpasang infus RL (20tpm)
2. DS : Nyeri Gangguan mobilitas
“Saya susah untuk bergerak karena sakit fisik
dibagian operasi”
DO :
- K/U : lemah
- Skala ketergantungan : 1 (Pasien
butuh sedikit bantuan)
ADL dibantu keluarga : Makan,
minum, BAB
- Pasien terpasang kateter
- GCS : 15 (E4M5V6)
- Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
3. DS : Proses penyakit Hipertermi

-
DO :
- K/U : lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak menggigil
- TD: 130/70 mmHg, S: 38,5oC, N:
- Kulit terasa hangat
- Kulit tampak merah
- Bibir bucat
DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
INTERVENSI KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

DIAGNOSA SLKI SIKI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Observasi
berhubungan keperawatan diharapkan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan agen nyeri berkurang dengan durasi, frekuensi, kualitas,
pencedera fisik kriteria hasil : intensitas nyeri
1) Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi faktor yang
2) Skala nyeri berkurang memperberat dan memperingan
3) Kesulitan tidur nyeri
menurun Terapeutik
4) Frekuensi nadi - Berikan teknik nonfarmakologis
membaik untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Observasi

mobilitas fisik keperawatan, mobilitas - Identifikasi adanya nyeri atau
berhubungan fisik membaik dengan keluhan fisik lainnya
dengan gangguan kriteria hasil : - Identifikasi toleransi fisik
neuromuskular 1) Pergerakan ekskremitas melakukan pergerakan
meningkat - Monitor frekuensi jantung dan
2) Kekuatan otot tekanan darah sebelum memluai
meningkat mobilisasi
3) Rentang gerak (ROM) - Monitor kondisi umum selama
meningkat melakukan mobilisasi
4) Gerakan terbatas Terapeutik
menurun - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis.pagar
5) Kelemahan fisik tempat tidur)
menurun - Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan.
3. Hipertermi Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan diharapkan - Identifkasi penyebab hipertermi
suhu tubuh tetap berada (mis. dehidrasi terpapar
pada rentang normal lingkungan panas penggunaan
dengan kriteria hasil : incubator)
1) Suhu tubuh menurun - Monitor suhu tubuh
2) Menggigil menurun - Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
3) Pucat menurun
Terapeutik
4) Takikardi menurun - Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
- Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
- Batasi oksigen, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN KELOLAAN
HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Senin/03 Oktober Nyeri Akut S:
2022 “Pinggang kiri saya terasa sakit setelah
operasi”
O:
- K/U : lemah
- GCS : 15 (E4M5V6)
- TD: 120/70 mmHg, S: 36,7oC, N:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
A : Nyeri akut
P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
I:
(16.00) Mengkaji nyeri
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
(16.05) Mengajarkan Teknik nonfarmaklologis
untuk meredakan nyeri yaitu teknik distraksi
(pengalihan dengan mengingat hal yang indah)
(16.06) Mengkaji respon nyeri nonverbal
(Pasien tampak meringis dan memegang area
dada)
E:
- Nyeri masih terasa saat berubah posisi
- Skala nyeri 3
- Pasien belum sanggup duduk atau berdiri
R : Nyeri belum teratasi, intervensi

dilanjutkan
- Kaji nyeri secara berkala
- Tetap ajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk meredakan nyeri
Senin/03 Oktober Gangguan mobilitas S:
2022 fisik “Saya susah untuk bergerak karena sakit
dibagian operasi”
O:
- K/U : lemah
- Skala ketergantungan : 1 (Pasien butuh
sedikit bantuan)
ADL dibantu keluarga : Makan, minum,
BAB
- GCS : 15 (E4M5V6)
- Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
A : Gangguan mobilitas fisik
P:
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memluai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis.pagar tempat tidur)
I:
(18.00) Memeriksa ttv
(18.05) Menanyakan aktivitas apa saja yang
sanggup dilakukan pasien sendiri
(18.07) Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
E:
sedikit bantuan)
- Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
R : Masalah belum teratasi, intervensi

dilanjutkan
- Monitor mobilisasi
pergerakan
Senin/03 Oktober Hipertermi S:

