UROLITHIASIS

A. DEFINISI Terbentuknya batu di dalam saluran kemih. B. ETIOLOGI Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaann keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor faktor itu adalah faktor intrisik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Faktor intrinsik itu antara lain: 1. Herediter (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. 2. Umur: penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30 50 tahun 3. Jenis kelamin: jumlah pasien laki laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: 1. Geoografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air: kurangnya air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih 1

5. Pekerjaan : sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas (sedentary life). C. KOMPOSISI BATU 1. Batu kalsium Paling banyak dijumpai yaitu kurang lebih 70 80 % dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu kalsium: a. Hiperkalsiuria Kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250 300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain: Hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanya peningkatan absorpsi kalsium melalui usus Hiperkalsiuri renal terjadi adanya gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium tubulus ginjal Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid b. Hiperoksaluria Adalah ekskresi oksalat urin yang melebihi 45 gramm per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diantaranya adalah: teh, kopi instan, minuman soft drink, kokoa, jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam.

c. Hiperurikosuria Adalah kadar asam urat di dalam urin yang melebihi 850 mg/24jam. Asam urat yang berlebihan dalam urin bertindak sebagai inti batu/nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat didalam urin berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen. d. Hipositraturia Di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini ddimungkinkan karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium oksalat. Oleh karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus ginjal atau renal tubulur acidosis, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. e. Hipomagnesuria Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium, karena di dalam urin magnesium bebreaksi dengan oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease) yang diikuti dengan sindrom malabsorpsi. 2. Batu struvit Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter

yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2 Suasana basa ini yang memudahkan garam garam magnesium, amonium, fosfat karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) atau (MgNH4PO4 H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3). Karena terdiri atas 3 kation (Ca++, Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal sebagai batu tripple phosphate. Kuman kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiela Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E coli menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk pemecah urea. 3. Batu asam urat Batu asam urat merupakan 5 10% dari seluruh batu saluran kemih. Diantara 75 80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker dan yang banyak mempergunakan urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazide, dan kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini. Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh. Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosiat dirubah menjadi hipoxantin. Dengan bantuan enzim xantin oksidase, hipoxantin dirubah xantin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat.

Asam urat relatif tidak larut di dalam urin sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah (1) urin yang terlalu asam (pH urin < 6), (2) volum urin yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi, dan (3) hiperurikosuria atau kadar asam urat yang tinggi. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pelvikalises ginjal. Tidak seperti batu jenis kalsium yang bergerigi, batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga barangkali keluar spontan. Batu asam urat bersifat radiolusen sehingga sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga barangkali harus dibedakan bekuan darah, bentukan papila ginjal yang nekrosis, tumor atau benzoar jamur. Pada pemeriksaan USG memberikan gambaran bayangan bayangan akustik (acoustic shadowing). 4. Batu jenis lain Batu jenis lain contonya adalah batu sistin, batu xantin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan dalam absorpsi sistin di mukosa usus. Demikian batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xantin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxantin menjadi xantin dan xantin menjadi asam urat. Pemakaian antasida yang mengandung silikat (magnesium silikat atau aluminometilsalisilat) yang berlebihan dan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan timbulnya batu silikat.

D. GAMBARAN KLINIS 1. Batu ginjal dan ureter Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropelvik) mempermudah timbulnya batu saluran kemih.

Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli buli. Batu yang ukurannya kecil (< 5mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis.

2. Batu buli Batu buli buli atau vesikolithiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli buli. Gangguan miksi terjadi pada pasien pasien hiperplasia prostat, striktur uretra, divertikel buli buli, atau buli buli neurogenik. Kateter yang terpasang pada buli buli dalam waktu yang lama, adanya benda asing yang lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalm buli buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu buli buli. Selain itu batu buli buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli buli.

Gejala khas batu buli buli adalah berupa gejala iritasi antara lain: nyeri kencing atau disuria hingga menjadi stranguria, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan kencing tiba tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan (referred pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki. Pada anak seringkali mengeluh adanya enuresis nokturia, disamping sering menarik narik penisnya (pada anak laki laki) atau menggosok gosok vulva (pada anak perempuan).

Seringkali komposisi batu buli buli terdiri atas asam urat atau struvit (jika penyebabnya adalah infeksi), sehingga tidak jarang pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak tampak sebagai bayangan opak pada kavum pelvis. Dalam hal ini pemeriksaan PIV pada fase sistogram memberikan gambaran sebagai bayangan negatif. Ultrasonografi dapat mendeteksi batu radiolusen pada buli buli.

3. Batu uretra Batu uretra berasal dari batu ginjal atau batu ueter yang turun ke buli buli kemudian masuk ke uretra. Batu uretra primer yang terbentuk di uretra sangat jarang, kecuali jika terbentuk di dalam divertikel uretra. Angka kejadian batu uretra ini tidak lebih 1% dari seluruh batu saluran kemih.

