A.

Konsep dasar penyakit1

1. Definisi
Batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu keadaan dimana terdapat satu
atau lebih batu di dalam pelvis atau kaliks dari ginjal. Secara garis
besar pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh faktor intrinstik dan ekstrinsik.
Faktor intrinsik yaitu umur, jenis kelamin, dan keturunan. Sedangkan faktor
ekstrinsik yaitukondisi geografis, iklim, kebiasaan makan, zat yang terkandung
dalam urin, dan pekerjaan.
Komposisi utama dari batu ginjal adalah kalsium oslat yang mencapai 80%.
Nefroliatisi berdasarkan komposisianya terbagi menjadi batu kalsium, batu struvit,
batu asam urat, batu sistin, batu xantin, batutriameteren, dan batu silikat.
Pembentukan batu ginjal pada umumnya membutuhkan keadaan
supesaturasi. Namun pada urin normal, diperlukanadanya zat inhibitor
pembentuk batu. Pada kondisi-kondisi tertentu,terdapat zat reaktan yang dapat
menginduksi pembentukan batu. Adanya hambatan aliran urin,
kelainan bawaan pada pervikalises, hiperplasia prostat benigna, strikura, dan buli
buluneurogenik ikut berperandalam proses pembentukan batu.

2. Anatomi fisiologi
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Secaramakroskopis, ginjal berbentuk menyerupai
kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Cekunganini disebut
sebagai hilus renalis, yang di dalamnya terdapat apeks pelvis renalis dan struktur
lain yangmerawat ginjal, yaitu pembuluh drah, sistem limfatik, dan sistem syaraf
(Purnomo, 2011). Pada umumnyaginjal memiliki berat 150 g pada laki-laki dan
135 g pada wanita. Ukuran ginjal rata-rata 10-12 cm(panjang), 5-7 cm (lebar), dan
3 cm (tebal) (Anderson et al, 2012). Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosatipis
yang disebut kapsul fibrosa (true capsul) yang melekat pada parenkin ginjal.
Diluar kapsul fibrosaterdapat jaringan lemak parirenal. Secara anatomis, ginjal
terbagi menjadi dua bagian, yaitu korteks dan medulla ginja. Korteks
ginjalterletak lebih superfisial dan di dalamnya terdapat berjuta-
jutanefron.Nefronmerupakanunit
fungsionalterkecil ginjal. Medulla ginjal terletak lebih profundus dan memiliki ba
nyak saluran kecil untuk mengalirkan hasil ultrafiltrasi berupa urin. Pada medulla
 ginjal terdapat area yang disebut piramida renalis.Piramida renalis dipisahkan satu
dengan yang lainnya oleh jaringan kortikal yang disebut kolumna renalisdari
bertin.
Ginjal mendapatkan suplai darah melalui arteri dan vena renalis. Pada
umumnya terdapat satu arterirenalis yang merupakan cabang langsung
dari aorta, yang masuk melalui hilus renalis. Arteri renalis bercabang menjadi
cabang anterior dan posterior. Cabang anterior memberikan aliran darah pada
pole atasdan bawah serta seluruh permukaan anterior ginjal.
Fungsi ginjal antara lain mengekskresikan sebagian besar produk akhir
metabolisme tubuh (sisa obat-obatan), mengontrol sekresi hormon aldosteron dan
ADH dalam mengatur jumlah cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium
dan menghasilkan beberapa hormon seperti eritropoetin dan renin.

3. Etiologi
Menurut Sakhae et al, 2012. Ada beberapa penyebab terbentuknya batu ginjal
yang dapatdipicu oleh faktor keturunan, makanan, dan obat-obatan.
 a. HiperkalsuriaPenyebab pembentukan batu kalsium. Disebabkan peningkatan
penyerapan kalsium usus,menurunnya reabsorbsi kalsium di ginjal
dan peningkatan mobilisasi dari tulang.
b. HiperurikosuriaTerdeteksidari 10% pembentuk
batu kalsium. Berdasarakan fisikokimia batu kalsium terbentuk akibat supersaturasi
kemih dengan monosodium koloid kristalisasi kalsium oksalatyang diinduksi
oleh urat.
c. HipositraturiaSitrat adalah inhibitor endogen pembentukan batu kalisum.
Rendahnya ekskresi sitrat urinditemukan pada 20-60% nefrolitiasis. Penentu
utama ekskresi sitrat urin adalah
keseimbanganasam basa. Umumnya terjadi dengan asidosis metabolik, peran
penghambatan sitrat jugamelibatkan pembentukan larutan kompleks
dan pengurangan kejenuhan.
d. Hiperoksaluria
Oksalat dan kalsium dapat meningkatkan supersaturasi kalsium oksalat pada k
emih(merupakan 10-15% pembentuk batu kalsium). Disebabkan oleh produksi
oksalat yang berlebihakibat dari gangguan metabolisme, peningkatan
penyerapan oksalat usus, peningkatan asupanmakanan bioavaibilitas, dan pH
urin. Urin yang sangat asam (pH 5.5) dan urin yang sangat basa(pH 6.7) dapat
mempengaruhi pembentukan batu kalsium. Dengan pH yang terlalu asam
makaurin menjadi jenuh dengan asam urat yang berperam dalam kristalisasi ka
lsium oksalat.Sedangkanurin yang
sangat alkalin dapat meningkatkan monohidrogen fosfat yang
dalamkombinasi dengan kalsium berubah menjadi termodinamika brusit yang
tidak stabil danakhirnya terbentuk hidroksiapatit.

4. Patofisiologi
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi
saluran kemih. Batuyang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan
infeksi, abses ginjal, poineprosis, urosepsis,dan kerusakan ginjal permanen (gagal
ginjal). 75% dari batu ginjal adalah batu kalsum. 60% tersusundari kalsium okslat,
 20% dari campuran kalsium okslat dan hydroxyapatie, 10% dari asam urat
danstruvite (magnesium ammonium fosfat) dan 2% adalah batu brushite.
Mekanisme pembentukan batu ginjal atau saluran kemih tidak diketahui secara
pasti, akan tetapi beberapa buku menyebutkan proses terjadinya batu dapat
disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut :
a. Adanya presipitasi garam-garam yang larut dalam air seni, dimana apabila air
seni jenuhakanterjadipengendapan.
b. Adanya inti (nidus). Misalnya adanya infeksi kemudian terjadi tukak, dimana t
ukak ini menjadi pembentukan batu, sebagai tempat menempelnya partikel-
partikel batu pada inti tersebut.
c. Perubahan pH atau adanya koloid lain di dalam air seni akan menetralkan mua
tan danmenyebabkan terjadinya pengendapan.

Terbentuknya batu bisa disebabkan ileh berbagai macam mekanisme.

Supersaturasi yang berlebihanadalah penyebab terbentuknya batu asam urat atau
batu sistin, sementara batu infeksi disebabkan olehmetabolism bakteri. Sementara
batu yang paling sering, yaitu batu yang mengandung kalsium, masih belum
sepenuhnya dimengerti penyebabnya.

Terbentuk atau tidaknya batu juga ditentukan oleh adanya keseimbangan antra
zat
pembentukan batu dan inhibitor. Beberapa inhibitor batu antara lain ion magnesiu
m yang dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan okslat,
membentuk garam magnesium okslat sehingga jumlah okslat yang akan berikatan
dengan kalsium akan menurun.