2022 -
O:
- K/U : lemah
- TD: 130/70 mmHg, S: 38,5oC, N:
- Bibir bucat
A : Hipertermi
P:
- Identifkasi penyebab hipertermi
- Monitor suhu tubuh
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
- Kolaborasi cairan dan elektrolit
I:
(15.00) Memeriksa suhu tubuh
(15.05) Menganjurkan kepada keluarga untuk
kompres dingin
(15.20) Memberikan drip paracetamol
E:
- Suhu tubuh menurun
- Pasien tidak menggigil lagi
- Pasien berkeringat
R:
Hipertermi teratasi, intervensi dihentikan
Selasa/04 Oktober Nyeri Akut S:

2022 “Pinggang kiri saya terasa sakit setealah
operasi”
O:
- K/U : lemah
- GCS : 15 (E4M5V6)
- TD: 130/80 mmHg, S: 36,5oC, N:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
A : Nyeri akut
P:
memperingan nyeri
rasa nyeri
I:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
dada)
E:
- Skala nyeri 4
- Pasien belum sanggup duduk atau berdiri

dilanjutkan
Selasa/04 Oktober Gangguan mobilitas S:

2022 fisik “Saya susah untuk bergerak karena sakit
dibagian operasi”
O:
- K/U : lemah
sedikit bantuan)
BAB
- GCS : 15 (E4M5V6)
- Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
P:
fisik lainnya
pergerakan
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis.pagar tempat tidur)
I:
bersama pasien
E:
sedikit bantuan)
- Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333

dilanjutkan
pergerakan
Rabu Nyeri Akut S:
05/Oktober/2022 “Sakit dipinggang kiri saya sudah berkurang”
O:
- K/U : lemah
- GCS : 15 (E4M5V6)
- TD: 130/90 mmHg, S: 36,5oC, N:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
S : 3 (Nyeri ringan)
A : Nyeri akut
P:
memperingan nyeri
rasa nyeri
I:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
operasi)
E:
namun sudah berkurang
- Skala nyeri 3
- Pasien sudah sanggup duduk namun belum
sanggup berdiri

dilanjutkan
Rabu Gangguan mobilitas S:

05 Oktober 2022 fisik “Saya susah untuk bergerak karena sakit
dibagian operasi tapi saya sudah sanggup
duduk”
O:
- K/U : lemah
sedikit bantuan)
BAB
- GCS : 15 (E4M5V6)
- Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
P:
fisik lainnya
pergerakan
mobilisasi
I:
bersama pasien
E:
sedikit bantuan)
- Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333

dilanjutkan
pergerakan
Rabu/05 Oktober Hipertermi S:
2022 -
O:
- K/U : lemah
- TD: 140/80 mmHg, S: 39,0oC, N:
- Bibir bucat
A : Hipertermi
P:
- Identifkasi penyebab hipertermi
- Monitor suhu tubuh
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
- Kolaborasi cairan dan elektrolit
I:
(22.00) Memeriksa suhu tubuh
(22.05) Menganjurkan kepada keluarga untuk
kompres dingin
(22.15) Memberikan drip paracetamol
E:
- Suhu tubuh menurun
- Pasien tidak menggigil lagi
- Pasien berkeringat
R:
Hipertermi teratasi, intervensi dihentikan
Kamis Nyeri Akut S:

O:
- K/U : lemah
- GCS : 15 (E4M5V6)
- TD: 130/90 mmHg, S: 36,5oC, N:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
A : Nyeri akut
P:
memperingan nyeri
rasa nyeri
I:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
operasi)
E:
- Skala nyeri 2
- Pasien sudah sanggup duduk namun belum
sanggup berdiri

dilanjutkan
Kamis Gangguan mobilitas S:

06 Oktober 2022 fisik “Saya susah untuk bergerak karena sakit
dibagian operasi tapi saya sudah sanggup
duduk”
O:
- K/U : lemah
sedikit bantuan)
BAB
- GCS : 15 (E4M5V6)
- Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
P:
fisik lainnya
pergerakan
mobilisasi
I:
bersama pasien
(21.10) Menganjurkan keluarga untuk melatih
mobilisasi pasien
E:
sedikit bantuan)
- Kekuatan otot :
5555 5555
4444 4444

dilanjutkan
pergerakan
Jum’at Nyeri Akut S:

O:
- K/U : lemah
- GCS : 15 (E4M5V6)
- TD: 130/90 mmHg, S: 36,5oC, N:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
A : Nyeri akut
P:
memperingan nyeri
rasa nyeri
I:
P : Saat bergerak
Q : Ngilu
R : Pinggang kiri
operasi)
E:
- Skala nyeri 2
- Pasien sudah sanggup duduk dan berdiri

dilanjutkan
Jum’at Gangguan mobilitas S:
07 Oktober 2022 fisik “Saya sudah sanggup duduk dan berdiri
namun masih membutuhkan bantuan
keluarga”
O:
- K/U : lemah
sedikit bantuan)
BAB
- GCS : 15 (E4M5V6)
- Kekuatan otot :
5555 5555
4444 4444