Manifestasi klinis berupa miksi yang tiba tiba berhenti hingga terjadi retensi urin yang sebelumnya didahului dengan nyeri pinggang. Jika

batu berasal dari ureter yang turun ke buli buli kemudian ke uretra biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi. Batu yang berada di uretra anterior seringkali dapat diraba berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis atau kadang kadang tampak di meatus uretra eksterna. Nyeri dirasakan pada glans penis atau pada tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior nyeri dirasakan di perineum atau rektum. Tindakan untuk mengeluarkan batu tergantung pada posisi, ukuran dan bentuk batu. Seringkali batu yang ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan pada uretra. Batu pada meatus uretra eksternum atau fossa navikularis yang diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi) sedangkan batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan campuran jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan.

Batu yang masih cukup besar dan berada di uretra posterior didorong dahulu ke buli buli kemudian dilakukan litotripsi. Untuk batu yang besar dan menempel di uretra sehingga sulit berpindah tempat meskipun telah dilubrikasi, mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.

E. DIAGNOSIS 1. Anamnesis a. Nyeri ginjal Nyeri pada sudut kostovertebra karena regangan kapsul ginjal yang disebabkan oleh hidronefrosis. b. Nyeri kolik 8

Nyeri kolik terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltik terhambat oleh batu pada ureter. c. Nyeri vesika urinaria Nyeri vesika dirasakan di daerah suprasimfisis. Nyeri ini terjadi akibat overdistensi buli yang mengalami retensi urin atau inflmasi akibat batu buli. d. Keluhan miksi

i. Gejala iritasi Gejala iritasi pada saluran kencing terjadi akibat stasis urin yang lama atau gesekan batu pada vesika urinaria sehingga menyebabkan inflamasi. 1. Gejala iritasi meliputi: 2. Urgensi : rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit. 3. Frekuensi atau polakisuria : frekuensi berkemih yang lebih dari normal (lebih dari 5 6 kali sehari). Hal ini disebabkan karena kapasitas vesika urinaria yang menurun akibat obstruksi infravesika atau inflamasi. 4. Disuria : nyeri pada saat miksi karena inflamasi pada vesika urinaria atau uretra. ii. Gejala obstruksi 1. Hesitansi : awal keluar urin lama dan seringkali harus mengejan 2. Pancaran urin melemah 3. Intermittensi : dipertengahan miksi sering berhenti kemudian lancar lagi 4. Miksi diakhiri dengan rasa tidak puas (retensi urin) 5. Terminal dribbling : keluar tetesan urin pada saat akhir miksi 2. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan ginjal

Pada inspeksi akan ditemukan pembesaran pada daerah pinggang, pembesaran ini disebabkan oleh karena hidronefrosis. Pada saat palpasi juga akan meraba pembesaran ginjal oleh karena hidronefrosis. Perkusi atau nyeri ketok ginjal akan terasa sakit pada sudut kostovertebra. b. Pemeriksaan rectal toucher Dilakukan untuk membedakan dengan pembesaran prostat pada laki laki.

3. Pemeriksaan penunjang a. Foto polos abdomen (BNO) Bertujuan untuk melihat batu radioopak di saluran kemih. Batu batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen b. Pielografi Intra vena Bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. PIV dapat mendeteksi batu semiopak atau batu radiolusen yang tidak dapat terlihat melalui foto polos perut. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih karena penurunan fungsi ginjal makan sebagai gantinya dapat dilakukan pemeriksaan pielografi retrograd. c. Ultrasonografi USG dilakukan jika pasien tidak memungkinkan menjalani pemeriksaan PIV akibat alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli buli (yang menunjukkan echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. F. PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa

10

Ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum yang banyak agar dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. 2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) ESWL adalah pemecah batu yang pertama kali dikenalkan oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau batu buli buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan pecahan batu yang keluar menimbulkan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. 3. Eundorologi Tindakan eundorologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan eundorologi itu, antara lain: a. PNL (Percutaneus Nephro Lithopaxy) Yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan dan dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen fragmen kecil. b. Lithotripsy Yaitu memecah batu buli buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. c. Ureteroskopi atau uretero renoskopi

11

Yaitu memasukkan alat ureteroskopi peruretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielo kaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau ureteronoskopi ini. d. Ekstraksi dormia Yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.

4. Bedah laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. 5. Bedah terbuka Pembedahan terbuka antara lain: pielolitotomi atau nefrolitotomi dan ureterolitotomi. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi menahun.

12

G. PENCEGAHAN 1. Menghindari dehidrasi dan minum cukup. Usahakan produksi urin sebanyak 2 3 liter per hari. 2. Diet untuk mengurangi kadar zat komponen pembentuk batu a. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam b. Rendah oksalat c. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri d. Rendah purin 3. Aktivitas harian yang cukup H. KOMPLIKASI Batu yang terletak pada ureter maupun sistem pelvikalises mampu menimbulkan obstruksi saluran kemihsebelah atas. Obstruksi di ureter menimbulkan hidroureter maupun hidronefrosis, batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis, dan batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliektasis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Pada keadaan yang lanjut akan terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisimengakibatkan gagal ginjal permanen.

13

Referensi : Sjamsuhidajat, Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Sistem Endokrin. Jakarta : EGC Purnomo, B,. 2008. Batu Saluran Kemih. Dalam buku: Dasar Dasar Urologi. Jakarta :Sagung Seto

14