5. Klasifikasi/ Jenis-jenis Nefrolitiasis

Batu ginjal mempunyai benyak jenis dengan kandungan yang berbeda-beda
berdasarkankomposisinya batu ginjal dibedakan sebagai berikut :
 Batu kalsiumTerdiri dari batu kalsium okslat dan kalsium fosfat (merupakan
jenis batu ginjal yang palingumum). Disebabkan karena terlalu banyaknya
okslat dalam urin atau disebut hiperkalsuria. Urinmemiliki berbagai limbah di
dalamnya, jika terlalu banyak limbah dalam cairan yang terlalu sedikit,kristal
 dapat mulai terbentuk. Kristal-kristal ini dapat mulai menempel ke kalsium
ketika urin di produksi oleh ginjal dan membentuk massa padar yaitu batu
ginjal.
 Batu asam uratTidak berkaitan dengan hiperurokosuria tetapi karena
penurunan kelarutan asam urat karena pHurin yang rendah. Batu urat
terbentuk dengan mekanisme kelebihan produksi, peningkatan sekresitubular,
atau penurunan reabsorbsi tubular. Hasil asam urat sebagai produk akhir yang
relatif tidak larut adari metabolisme purin. Konsentrasi asam urat dalam
plasma tergantung pada konsumsimakanan, sintetis de novo purin, dan
eliminasi asam urat oleh ginjal dan usus.
 Batu struvit Campuran magnesium, amonium fosfat dan apatit karbonat yang
terbentuk ketika salurankemih terinfeksi mikroorganisme yang memiliki enzi
m urease seperti golongan proteus, providencia, klebsiella, psuedommas, dan
enterococci.
 Batu sistinDitemukan pada pasien dengan kelainan bawaan pada transfortasi
asam amino pada ginjal danusus yang menyebabkan peningkatan ekskresi
lisin, ornithin, sistin, dan arginin karena gangguanreabsorbsi di nefron. Batu
terbentuk karena terbatasnya kelarutan sistin. Kelarutan sistin lebihtinggi
dalam urin alkali, berkisar 175-360 mg/L di urin pada pH lebih dari 7.0. tujuan
menjagakonsentrasi sistin dibawah 240 mg/L pada pH urin 7.0 untuk menjaga
kelarutan.

6. Manifestasi Klinik
Menurut Purnomo (2019) beberapa tanda dan gejala yang dapat ditemukan dan
dirasakanpada pasienbatuginjalyaitu:
a. Nyeri Nyeri mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik
terjadi karenaaktivitas peristaltic otot polos sistem kalises ataupunn ureter
meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.
b. Batu di ginjal dapat menimbulkan obstruksi dan infeksi.
c. Hematuria yang disebabkan akibat trauma mukosa saluran kemih karena batu.
d. Demam
e. Perubahan dalam Buang air kecil dan warna
urinApabila ginjal manusia mengalami gangguan maka akan terjadi gangguan
pada pembentukan urin,baik dari warna,bau dan karakterisitiknya
 f. Tubuh mengalami pembengkakanKetika ginjal gagal untuk melakukan
fungsinya, yakni mengeluarkan cairan atau toksindalam tubuh , maka tubuh
akan dipenuhi cairan yang mengakibatkan pembengkakan terhadap beberapa
bagian tubuh, diantaranya di bagian kaki, pergelangan kaki, wajah dan atau
tangan.
g. Tubuh cepat lelah / kelelahanh.Bau Mulut / ammonia breathi.Gangguan
gastrointestinal: Rasa Mual dan Ingin Muntah

7. Komplikasi
Nefrolitiasis mempunyai komplikasi yang terjadi diantaranya:
a. Adanya obstruksi
b. Infeksi ginjal
Dalam aliran kencing statis adalah tempat yang layak untuk ekspansi
mikroorganisme. Sehingga akan menyebabkan penyakit peritoneum.
c. Gagal ginjal
Ada kerusakan lebih lanjut pada neuron dan vena yang disebut batu tekanan
dalam film ginjal karena suplai oksigen yang tidak memadai. Hal ini
menyebabkan iskemia ginjal dan bila tidak diobati dapat menyebabkan gagal
ginjal.
d. Vaskuler iskemia
Terjadi karena aliran darah ke jaringan berkurang, menyebabkan lewatnya
jaringan
e. Hydronefrosis
Ada kerusakan lebih lanjut pada neuron dan vena yang disebut batu tekanan di
lapisan ginjal karena suplai oksigen yang terhambat. Hal ini menyebabkan
iskemia ginjal dan setiap kali tidak diobati dapat menyebabkan kekecewaan
ginjal.Terjadi karena aliran darah kedalam jaringan berkurang sehingga terjadi
kematian jaringan. (Tondok, 2014)

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Penilaian skrining terdiri dari riwayat klinis dan diet yang pasti,
ilmu darah, dan kencing pasien.
b. Sinar-X wilayah tengah digunakan untuk mencari kemungkinan
batu yang tidak dikenal oleh radio.
 c. Pielografi intravena yang bertujuan untuk melihat sistem
kehidupan dan kapasitas ginjal. Penilaian ini dapat mengungkap
batu radiolusen.
d. Ultrasonografi (USG) dapat melihat berbagai macam batu.
e. CT urografi tanpa kontras adalah norma untuk melihat adanya
batu di plot urin. (Fauzi & Putra, 2020)

9. Penatalaksanaan Medis Dan keperawatan

a. Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)
Ia bekerja dengan memanfaatkan gelombang kejut yang dibuat di
luar tubuh untuk menghancurkan batu di dalam tubuh. Batu tersebut akan
dipisahkan menjadi potongan-potongan kecil dengan tujuan agar tidak sulit
untuk melalui saluran kemih yang banyak. Kegiatan ini sangat efektif untuk
batu diperkirakan sedang dan sedang.
b. Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)
Salah satu strategi endurologi untuk menghilangkan batu di ginjal
adalah dengan menyematkan endoskopi ke dalam kelopak melalui sayatan
kulit. Batu tersebut kemudian dikeluarkan dan kemudian dipisahkan menjadi
bagian- bagian kecil. Strategi ini disarankan sebagai pengobatan penting untuk
batu ginjal yang berukuran> 20mm.
c. Ureterorenoscopy (URS) Flexible
Ini adalah teknik untuk menganalisis saluran kencing dengan
menggunakan alat yang dipasang melalui tempat kencing ke dalam ureter dan
kemudian batu pecah dengan gelombang pneumatik. Bagian batu akan keluar
bersama kencing.
 10. Pathway
Faktor Ekstrinsik
Faktor Intrinsik 1. Indicator cairan yang kurang dari
1. Umur Peningkatan konsentrasi urin tinggi kadar air yangdiminum
2. Keturunan 2. Diet dan pola makan
3. Jenis kelamain 3. Iklim dan cuaca
4. Geografis
5. Jenis pekerjaan
6. Kebiasaan menahan buang air
kecil

Teori Fisika Kimiawi Menurut Hardjoeno (2006) Teori Vaskuler

a. Teori supersaturasi
b. Teori matriks a. Hipertensi
a. Teori supersaturasi
c. Teori berkurangnya b. kolestrol
b. prosesnukleasi
atau tidak adanya
factor penghambat
d. Teori epitaksi
e. Teori kombinasi
f. Teori infeksi
Terbentuknya Batu Ginjal Batu Menyumbat diginjal, ureter,
vesika urinaria, uretra