P:
fisik lainnya
pergerakan
mobilisasi
I:
bersama pasien
(07.15) Menganjurkan keluarga untuk melatih
mobilisasi pasien
E:
sedikit bantuan)
- Kekuatan otot :
5556 5555
4444 4444
- Pasien sudah sanggup berjalan secara
perlahan dibantu keluarga
R : Masalah teratasi, intervensi dihentikan
LAPORAN KASUS
PASIEN RESUME
Identitas Pasien Resume
Nama : Tn.M
Usia : 65tahun
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal masuk : 1 Oktober 2022
No. CM : 1-31-45-59
Diagnosa Medis : Suspek abses flank sinistra
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : pasien mengatakan nyeri di
pinggang kiri, dan perut Agen pencedera Nyeri Akut
Do : fisiologis
-terlihat kesakitan
P: terasa nyeri ketika di gerakkan
Q: nyeri seperti berdenyut
R: nyeri di bagian pinggang kiri, dan
perut
S : Skala nyeri 6
T: Timbulnya tidak menentu
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36.7
Pernafasan: 20 kali/menit
2. DS: pasien mengatakan batuk dan Sekresi yang tertahan Sekresi yang tertahan
adanya sekret
DO :
-terlihat pasien tidak bisa batuk efektif
-adanya sekret tidak banyak
3. DS : dan susah untuk tidur dimalam Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
hari .
DO :
-pasien tampak tidak cukup tidur
-sering menguap
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan denga agen pencedera fisiologis
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
INTERVESI KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
SLKI SIKI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan 5x24 jam Observasi
dengan agen diharapkan nyeri menurun, -Lakukan pengkajian nyeri secara
pencedera fisik dengan kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
-skala nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas nyeri
-pasien tidak meringis lagi -observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
-identifikasi faktor yang
meringankan dan memperberat
nyeri
Terapeutik
-ajarkan manajemen nyeri
nonfarmakologis (relaksasi napas
dalam)
Edukasi
-jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
-berikan analgesik sesuai anjuran
Dokter
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Latihan Batuk Efektif
nafas tidak efektif perawatan 5x24 jam diharapkan Observasi
berhubungan bersihan jalan nafas meningkat, -Identifikasi kemampuan batuk
dengan sekresi dengan kriteria hasil: -Monitor adanya retensi sputum
-batuk efektif meningkat -Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
-frekuensi nafas membaik napas
-produksi sputum menurun -Monitor input dan output cairan ( mis.
-pola nafas membaik jumlah dan karakteristik)
2. Terapeutik
-Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
-Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
-Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
-Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu dibulatkan)
selama 8 detik
-Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
-Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
4. Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
-Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Observasi
tidur berhubungan Keperawatan 5x24 jam di -Identifikasi pola aktivitas dan istirahat
dengan hambatan harapkan, gangguan pola tidur -Identifikasi faktor pengganggu tidur
lingkungan menurun Teraupetik
dengan kriteria hasil : -Modifikasi lingkungan (mis.
-keluhan sulit tidur menurun pencahayaan, kebisingan, suhu, dll)
-keluhan sering terjaga menurun -Tetapkan jadwal tidur rutin
-keluhan tidak puas tidur menurun -Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan
posisi, dll)
Edukasi
-jelaskan pentingnya tidur yang cukup
saat sakit
CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

HARI/ TGL DIAGNOSA EVALUASI
Sabtu Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri di pinggang kiri, dan perut
01 Oktober 2022 O:
-P: terasa nyeri ketika di gerakkan
-Q: nyeri seperti berdenyut
-R: nyeri di bagian pinggang kiri, dan perut
-S : Skala nyeri 6
-T: Timbulnya tidak menentu
-Tekanan Darah: 120/70 mmHg
-Nadi : 88 kali/menit
-Suhu : 36.7
-Pernafasan: 20 kali/menit
A: Nyeri akut
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
-observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
-identifikasi faktor yang meringankan dan memperberat
nyeri
-ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologis (relaksasi
napas
dalam)
-berikan analgesik sesuai anjuran Dokter
I:
- melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,
-mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
-mengidentifikasi faktor yang meringankan dan
memperberat nyeri
-mengajarkan manajemen nyeri nonfarmakologis
(relaksasi napas
dalam)
-memberikan analgesik sesuai anjuran Dokter
E: - Lakukan pengkajian nyeri :p: terasa nyeri ketika di