Mual dan Muntah Aliran balik urin Terjadinya Obstruksi


Resiko Tinggi terhadap
kekurangan volume cairan
11. WOC (Web Of Causation)
NEFROLITIASIS ( Batu Ginjal)
Pengendapan garam mineral
Infeksi, mengubah pH urin dari
Asam menjadi antikalis
Peradangan/inflamasi
Persepsi Nyeri
pembedh
Nyeri Akut
protesa
Klien sering ingin merasa
Gangguan eliminasi urin
berkemih, namun hanya sedikit
berhubungan dengan obstruksi
urin yang keluar
Adanya kuman protesa spy,
klebstella, dan stophiloctrus
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan
dengan trauma jaringan
Obstruksi/punyumbatan Pembentukkan batu di
di ginjal ginjal (Nefrolitiasis)
Peningkatan distensi klien merasa berkemih
diabdomen
Mengganggu siklus tidur luka infasiv post
Ketidakpuasaan pola tidur/stres adanya kuman
Gangguan pola Resiko Infeksi
tidur
B. Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Keluhhan utama
Biasanya keluhan utama klien merasakan nyeri, akut/kronik dan kolik yang
menyebar ke paha dan genetelia. Yang dimana keluhan yang paling dirasakan
oleh oasien itu sendiri adalahterjadi penurunan produksi miksi
b. Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien yang menderita penyakit batu ginjal, pernah menderita penyaki
t infeksisaluran kemih. Riwayat terpapar toksin, obat nefrotik dengan
penggunaan berulang, riwayat tesdiagnostik dengan kontras radiografik.
c. Riwayat kesehatan keluargaTidak adanya anggota keluarga yang memiliki
riwayat ginjal.d.Riwayat kesehatan sekarangTidak bisa BAK (produksi
sedikit), sering BAK pada malam hari, kelemahan otot atautanpa keluhan
lainnya
2. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum : klien tampak sakit sedang, nyeri dibagian punggung bawah
hingga pangkal paha dan gangguan dalam berkomunikasi.
b. Kesadaran : apatis
 Eye : 3
  Verbal : 4
 Motorik : 5
c. Tanda-tanda vital :
 Nadi : 60-100 x/menit
 Respirasi : 16-2 0x/menit
 Suhu tubuh : 37 derajat c
 Tekanan darah : 100-120 / 10-80 mmHg
d. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala
2) ]Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada lesi, distribusi rambut baik, warna
rambut hitam
3) Mata
Inspeksi : strabismus, konjungtiva tidak anemis
4) Telinga
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, terlihat sedikit serumen, tidak ada lesi.
5) Hidung
Inspeksi : tidak ada polip ataupun lesi.
6) Mulut
Inspeksi : bau mulut (ammonia breath) tidak ada lesi, terkadang timbul
stomatitis.
7) Leher
Inspeksi dan palpasi : tidak ada pembesaran kelenjat tiroid dan vena
jugularis.
Dada
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris.Palpasi : tidak
ada nyeri tekan, ekspansi paru simetris saat inspirasi dan ekspirasi.Perkusi
: suara resonan.Auskultasi : tidak ada bunyi wheezing
8) AbdomenInspeksi : tidak ada lesiAuskultasi : terdengar bising ususPerkusi
: tidak terdapat massa abdomen, bunyi timpani. Palpasi : sedikit mengertas
dan adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah
9) Ekstremitas atasInspeksi : pergerakan tangan kanan dan kiri baik,
ROM baik.
10) Ekstremitas bawahInspeksi : pergerakan tangan kanan dan kiri baik,
ROM aktif.
 11) GenetaliaInspeksi : penyebaran rambut pubis merata, kebersihan baik.

3. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respons klien individu, 56 keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (TIM POKJA SDKI PPNI,
2016).
Ada lima tipe diagnosa, yaitu aktual, risiko, kemungkinan, sehat dan sindrom.
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah
divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Diagnosa
keperawatan risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika
tidak dilakukan intervensi. Masalah dapat timbul pada seseorang atau kelompok
yang rentan dan ditunjang dengan faktor risiko yang memberikan kontribusi pada
peningkatan kerentanan. Diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis
tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami
masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau
hampir sama.
Diagnosa keperawatan kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data
tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan
ini masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah. Diagnosa keperawatan Wellness (Sejahtera) atau sehat
adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi
yang menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang
positif. Diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa yang terdiri dari
kelompok diagnosa aktual dan risiko tinggi yang 57 diperkirakan akan muncul
karena suatu kejadian atau situasi tertentu (Yeni & Ukur, 2019).
Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul pada klien Urolithiasis setelah
mengalami pembedahan adalah : Masalah keperawatan pada Pre operatif :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
b. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
 d. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

Masalah keperawatan pada Post operatif :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Prosedur operasi)

b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
d. Resiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasive

4. Intervensi Keperawatan
Perencanaan Keperawatan adalah sebuah proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, 58 menurunkan, serta
mengurangi masalah-masalah klien (Syafridayani, 2019).
Intervensi Keperawatan yang biasa muncul pada klien Urolithiasis setelah
mengalami pembedahan dengan menggunakan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (TIM POKJA SIKI DPP PPNI, 2018) :

SDKI SLKI (Tujuan) SIKI

Nyeri akut berhubungan Tingkat nyeri L.08066 Manajemen nyeri I. 08238
dengan agen pencedera Observasi:
fisiologis (inflamasi) Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi
asuhan keperawatan selama lokasi,karakteristik,durasi,
3x24 jam Diharapkan nyeri frekuensi, kualitas,
pasien berkurang atau menurun. intensitas nyeri
Kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respons nyeri
 Meringis menurun non verbal
 Sikap protektif menurun  Identifikasi faktor yang
 Gelisah menurun memperberat dan
 Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
 Frekuensi nadi membaik  Identifikasi pengetahuan
 Pola nafas membaik dan keyakinan tentang nyeri
 Tekanan darah membaik  Identifikasi pengaruh
 Pola tidur membaik budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
 diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Eliminasi urine L.04034 Manajemen eliminasi urine

Gangguaneliminasi urine Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama
iritasi kandung kemih 3x24 jam Diharapkan eliminasi
urine membaik
Kriteria Hasil:
 Desakan berkemih
menurun
 Berkemih tidak tuntas
menurun
 Urine menetes
(dribbling) menurun
I.04152
Observasi:
 Identifikasi tanda dan gejala
retensi atau inkontinensia
urine
 Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine
(frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna)
Terapeutik:
  Frekuensi BAK  Catat waktu-waktu dan
membaik haluaran berkemih
 Batasi asupan cairan, jika
perlu
 Ambil sampel urine tengah
(midstream) atau kultur
Edukasi:
 Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluaran urine
 Ajarkan mengambil
spesimen urine midstream
 Ajarkan mengenali tanda
berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
 Ajarkan terapi modalitas
penguatan otot-otot
panggul/berkemihan
 Anjurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu

Staus nutrisi L.06053 Manajemen nutrisi I.03119

Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi:

berhubungan dengan asuhan keperawatan selama  Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan 3x24 jam Diharapkan nstatus  Identifikasi alergi dan
mencerna makanan nutrisi membaik. intoleransi makanan
Kriteria hasil:  Identifikasi makanan yang
 Porsi makan yang disukai
dihabiskan meningkat  Identifikasi kebutuhan
 Nyeri abdomen menurun kalori dan jenis nutrien
 Berat badan membaik  Identifikasi perlunya
 IMT membaik penggunaan selang
 Frekuensi makan nasogastrik
membaik  Monitor asupan makanan
 Nafsu makan membaik  Monitor berat badan
 Bising usus membaik  Monitor hasil pemeriksaan
 Membran mukosa laboratorium
membaik Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan
 pedoman diet (piramida
makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan,
jika perlu
 Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika supan oral
dapat ditoleransi
Edukasi:
 Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

Tingkat ansietas L.09093 Reduksi ansietas I.09314

Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi:

dengan kekhawatiran asuhan keperawatan selama  Identifikasi saat tingkat
mengalami kegagalan 3x24 jam Diharapkan ansietas ansietas berubah (kondisi,
menurun. waktu, stressor)
Kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan
 Verbalisasi khawatir mengambil keputusan
akibat kondisi yang  Monitor tanda-tanda
dihadapi menurun ansietas (verbal dan
 Perilaku gelisah menurun nonverbal)
 Perilaku tegang menurun Terapeutik:
 Tekanan darah menurun  Ciptakan suasana terapeutik
 Pola tidur membaik untuk menumbuhkan
kepercayaan
 Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
  Pahami situasi yang
membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
 Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang Edukasi:
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
 Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
 Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengungkapan
perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
 Latih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian obat
anti ansietas, jika perlu

5. Implementasi Keperawatan
 Implementasi keperawatan merupakan salah satu tahap pelaksanaan dalam
proses keperawatan. Dalam implementasi terdapat susunan dan tatanan
pelaksanaan yang akan mengatur kegiatan pelaksanaan sesuai dengan diagnosa
keperawatan dan intervensi keperawatan yang sudah ditetapkan. Implementasi
keperawatan ini juga mengacu pada kemampuan perawat baik secara praktik
maupun intelektual (Lingga, 2019).
6. Evaluasi Keperawatan
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah 66 ditetapkan,
dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan
tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien
dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap
perencanaan (Harahap, 2019).

Daftar pustaka

Aprillia, Tubagus, V., & Loho, E. (2020). Profil CT-Scan Non-

kontras pada Penderita Nefrolitiasis di Bagian Radiologi FK
 Unsrat / SMF Radiologi RSUP Prof . Dr . R . D . Kandou.
Jurnal E-Clinic (ECl), 5, 2–6.

Aslim, O., Utomo, N. B., Prasidja, N., Prasetyo, R. B., Aslim, O.,
Utomo, N. B., Prasidja, N., & Prasetyo, R. B. (2014). Original
Article Dari Dua Sentimeter Di Rumah Sakit Pusat Angkatan
Darat Gatot Subroto Tahun 2011-2014 Treatment of Kidney
Stone With Stone Burden More Than Two Centimeters in
Gatot Soebroto Indonesia Army Central Hospital in 2014-
2020.

Egziabher, T. B. G., & Edwards, S. (2013). ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERKEMIHAN : POST OPERASI
NEFROLITOTOMI DEXTRA HARI KE-II DI RUANG
EDELWAIS RSUD
BANYUMAS. Africa’s Potential for the Ecological
Intensification of Agriculture, 53(9), 1689–1699.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):

Definisi Dan Indikator Diagnostik (D. P. P. PPNI (ed.); 1st
ed.). Dewan Pengurus Pusat PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

(Dewan Pengurus Pusat PPNI (ed.); 1st ed.). Persatuan
Perawat Indonesia.

Profil Kesehatan Provinsi Bali. (2019). Profil Kesehatan Provinsi

Bali. Persepsi Masyarakat Terhadap Perawatan Ortodontik
Yang Dilakukan Oleh Pihak Non Profesional, 53(9), 1689–
1699.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A
DENGAN KASUS BATU GINJAL
DI RUANG LONTARA 4 RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Unit :
Ruang/Kamar : Lontara 4 12/4
Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2024
Jam : 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2024
Waktu Pengkajian : 20.10
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 36 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat rumah : Mamuju
Dx Medik : Nefrolitiasis
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Alamat : Mamuju
Hubungan dengan pasien : Istri
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
: Nyeri pada bagian pinggang sebelah kanan
: Beberapa hari sebelum klien masuk RS pasien
mengelu sakit pinggang sebelah kanan dan susah
BAB dan akhirnya klien datang ke RS Wahidin
Sudirohusodo dan dilakukan pemeriksaan lanjutan
dari rujukan, namun sebelumnya klien telah
mengalami penyakit batu ginjal selama 1 Tahun

3. Riwayat kesehatan lalu : Klien mengatakan sebelumnya bahwa klien memiliki

riwayat penyakit maag, dan tidak pernah kecelakaan
atau alaergi pada obat-obatan
4. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan dikeluarga klien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang hampir sama dengan
klien, dan dari keluarga klienlah satu-satunya yang
memiliki riwayat penyakit batu ginjal
D. Genogram

36 38 54
65 63

37 33 30 24 21
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
 : Garis serumah
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : composmentis somnolen
soporocomatous koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon motorik :6
- Respon bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : 15 (composmentis)

2. Tekanan Darah : 145/90 mmHg

MAP : (S+2.D/3) = 108 mmHg

3. Suhu : 36.9 °C Oral Axillar Rectal Temporal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : reguler irreguler

Jenis : dada perut

5. Nadi : 75 x/menit

B. ANTROPOMETRI

1. Lingkar lengan atas : 30 cm

2. Tinggi badan : 163 cm Berat badan : 64 kg

BB
3. IMT ( ) = 21 kg/m2
TB ( m) 2

Kesimpulan : pasien memiliki berbadan normal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala
 - bentuk kepala : Kepala tampak simetris

- kulit kepala : Tidak tampak benjolan atau luka pada kulit kepala

- rambut : tampak lepek dan berketombe

2. Mata

- konjungtiva : Tidak tampak bengkak, konjungtiva tampak tidak anemis

- sklera : Tidak tampak Ikterik (Kuning)

- kornea : Bekerja dengan baik tanpa menggunakan panduan visual

3. Hidung

- kebersihan : Tidak nampak kotoran pada bagian lubang hidung

- cuping hidung : tidak tampak cuping hidung

4. Telinga : Berfungsi dengan baik

5. Mulut

- rongga mulut : Tampak simetris

- gusi : Tidak terdapat pembengkakan

- gigi : Tidak tempak rapi

- mukosa bibir : lembek

6. Leher : Tampak Simetris, tidak terdapat benjolan

7. Thorax (Paru-paru)

- inspeksi : Simetris, tampak ekspansi dada kiri dan kanan sejajar

- palpasi : Terdapat getaran

- perkusi : Batas Hepar sonor

- auskultasi : Suaran Napas Vesikular lokasi ICS 2 Mid clavicuralis dextra

8. Jantung

- inspeksi : Ictus cordis tidak ada pembesaran di ICS 5/4 sinistra

 - palpasi : Ictus cordis tidak ada pembesaran di ICS 5/4 sinistra

- perkusi : Batas kanan normal dullness (redup)

Batas atas normal dullness (redup)

Batas kiri normal dullness (redup)

- auskultasi : BJ II Aourta Normal

BJ II Pulmonal Normal

BJ II Trikupid Normal

BJ II Mitral Normal

9. Abdomen

- inspeksi : Bentuk: tidak tampak pembengkakan daerah abdomen

Bayangan vena:tidak tampak

- palpasi : Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan

- perkusi : Timpani

- auskultasi : peristaltik usus 40x/menit

10. Ekstrimitas

- edema : tidak tampak pembengkakan

- capilary refill time (CRT) : ≥ 2 detik

- turgor kulit : Elastis

- luka : tidak terdapat luka di bagian ekstremitas

EKaA EKiA
(4 ) (4 )
- kekuatan otot :

EKaB EKiB
(4 ) (4 )
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
NO POLA KESEHATAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
1 POLA PERSEPSI Klien beranggapan bahwa sehat- klien mengatakan ingin
KESEHATAN- sejaterah itu tidak ada pengaruh kembali sehat seperti
PEMELIHARAHAAN dengan kegiatan sehari-harinya dari dulu lagi tanpa ada beban
KESEHATAN segi pola makanan, kebersihan penyakit
yang tidak teratur dan berpikir
waktunya sehat tetap sehat
waktunya sakit ya sakit

Klien mengatakan penyakit batu memahami penyakit batu

ginjal itu seperti apa ginjal itu sangat
berbahaya

Tidak memahami tindakan terhadap memahami tindakan

penderita nefrolitiasis untuk penderita maag
dan mampu memahami
semua tindakan yang di
berikan kepada klien

Tidak memilki riwayat alergi Tidak memilki riwayat

2 POLA NUTRISI Klien mengatakan pola makannya
METABOLIK 3x sehari dengan porsi yang cukup
ukuran dewasa, dan jenis makanan
yang dimakan adalah nasi, lauk dan
sayur-sayuran.
3 POLA ELIMINASI Klien mengatakan pola BABnya
lancar 1x sehari, tidak kesulitan
dalam BAB
alergi
Klien mengatakan pola
makannya sama 3x
sehari tetapi dengan
porsi yang sedikit karena
klien mengalami
penurunan napsu makan.
Dan selama sakit klien
mengatakan tidak ada
gangguan untuk pola
minumnya klien minum
≥ 2L
Klien mengatakan BAB
tidak lancar.