gerakkan
Q: nyeri seperti berdenyut , R: nyeri di bagian pinggang
kiri, dan perut , S : Skala nyeri 6, T: Timbulnya tidak
menentu )
-pasien terlihat kesakitan
-nyeri dirasakan ketika di gerakkankan, atau tubuh di
gerakkan, dan terasa ringan ketika tidur dan istirahat.
-mendemonstrasikan tarik nafas dalam, dan menyuruh
pasien untuk mengulanginya kembali.
- memberikan paracetamol drip
R: intervensi dilanjutkan
Sabtu Bersihan jalan

01 Oktober 2022 nafas tidak S: pasien mengatakan batuk dan adanya sekret
efektif O:
A: bersihan jalan nafas tidak efektif
P:
Identifikasi kemampuan batuk
-Monitor adanya retensi sputum
-Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
-Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu dibulatkan) selama 8 detik
-Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
I:
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
-Memonitor adanya retensi sputum
-mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
-menJelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
-menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
-menganjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3
kali
E:
-pasien belum batuk dengan efektif
-terlihat pada saat batuk, masih ada sputum yang tidak di
keluarkan
-mengatur posisi semi fowler
-menjelaskan dari tujuan batuk, batuk efektif dimana
batuk dengan benar untuk menngeluarkan dahak yang
menumpuk
-menyuruh pasien untuk batuk melalui hidung selama 4
mulut dengan bibir mencucu
-Menyuruh pasien untuk mengulanginya kembali
Sabtu Pola tidur tidak S: pasien susah untuk tidur dimalam hari
01 Oktober 2022 efektif O:
-sering menguap
P:
Identifikasi pola aktivitas dan istirahat
-Identifikasi faktor pengganggu tidur
-Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan,
suhu, dll)
-Tetapkan jadwal tidur rutin
-Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi, dll)
-jelaskan pentingnya tidur yang cukup saat sakit
I:
-Mengidentifikasi pola aktivitas dan istirahat
-mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
-Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
kebisingan, suhu, dll)
-melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
-menjelaskan pentingnya tidur yang cukup saat sakit
E:
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan istirahat (siang
14.00 a/d 15.00, malam 00.00 s/d 02.00)
-pasien merasakan suara yang berisik pada saat mau
tertidur, danlingkungan kurang nyaman
-membatasi jadwal kunjungna pada pasien, menjauhkan
sura berisik dekat pasien, mematikan lampu pada saat
pasien mau tertidur
- mengubah posisi semifowler, mengganti seprai dengan
yang baru untuk meningkatkasn kualitas tidur
- menjelaskan pentingnya tidur untuk menunjang
kesembuhan dari pasien.
R: Intervensi Dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Minggu Nyeri akut S : pasien mengatakanmasih merasakan nyeri di
02 Oktober 2022 pinggang kiri, dan perut
O:
-S : Skala nyeri 6
-Suhu : 36.8
A: Nyeri akut
P:
termasuk lokasi,
nyeri
napas
dalam)
I:
termasuk lokasi,durasi, frekuensi, kualitas nyeri
-mengajarkan manajemen nyeri nonfarmakologis
(distraksi)

gerakkan
menentu )
-pasien terlihat kesakitan sudah menurun dikarenakan
beberapa jam diberikan paracetamol
-menuruh pasien untuk melakukan distraksi, dimana
Minggu pasien disuruh mengingat hal hal yang menyenangkan,
02 Oktober 2022 Bersihan jalan menonton hp atau membaca
nafas tidak
efektif R: intervensi dilanjutkan
S: pasien mengatakan masih batuk dan adanya sekret