Klien mengatakan berkemih ≤7x Klien mengatakan pola

sehari dengan warna kuning dan BAK masih sama seperti
jumlah berkemih klien ≤300 CC sebelum sakit, normal
sehari. tidak ada gangguan dan
kesulitan

4 POLA AKTIVITAS Klien mengatakan sebagai pekerja Klien mengatakan

DAN LATIHAN nelayan, klien mengatakan jarang aktivitasnya terbatas,
melakukan olaraga, kerena harus bahkan tidak dapat lagi
pergi bekerja setiap hari, klien untuk melakukan
 mengatakan segala aktivitasnya
tidak mengalami kesulitanapapun
sehingga masih bisa melakukan
aktivitas dengan mandiridari mandi,
BAB, BAK, dan lain-lain.
5 POLA ISTIRAHAT Klien mengatakan pola tidur yang
TIDUR nyenyak ± 8 jam dengan pola tidur
yang nyenyak
6 POLA PERSEPSI Tidak ada keluhan terhadap Kelima
KOGNITIF panca indra, klien mampu
mengingat dengan baik, dan bisa
menerima pesan yang disampaikan
perawat maupun orang lain dengan
baik
7 POLA PERSEPSI Pola persepsi dan konsep diri
DAN KONSEP DIRI normal
8 POLA PERAN DAN Memiliki hubungan yang baik,
HUBUNGAN dapat berkomunikasi dengan
keluarga
Dalam masyarakat klien merupakan
masyarakat yang aktif berperan
untuk mengikuti kegiatan
kumpulan di RT/RW
9 POLA Klien memiliki 2 orang anak dan
REPRODUKSI- yang sudah berkeluarga
SEKSUAL
10 POLA MEKANISME Klien mengataka dalam mengambil
KOPING DAN keptuan klien selalu berdiskusi
TOLERANSI dengan anak dan istrinya, dan
TERHADAP STRESS keluarga yang lain
11 POLA SISTEM Klien beragama islam dan rajin
NILAI menjalankan ibdah shalatnya
KEPERCAYAAN
pekerjaanny, dan selama
di RS segala aktivitasnya
dibantu.
Klien mengatakan
mengeluh sulit tidur,
sering terbangun dan
pola tidurnya berubah.
Klien mengatakan sangat
nyeri P: nyeri ketika
banyak bergerak Q:
tajam, R: pinggang
bagian kanan S: 4 T:
hilangnya timbul
Klien mengatakan untuk
saat ini berharap
penyakitnya cepat
sembuh dan bisa
melakukan aktivitasnya
lagi dengan baik, klien
mengatakan perasaanya
sdih karena klien adalah
tulang punggung
keluarga
Memiliki hubungan yang
baik dengan keluarga
Selama sakit klien
mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas itu
lagi, lebih sering berdiam
diri dirumah
Hubungan suami istri
sudah jarang dilakukan
karena faktor usia juga
klien mengatakan selalu
berdoa, sabar dalam
menghadapi masalah
selama sakit klien tetap
menjalankan ibdah
shalatnya meskipun
kdang harus ditempat
tidur, begitu juga ketika
di RS klien tetap
menjalankan ibdah
 shalatnya

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 20-21 Januari 2024
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi rutin
WBC 7.8 10’3/ul 4.0 – 10.0
RBC 2.85 10’6/uL 4.20 – 5.40
HGB 8.3 g/dl 12.0 – 16.0
HCT 24 % 34.0 – 45.0
MCV 83 fL 80.0 – 95.0
MCH 29 pg 25.6 – 32.2
MCHC 35 g/L 32.2 – 35.5
PLT 187 10’3/ul 150 – 400
RDW-SD 39.3 fL 37 – 54
RDW—CV 12.9 % 10.0 – 15.0
PDW 8.9 fL 10.0 – 18.0
PCT 0.00 fL 9.0 – 13.0
NEUT 80.1 % 13.0 – 43.0
LYMPH 9.8 % 0.17 – 0.35
MONO 7.4
EO 2.3 % 50 -70
Koagulasi 74.3 % 20 – 40
INR 1.00 % 2–8
PT 10.4 % 0–4
APTT % 0–1
APTT 10.4 detik
Kimia Darah 20.4 detik
NLR Mg/dL < 140
Kimia Darah
Glukosa Sewaktu
Elektrolit
Elektrolit Darah 135.5
Natrium Darah 3.09
Kalium Darah 100.6
Klorida Darah
GDS 149 Mg/dl 140
Fungsi Ginjal
Urem_
Urem 250 Mg/dl 10-50
Kreatinin_
Kreatinin 11.74 Mg/dl L(˂ 1.3);P(˂ 1.1)
Fungsi Hati
GOT_
SGOT 25 U/L ˂38
GPT_
 SGPT 33 U/L ˂41
Albumin_
Albumin 3.3
Elektrolit
Eleketrolit_
Natrium 137 mmol/l 136-145
Kalium 3.0 mmol/l 3.5-5.1
klorida 105 mmol/l 97-111
Kesan/Saran : Anemia, Neutrifilia, Peningkatan Laju endap darah
azotemia

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN DAN USG Tanggal 22 Januari 2024

Rontgen Thorax : pulmo tak tampak, cardiomegali, LVH
USG : Cholelith, multiple nephrolith bilateral

C. PEMERIKSAAN EKG
Tidak dilakukan pemeriksaan EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
1. Amlodipin 10 mg oral Untuk mengontrol
tekanan darah
V. ANALISA DATA
Klasifikasi
Keluhan Nilai/Kondisi Normal data/Kebutuhan Dasar yg
Mengalami Gangguan
1. Klien mengatakan
nyeri pinggang Tidak nyeri Nyeri dan Kenyamanan
sebelah kanan
Nyeri dan Kenyamanan
2. Pengkajian PQRST

P: pasien Tidak Nyeri

mengatakan sakit
saat banyak gerak

Q: Nyeri terasa Tidak merasa tertusuk-tusuk

seperti seperti
tertusuk-tusuk

R: nyeri di pinggang Tidak nyeri

sebelah kanan

S: skala nyeri 4 Skala 0

T: klien mengatakan Tidak nyeri hilang timbul

nyeri hilang timbul

3. Klien tampak Tidak meringis

meringis

4. TD: 145/90, N: 101, TD: 120/90, N:60-100, RR: Sirkulasi

RR: 22x/menit, S: 18-20x/menit, S: 36.5-
36.9ºC 37.2ºC

5. Klien mengatakan Tidak nyeri Nyeri dan kenyaman

merasa tidak nyaman
dengan nyeri yang
sering dirasakan

6. Klien mengatakan Tidak sulit tidur Aktivitas dan istrahat

susah tidur nyenyak
pada malam hari

7. Klien mengeluh Tidak sulit tidur Aktivitas dan istrahat

tidak puas tidur dan Tidak Lemah
tidak nyenyak,
merasa pola tidur
 berubah

8. Klien mengatakan Tidak Lemah Aktivitas dan istrahat

badan terasa lemah

9. Klien mengatakan BB tidak menurun Aktivitas dan istrahat

mengalami
penurunan berat
badan 68 menjadi 59
kg

10. Klien mengatakan Mampu beraktivitas mandiri Aktivitas dan istrahat

masih dibantu oleh
keluarga yang
menjaga seperti akan
pergi ke toilet atau
ketika akan duduk

11. Klien memlihi untuk Tidak Berbaring terus Aktivitas dan istrahat
berbaring

12. Sering berkemih Tidak terlalu sering Eliminasi

namun sedikit berkemih

13. Klien mengatakan Tidak lelah Aktivitas dan istrahat

sering lelah padahal
tidak beraktivitas

14. Klien mengatakan Tidak tegang Perilaku

merasa tegang

15. Klien mengatakan Tidak takut Perilaku

merasa takut akan di
operasi

16. Nyeri terpasang Tidak nyeri Nyeri dan kenyaman

CVC di bagian
abdomen sebelah
kanan
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas masalah) ” berdasarkan SDKI”
No Diagnosa Keperawatan yang Kemungkinan Diangkat
Nyeri akut
Gangguan pola tidur
Ansietas
Resiko infeksi
No Diagnosa Keperawatan yang akan Ditegakkan (Prioritas)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman kelemahan d.d klien sulit untuk tidur
2. dan klien mengeluh tidak puas dengan tidurnya d.d nyeri pada abdomen kanan

3. Resiko infeksi b.d efek prosedur infasiv d.d pembedah untuk cvc di bagian
abdomen sebelah kanan

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

Nyeri akut b.d agen pencefera fisik Selasa 23 Januari Masih dalam proses
d.d nyeri pada abdomen sebelah kanan 2024 pemberian terapi lanjutan
di ruang perawatan

23 Januari 2024
Gangguan pola tidur b.d
ketidaknyaman kolik/kelemahan d.d Selasa 23 Januari Masih dalam proses
klien sulit untuk tidur dan klien 2024 pemberian terapi lanjutan
mengeluh tidak puas dengan tidurnya di ruang perawatan

23 Januari 2024

Resiko infeksi b.d efek prosedur Selasa 24 Januari Masih dalam proses
infasiv d.d pembedah untuk cvc di 2024 pemberian terapi lanjutan
bagian abdomen sebelah kanan di ruang perawatan

23 Januari 2024
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN ”berdasarkan siki”
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KriteriaHasil
D.0077 (Nyeri Akut) L.08066 (Tingkat Nyeri)
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan
pencefera fisik d.d nyeri 3x45 menit di harapkan
pada abdomen sebelah tingkat nyeri menurun
kanan dan cvc di bagian 1. Keluhan nyeri
paha menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur
menurun
4. Gelisah menurun
D.0055 (Gangguan Pola I.09265 (Pola Tidur)
Intervensi Keperawatan
I.08238 (Manajemen
Nyeri)
observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri,
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Identifkasi respons
nyeri non verbal
4. Identifikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
5. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupreasure,terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
Edukasi
6. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
I.09265 (Dukungan Tidur)
 Tidur)
Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan
hambatan lingkungan d.d 3x45 menit di harapkan pola
sulit tidur akibat nyeri, Tidur membaik dengan
sering terbangun kriteria hasil:
1. Keluhan sulit tidur
menurun
2. Keluhan tidak puas
tidur menurun
3. Keluhan pola tidur
berubah menurun
4. Kemampuan
beraktivitas
meningkat
0142 (Resiko Infeksi) L.14137 (Tingkat Infeksi)
Setelah dilakukan tindakan
Resiko infeksi b.d efek 3x45 menit di harapkan
prosedur infasiv d.d tingkat infeksi menurun
pembedah untuk cvc di dengan kriteria hasil:
bagian Paha sebelah kanan 1. Nyeri menurun
2. Demam menurun
3. Kemerahan menurun
4. Bengkak menurun
Observasi
1. Identifikasi pola
tidur
2. Identifikasi factor
penganggu tidur
3. Identifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
Terapeutik
4. Modifikasi
lingkungan
Edukasi
5. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
6. Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
I.14539(Pencegahan
Infeksi)
Observasi
1. Monitor tanda dan
gejalah infeksi dan
sistemik
Terapeutik
2. Berikan perawatan
kulit pada area
edema
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
4. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
Edukasi
5. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
6. Ajarkan cara
memeriksa luka atau
luka operasi
Kolaborasi
7. Kolaborasi
pemberian
imunisasi,jika perlu
 VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Tn. A/36 Thn
Ruang/Unit : Perawatan Lily 3A
Hari Ke :1
Jam/Evaluasi
Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
Perkembangan
23 Jan 1 0945 1. mengidentifikasi 1. P: nyeri ada jika 10.00
2024 lokasi, klien banyak S: Klien mengatakan masih
karakteristik, bergerak nyeri, skala 4, masih sulit
durasi, frekuensi, Q: Nyeri seperti di tidur
kualitas, tusuk-tusuk
intensitas nyeri, R: Nyeri pada O: klien tampak lemas,
abdomen tampak meringis
kebelakang
T: Nyeri hilang A: Nyeri Akut
timul dengan
durasi ± 3-5 menit P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri akut menurun dengan
09.48 2. mengidentifikasi 2. Skala Nyeri 4 kriteria hasil:
skala nyeri 1. Keluhan nyeri
menurun
09.51 3. mengidentifikasi 3. Jika nyeri timbul 2. Meringis menurun
respon nyeri non klien tampak 3. Kesulitan tidur
verbal meringis kesakita menurun
4. Gelisah menurun
09.54 4. mengidentifikasi 4. Klien mengatakan Dengan Intervensi:
factor yang nyeri bertambah 1. Identifikasi lokasi,
memperberat dan saat bergerak dan karakteristik, durasi,
memperingan memiringkan frekuensi, kualitas,
nyeri tubuhnya. intensitas nyeri,
2. Identifikasi skala
09.57 5. Memberikan nyeri
teknik 5. klien mengatakan 3. mengidentifikasi
nonfarmakologis akan mencoba respon nyeri non
untuk mengurangi teknik relaksasi verbal
rasa nyeri yakni napas dalam 4. mengidentifikasi
teknik relaksasi factor yang
napas dalam memperberat dan
memperingan nyeri
10.00 6. menjelaskan 6. Klien Nampak 5. Memberikan teknik
penyebab, kurang focus nonfarmakologis
periode, dan terhadap penjelasan untuk mengurangi
pemicu nyeri perawat karena rasa nyeri yakni
factor Nyeri teknik relaksasi napas
dalam
Intervensi dipertahankan
1. Menjelaskan
 penyebab, periode,
dan pemicu nyeri

23 Jam 2 10.03 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan 10.14

2024 pola tidur sebelum tidur S: Klien mengatakan sulit
berdoa namun untuk tidur, klien mngatakan
klien hanya bias masih tampak puas tidur,
tidur sekitar 3 jam klieng mengatakan pola tidur
masih suka berubah-ubah,
10.06 2. Mengidentifikasi 2. Klien mengatakan
Faktor penganggu factor pengganggu O: Klien tampak gelisah
tidur tidur karena bagian
perur kadang terasa A: Gangguan Pola Tidur
nyeri sulit untuk
tidur P: Lanjutkan Intervensi
Pola tidur membaik dengan
10.09 3. Mengidentifikasi 3. Klien mengatakan kriteria hasil:
makanan dan hanya makan nasi 1. Keluhan sulit tidur
minum yang namun minum kopi menurun
mengganggu tidur juga 2. Keluhan tidak puas
tidur menurun
10.08 4. Memodifikasi 4. Lingkungan klien 3. Keluhan pola tidur
lingkungan cukup nyaman berubah menurun
tidak berisik, 4. Kemampuan
pencahyaan cukup beraktivitas
terang meningkat
Dengan Intervensi:
10.11 5. Menjelaskan 5. Klien mengatakan 1. Identifikasi pola tidur
pentingnya tidur mengerti dan 2. Identifikasi factor
cukup selama memahami tentang pengganggu tidur
sakit pentingnya tidur 3. Identifikasi makanan
cukup yang menganggu pola
tidur
10.14 6. Menganjurkan 6. Klien tampak 4. Modifikasi
untuk memahami anjuran linngkungan
menghindari menghindari 5. Menganjurkan untuk
makan/minum makan/minum menghindari
yang yang mengganggu makan/minum yang
mengganggu tidur tidur mengganggu tidur
Intervensi Dipertahankan
1. Menejelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
23 Jan 3 10.17 1. Monitor tanda 1. Terdapat 10.29
2024 dan gejalah kemerahan di S: -
infeksi dan bagian luka dan
 sistemik klien mengatakan O: Klien tampak lemah dan
nyeri pada area letih
pembedahan
A: Resiko Infeksi
10.20 2. Berikan 2. Klien bersedia
perawatan kulit untuk dilakukan P: Lanjutkan intervensi
pada area edema ganti perban dan Keletihan Meningkat dengan
saat ganti perban kriteria hasil:
klien mengeluh 1. Nyeri menurun
nyeri 2. Demam menurun
3. Kemerahan menurun
10.23 3. Cuci tangan 3. Klien memahimi 4. Bengkak menurun
sebelum dan edukasi yang Dengan Intervensi
sesudah kontak diinformasikan 1. Monitor tanda dan
dengan pasien perawat gejalah infeksi dan
sistemik
10.26 4. Pertahankan 4. Klien mampu 2. Berikan perawatan
teknik aseptic memahi edukasi kulit pada area edema
pada pasien soal kebersihan 3. Cuci tangan sebelum
yang diedukasikan dan sesudah kontak
oleh perawat dengan pasien
Intervensi dipertahankan
10.29 5. Jelaskan tanda 5. Klien 4. Pertahankan teknik
dan gejala infeksi berkonsentrasi dan aseptic pada pasien
mampu memahami 5. Jelaskan tanda dan
penjelasan perawat gejala infeksi
6. Ajarkan cara
10.27 6. Ajarkan cara 6. Klien mampu memeriksa luka atau
memeriksa luka memahami edan luka operasi
atau luka operasi menerapkan
edukasi dari 7. Kolaborasi pemberian
perawat imunisasi,jika perlu