O:
P:
I:
E:
-pasien sudah batuk efektif
-sputum masih ada
-menyuruh pasien untuk batuk efektif kembali yang
sudah diajarkan agar dahak bisa keluar semua
-Menyuruh pasien untuk mengulanginya kembali ,
dengan tarik nafas dalam selama 4 detik, kemudian di
keluarkan mealui mulut denagn bibir mencucu
Minggu Pola tidur tidak S: pasien masih mengeluh susah untuk tidur dimalam
02 Oktober 2022 efektif hari
O:
-sering menguap
-Pasien terlihat lemah akibat kurang tidur
P:
-Identifikasi pola aktivitas dan istirahat
suhu, dll)
I:
E:
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan istirahat ( 13.00 s/d
14.00, malam 01.00s/d 03.00)
-membatasi jadwal kunjungn pada pasien, menjauhkan
pasien mau tertidur
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Senin Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri sudah menurun
03 Oktober 2022
O:
-S : Skala nyeri 5
-Suhu : 36
A: Nyeri akut
P:
termasuk lokasi,
nyeri
napas
dalam)
I:
termasuk lokasi,durasi, frekuensi, kualitas nyeri
-mengajarkan manajemen nyeri nonfarmakologis (dzikir )

gerakkan
menentu )
-pasien tidak terlihat lagi meringis
-menyuruh pasien untuk berdzikir, untuk menghilangkan
rasa nyeri
-memberikan paracetamol drip
Senin Bersihan jalan

03 Oktober 2022 nafas tidak S: pasien mengatakan batuk masih ada
efektif O:
-adanya sekret yang dikeluarkan
P:
I:
E:
-pasien sudah batuk efektitif
-terlihat batuk masuih ada
-menyuruh pasien untuk batuk efektif kembali yang
sudah diajarkan agar dahak bisa keluar semua
-Menyuruh pasien untuk mengulanginya kembali ,
dengan tarik nafas dalam selama 4 detik, kemudian di
keluarkan mealui mulut denagn bibir mencucu
Senin Pola tidur tidak

03 Oktober 2022 efektif S: pasien mengatakan sudah nyenyak tidur, dan malam
terbangun 1 kali
O:
-pasien tampak segar
-menguap tidak ada
P:
Identifikasi pola aktivitas dan istirahat
suhu, dll)
I:
E:
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan istirahat, (pasien
tidak tidur siang, malam tertidur dari jam 01.00 s/d jam
05.00)
-membatasi jadwal kunjungan pada pasien, menjauhkan
pasien mau tertidur

LP Batu Colix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP Batu Colix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN BATU COLIX DI RUANG RAUDHAH 5

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

B. Jenis jenis batu ginjal

No Diagnosa keperawatan Kriteria hasil/tujuan Intervensi Rasional

Nama Mahasiswa : Zalfiana Syania

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) : Nyeri pinggang bagian kiri

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

-------- = Tinggal Serumah

III. Pola Kebiasaan

b. Buang air kecil

c. Pola tidur dan istirahat

d. Pola aktivitas dan latihan

IV. Pemeriksaan Fisik

Kepala (bentuk) : Bulat Oval Hematom

Mata, Cekung : Ya Tidak

Mulut : Normal Bau Kotor Stomatitis

Leher : Normal Kaku kuduk Fraktur pada leher

Thorax (dada) : Simetris Tidak simetris Retraksi iga

Abdomen : Normal Tegang Asites Nyeri

Ekstremitas Bawah : Kaki sulit digerakkan, karena terasa sakit di pinggang

Genetalia : Tidak dikaji

VI. PROGRAM PENGOBATAN

No Nama Obat Pemberian

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

3. DS : Proses penyakit Hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis

INTERVENSI KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Observasi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN KELOLAAN

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

R : Nyeri belum teratasi, intervensi

A : Gangguan mobilitas fisik

R : Masalah belum teratasi, intervensi

Senin/03 Oktober Hipertermi S:

Selasa/04 Oktober Nyeri Akut S:

R : Nyeri belum teratasi, intervensi

Selasa/04 Oktober Gangguan mobilitas S:

A : Gangguan mobilitas fisik

R : Masalah belum teratasi, intervensi

R : Nyeri belum teratasi, intervensi

Rabu Gangguan mobilitas S:

A : Gangguan mobilitas fisik

R : Masalah belum teratasi, intervensi

Kamis Nyeri Akut S:

R : Nyeri belum teratasi, intervensi

Kamis Gangguan mobilitas S:

A : Gangguan mobilitas fisik

R : Masalah belum teratasi, intervensi

Jum’at Nyeri Akut S:

R : Nyeri belum teratasi, intervensi

A : Gangguan mobilitas fisik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

E: - Lakukan pengkajian nyeri :p: terasa nyeri ketika di

Sabtu Bersihan jalan

A: bersihan jalan nafas tidak efektif

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

E: - Lakukan pengkajian nyeri :p: terasa nyeri ketika di

S: pasien mengatakan masih batuk dan adanya sekret

A: bersihan jalan nafas tidak efektif