10.28 7. Kolaborasi 7. Lakukan vaksinasi

pemberian booster tetanus
imunisasi,jika untuk pencegahan
perlu tetanus pada luka

IMPLEMENTASI HARI KE-2

Jam/Evaluasi
Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
Perkembangan
24 Jan 1 21.17 1. mengidentifikasi 1. P: nyeri ada jika 21.29
2024 lokasi, klien banyak S: Klien mengatakan masih
karakteristik, bergerak nyeri dan tidak nyenyak
durasi, frekuensi, Q: Nyeri masih tidur
kualitas, seperti di tusuk-
intensitas nyeri, tusuk O: klien masih tampak lemas
R: Nyeri pada gelisah dan masih
abdomen ke sedikit meringis
 belakang
T: Nyeri hilang A: Nyeri akut
timul dengan
durasi ± 3-5 menit P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri akut menurun dengan
21.20 2. mengidentifikasi 2. Skala Nyeri 5 kriteria hasil:
skala nyeri 1. Keluhan nyeri
menurun
21.23 3. mengidentifikasi 3. Jika nyeri timbul 2. Meringis menurun
respon nyeri non klien masih tampak 3. Kesulitan tidur
verbal meringis kesakitan menurun
4. Gelisah menurun
21.26 4. mengidentifikasi 4. Klien mengatakan Dengan Intervensi:
factor yang nyeri bertambah 1. Identifikasi lokasi,
memperberat dan saat bergerak dan karakteristik, durasi,
memperingan memiringkan frekuensi, kualitas,
nyeri tubuhnya. intensitas nyeri,
2. Identifikasi skala
21.29 5. Memberikan 5. klien mengatakan nyeri
teknik akan mencoba 3. mengidentifikasi
nonfarmakologis teknik relaksasi respon nyeri non
untuk mengurangi napas dalam dan verbal
rasa nyeri yakni mendengarkan 4. mengidentifikasi
teknik relaksasi musik factor yang
napas dalam memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri yakni
teknik relaksasi napas
dalam
Intervensi dipertahankan
1. Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri

24 Jan 2 21.32 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan 21.47

2024 pola tidur sebelum tidur S: Klien mengatakan masih
berdoa namun sulit untuk tidur
klien hanya bias
tidur sekitar 3 jam O: Klien masih sedikit
tampak gelisah
21.35 2. Mengidentifikasi 2. Klien mengatakan
Faktor penganggu factor pengganggu A: Gangguan Pola Tidur
tidur tidur karena bagian
perut masih kadang P: Lanjutkan Intervensi
 terasa nyeri namun Pola tidur membaik dengan
nyerinya sudah kriteria hasil:
sedikit berkurng 1. Keluhan sulit tidur
sulit untuk tidur menurun
2. Keluhan tidak puas
21.38 3. Mengidentifikasi 3. Klien mengatakan tidur menurun
makanan dan hanya makan nasi 3. Keluhan pola tidur
minum yang namun tidak berubah menurun
mengganggu tidur mengkonsumsi 4. Kemampuan
kopi lagi beraktivitas
meningkat
21.41 4. Memodifikasi 4. Lingkungan klien Dengan Intervensi:
lingkungan cukup nyaman 1. Identifikasi pola tidur
tidak berisik, 2. Identifikasi factor
pencahyaan cukup pengganggu tidur
terang Intervensi dipertahankan
1. Menjelaskan
21.44 5. Menjelaskan 5. Klien mengatakan pentingnya tidur
pentingnya tidur mengerti dan cukup selama sakit
cukup selama memahami tentang 2. Mengidentifikasi
sakit pentingnya tidur makanan dan minum
cukup yang mengganggu
tidur
21.47 6. Menganjurkan 6. Klien tampak 3. Memodifikasi
untuk memahami anjuran lingkungan
menghindari menghindari 4. Menganjurkan untuk
makan/minum makan/minum menghindari
yang yang mengganggu makan/minum yang
mengganggu tidur tidur mengganggu tidur

24 Jan 3 21.50 1. Monitor tanda 1. Terdapat 21.52

2024 dan gejalah kemerahan di S: -
infeksi dan bagian luka dan
sistemik klien mengatakan O: Klien tampak masih
nyeri pada area merasa nyeri di daerah
pembedahan pembedahan

2. Berikan 2. Klien bersedia A: Resiko Infeksi

21.50 perawatan kulit untuk dilakukan
pada area edema ganti perban dan P: Lanjutkan intervensi
saat ganti perban Tingkat Infeksi Menurun
klien mengeluh dengan kriteria hasil:
21.50 nyeri 1. Keluhan nyeri
menurun
3. Cuci tangan 3. Klien memahimi 2. Meringis menurun
sebelum dan edukasi yang 3. Kesulitan tidur
sesudah kontak diinformasikan menurun
dengan pasien perawat 4. Gelisah menurun
 Dengan Intervensi:
1. Monitor tanda dan
gejalah infeksi dan
sistemik
2. Berikan perawatan
kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien

Intervensi dipertahankan
1. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
2. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
3. Ajarkan cara
memeriksa luka atau
luka operasi

4. Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu

IMPLEMENTASI HARI KE-3

Jam/Evaluasi
Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
Perkembangan
24Jan 1 21.53 1. mengidentifikasi 1. P: nyeri ada jika 22.05
2024 lokasi, klien banyak S: Klien mengatakan nyeri
karakteristik, bergerak namun tidak seperti nyeri
durasi, frekuensi, Q: Nyeri masih ada diawal
kualitas, seperti di tusuk-
intensitas nyeri, tusuk O: klien masih tampak
R: Nyeri pada sedikit lemas
epigastrium
T: Nyeri hilang A: Nyeri Akut
timul dengan
durasi ± 3-5 menit P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri akut menurun dengan
21.56 2. mengidentifikasi 2. Skala Nyeri 4 kriteria hasil:
skala nyeri 1. Keluhan nyeri
menurun
21.59 3. mengidentifikasi 3. Jika nyeri timbul 2. Meringis menurun
respon nyeri non klien masih tampak 3. Kesulitan tidur
verbal meringis kesakitan menurun
4. Gelisah menurun
22.02 4. mengidentifikasi 4. Klien mengatakan Dengan Intervensi:
 factor yang tidak terlalu nyeri 1. Identifikasi lokasi,
memperberat dan lagi saat bergerak karakteristik, durasi,
memperingan dan memiringkan frekuensi, kualitas,
nyeri tubuhnya. intensitas nyeri,
2. Identifikasi skala
22.05 5. Memberikan 5. klien mengatakan nyeri
teknik akan mencoba 3. mengidentifikasi
nonfarmakologis teknik relaksasi respon nyeri non
untuk mengurangi napas dalam verbal
rasa nyeri yakni 4. mengidentifikasi
teknik relaksasi factor yang
napas dalam memperberat dan
memperingan nyeri
intervensi dipertahankan
1. Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri

24 Jan 2 22.08 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan 22.11

2024 pola tidur sebelum tidur S: Klien mengatakan masih
berdoa namun sulit untuk tidur
klien hanya bias
tidur sekitar 4 jam O: Klien masih sedikit
tampak gelisah
22.11 2. Mengidentifikasi 2. Klien mengatakan
Faktor penganggu factor pengganggu A: Gangguan pola tidur
tidur tidur karena bagian
perut masih kadang P: Lanjutkan Intervensi
terasa nyeri namun Pola tidur membaik dengan
nyerinya sudah kriteria hasil:
sedikit berkurng 1. Keluhan sulit tidur
sulit untuk tidur menurun
3. Keluhan tidak puas
tidur menurun
4. Keluhan pola tidur
berubah menurun
5. Kemampuan
beraktivitas
meningkat
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pola tidur
2. Identifikasi factor
pengganggu tidur
Intervensi dipertahnkan
 1. Menjelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Mengidentifikasi
makanan dan minum
yang mengganggu
tidur
3. Memodifikasi
lingkungan
4. Menganjurkan untuk
menghindari
makan/minum yang
mengganggu tidur

24 Jan 3 22.14 1. Monitor tanda 1. kemerahan di 22.26

2024 dan gejalah bagian luka mulai S: -
infeksi dan menurun dan klien
sistemik mengatakan nyeri O: tidak terlalu nyeri dan
pada area kemerahan sudah mulai
pembedahan sudah menurun
mulai menurun
A: Resiko Infeksi
22.17 2. Berikan 2. Klien bersedia
perawatan kulit untuk dilakukan P: Lanjutkan intervensi
pada area edema ganti perban dan Tingkat Infeksi Menurun
saat ganti perban dengan kriteria hasil:
22.20 klien mengeluh 1. Keluhan nyeri
nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Cuci tangan 3. Klien memahimi 3. Kesulitan tidur
sebelum dan edukasi yang menurun
sesudah kontak diinformasikan 4. Gelisah menurun
dengan pasien perawat Dengan Intervensi:
4. 1. Monitor tanda dan
gejalah infeksi dan
sistemik
2. Berikan perawatan
kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
Intervensi dipertahnkan
1. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
2. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
3. Ajarkan cara
memeriksa luka atau
luka operasi
 4. Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu

EVALUASI HARI KE-1

NO Diagnosa Hari Jam Evaluasi perkembangan
Keperawatan Tanggal
1 Nyeri akut b.d 23 Jan 2024 10.00 S: Klien mengatakan masih nyeri
peningkatan asam dan tidak nyenyak tidur
lambang d.d Nyeri
abdomen kanan,Mual O: klien tampak lemas gelisah dan
Muntah, ketika wajahnya meringis
makan
A: Nyeri Akut

P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri akut menurun dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Gelisah menurun
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. mengidentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yakni
teknik relaksasi napas dalam
Intervensi dipertahankan
1. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

2 Gangguan pola tidur 23 Jan 2024 10.14 S: Klien mengatakan sulit untuk
b.d ketidaknyaman tidur
kolik/kelemahan d.d
Sulit tidur, Mengeluh O: Klien tampak gelisah
tidak puas tidur,
Tidur hanya 3 jam A: Gangguan Pola Tidur
 P: Lanjutkan Intervensi
Pola tidur membaik dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan tidak puas tidur
menurun
3. Keluhan pola tidur berubah
menurun
4. Kemampuan beraktivitas
meningkat
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pola tidur
2. Identifikasi factor
pengganggu tidur
3. Identifikasi makanan yang
menganggu pola tidur
4. Modifikasi linngkungan
5. Menganjurkan untuk
menghindari makan/minum
yang mengganggu tidur
Intervensi Dipertahankan
1. Menejelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
3 Resiko infeksi b.d 23 Jan 2024 10.29 10.29
efek prosedur infasiv S: -
d.d pembedah untuk
cvc di bagian Paha O: Klien tampak lemah dan letih
sebelah kanan
A: Resiko Infeksi

P: Lanjutkan intervensi
Keletihan Meningkat dengan kriteria
hasil:
1. Nyeri menurun
2. Demam menurun
3. Kemerahan menurun
4. Bengkak menurun
Dengan Intervensi
1. Monitor tanda dan gejalah
infeksi dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien
Intervensi dipertahankan
4. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien
5. Jelaskan tanda dan gejala
 infeksi
6. Ajarkan cara memeriksa luka
atau luka operasi
7. Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu

EVALUASI HARI KE-2

NO Diagnosa Hari Jam Evaluasi perkembangan
Keperawatan Tanggal
1 Nyeri akut b.d 24 Jan 2024 21.29 S: Klien mengatakan masih nyeri
peningkatan asam dan tidak nyenyak tidur
lambang d.d Nyeri
abdomen, Mual, O: klien masih tampak lemas
Muntah ketika gelisah dan masih sedikit
makan meringis

A: Nyeri akut

P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri akut menurun dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Gelisah menurun
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. mengidentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yakni
teknik relaksasi napas dalam
Intervensi dipertahankan
1. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

2 Gangguan pola tidur 24 jan 2024 21.47 S: Klien mengatakan masih sulit
b.d ketidaknyaman untuk tidur
kolik/kelemahan d.d
Sulit tidur, Mengeluh O: Klien masih sedikit tampak
 tidak puas tidur, gelisah
Tidur hanya 3 jam
A: Gangguan Pola Tidur

P: Lanjutkan Intervensi
Pola tidur membaik dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan tidak puas tidur
menurun
3. Keluhan pola tidur berubah
menurun
4. Kemampuan beraktivitas
meningkat
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pola tidur
2. Identifikasi factor
pengganggu tidur
Intervensi dipertahankan
1. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
2. Mengidentifikasi makanan
dan minum yang
mengganggu tidur
3. Memodifikasi lingkungan
4. Menganjurkan untuk
menghindari makan/minum
yang mengganggu tidur
3 Resiko infeksi b.d 24 jan 2024 21.52 21.52
efek prosedur infasiv S: -
d.d pembedah untuk
cvc di bagian Paha O: Klien tampak masih merasa
sebelah kanan nyeri di daerah pembedahan

A: Resiko Infeksi

P: Lanjutkan intervensi
Tingkat Infeksi Menurun dengan
kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Gelisah menurun
Dengan Intervensi:
1. Monitor tanda dan gejalah
infeksi dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
 pasien
Intervensi dipertahankan
5. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien
6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. Ajarkan cara memeriksa luka
atau luka operasi
8. Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu

EVALUASI HARI KE-3

NO Diagnosa Hari Jam Evaluasi perkembangan
Keperawatan Tanggal
1 Nyeri akut b.d 24 Jan 2024 22.05 S: Klien mengatakan nyeri namun
peningkatan asam tidak seperti nyeri diawal
lambang d.d Nyeri
epigastrium, Mual, O: klien masih tampak sedikit lemas
Muntah ketika
makan A: Nyeri Akut

P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri akut menurun dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Gelisah menurun
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. mengidentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
intervensi dipertahankan
1. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

2 Gangguan pola tidur 25 Jan 2023 22.11 S: Klien mengatakan masih sulit
b.d ketidaknyaman untuk tidur
kolik/kelemahan d.d
Sulit tidur, Mengeluh O: Klien masih sedikit tampak
tidak puas tidur, gelisah
 Tidur hanya 3 jam
A: Gangguan pola tidur

P: Lanjutkan Intervensi
Pola tidur membaik dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan tidak puas tidur
menurun
3. Keluhan pola tidur berubah
menurun
4. Kemampuan beraktivitas
meningkat
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pola tidur
2. Identifikasi factor
pengganggu tidur
Intervensi dipertahnkan
1. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
2. Mengidentifikasi makanan
dan minum yang
mengganggu tidur
3. Memodifikasi lingkungan
4. Menganjurkan untuk
menghindari makan/minum
yang mengganggu tidur

3 Resiko infeksi b.d 24 Jan 2024 22.56 10.29

efek prosedur infasiv S: -
d.d pembedah untuk
cvc di bagian Paha O: Klien tampak lemah dan letih
sebelah kanan
A: Resiko Infeksi

P: Lanjutkan intervensi
Keletihan Meningkat dengan kriteria
hasil:
1. Nyeri menurun
2. Demam menurun
3. Kemerahan menurun
4. Bengkak menurun
Dengan Intervensi
1. Monitor tanda dan gejalah
infeksi dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien
Intervensi dipertahankan
4. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Ajarkan cara memeriksa luka
atau luka operasi
7. Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu